慢性咳嗽诊治指南

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六、诊断性治疗
CVA UACS EB AC GERC
七、诊治现状
• 美国:慢性咳嗽的病因确诊率 88-100%。根据诊断进行特异 性治疗,成功率为84-98%
病史和体格检查 胸部X 胸部X线检查 戒烟或停用ACEI,观察4 戒烟或停用ACEI,观察4周 肺功能+ 肺功能+气道高反应性 鼻窦平片、变应评价 诱导痰检查 24小时食道pH值测定 24小时食道pH值测定 纤支镜、肺CT、鼻窦CT或 纤支镜、肺CT、鼻窦CT或 非侵入性心脏检查
慢性咳嗽诊治
华山医院 何剑
一、概

咳嗽是最常见呼吸道症状之一; 咳嗽是最常见呼吸道症状之一; 咳嗽原因众多(不仅仅限于呼吸系统); 咳嗽原因众多(不仅仅限于呼吸系统); 诊治难度较大; 诊治难度较大; 误诊、误治严重( 年以上, 支气管炎” 误诊、误治严重(5年以上,“支气管炎”, 重复检查,抗生素滥用); 重复检查,抗生素滥用); 越来越重视,诊疗指南; 越来越重视,诊疗指南; 需要加强多学科的协作。 需要加强多学科的协作。
其他病因: 其他病因:
气管气管-支气管结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 ACEI 诱发的咳嗽 心因性咳嗽 肺间质病变 心源性咳嗽 …… 多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖皮质激素。
1. CVA
定义: 定义:
CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显 喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。
Irwin RS.et al. N Engl Med J.2000;343(23):1715-21.
回顾我国相关研究,慢性咳嗽病因确诊率90-98%, 治疗成功率为80-94%
100 80 60 40 20 0 马洪明等 容朝晖等 杨忠民等 吕寒静等
马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8. 容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2. 杨忠民等. 同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4. 吕寒静等. 同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2.
五、慢性咳嗽病因诊断程序
重视病史,包括服药史,耳鼻咽喉和消化系统检查史; 重视病史, 根据病史选择有关检查, 根据病史选择有关检查,检查由简单到复杂; 先常见病,后少见病; 先常见病,后少见病; 诊断和治疗应同步或顺序进行; 诊断和治疗应同步或顺序进行; 条件不具备时,根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗; 条件不具备时,根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗; 诊断性治疗 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。 咳嗽病因的多元性
GERD: 1. 非糜烂性反流病(NERD),又称内镜阴性反流病,占50~80%; 2. 糜烂性食管炎(EE); 3. Barrett食管(BE)。
临床表现: 临床表现:
典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分 胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状, 但有不少患者以咳 嗽为惟一的表现。
四、慢性咳嗽的病因和治疗
慢性咳嗽的常见病因包括: 慢性咳嗽的常见病因包括:
1. 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA); 2. 上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS), 又称鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome,PNDS); 3. 胃食道反流性咳嗽(gastroesophageal reflux -related chronic cough,GERC); 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB); 5. 变异性咳嗽(atoptic cough,AC)。
4. EB
定义: 定义:
一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。
诊断标准: 诊断标准:
EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA, 慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难,部分患者对油烟、灰尘、 异味或冷空气比较敏感; X线胸片正常; 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常; 气道高反应性检测阴性, 气道高反应性检测阴性 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%; 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%; 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病; 口服或吸入糖皮质激素有效。 口服或吸入糖皮质激素有效。
病因: 病因:
UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一, 除了鼻部疾病外,UACS 还 常与咽喉部的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等。
临床表现: 临床表现:
1. 症状: 症状: 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加; 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感; 变应性鼻炎表现; 鼻—鼻窦炎表现; 咽炎:以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 体征: 2. 体征: 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿, 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎:鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 辅助检查: 3. 辅助检查: 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。
诊断标准: 诊断标准:
慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。
治疗原则: 治疗原则:
与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可, 很少需要口服激素; 糖皮质激素治疗时间不少于8 周; 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效,不推荐一线治疗。
预后: 预后:
治疗效果显著; 未经治疗者,约1/3~1/2患者进展为典型哮喘。
2. UACS / PNDS
定义: 定义:
鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感 受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明 确上呼吸道咳嗽感受器所致,2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。
1. 2. 3. 4. 5.
询问病史:职业接触、吸烟、ACEI; X 线胸片检查; 肺功能检查; 通气功能正常、BPT阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。 存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按UACS/PNDS 治疗; 治疗1~2 周症状 无改善者,可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。
6.
如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24h食管pH值 监测;无条件者可进行经验性治疗。
治疗: 治疗:
对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量 的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上,推荐使用干粉 吸入剂; 初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。
3. GERC
定义: 定义: 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表 现,属于胃食管反流病(GERD)的一种特殊类型。GERD出现食管外 表现的相关机制有两种观点,一种是微吸入,另一种是食管—支气 管反射引起的气道神经源性炎症,两者均可引起气道高反应。
诊断性治疗: 诊断性治疗:
对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者: 患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等; 患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等; 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳; 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。
7. 8. 9.
怀疑变应性咳嗽者,可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。 通过上述检查仍不能确诊,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查; 经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立;
Fra Baidu bibliotek
10 . 部分患者可同时存在多种病因。
2005版慢性咳嗽诊断程序 2005版慢性咳嗽诊断程序
2009版慢性咳嗽诊断程序 2009版慢性咳嗽诊断程序
诊断: 诊断:
发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。
UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病, 症状及 涉及鼻 喉等多种基础疾病, 体征差异较大, 且很多无特异性, 体征差异较大, 且很多无特异性,难以单纯通过病史及体格 检查作出明确诊断; 检查作出明确诊断; 注意有无合并下气道疾病、 等复合病因的情况。 注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。
治疗: 治疗:
原则:依据导致PNDs 原则:依据导致PNDs 的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒: 非变应性鼻炎和普通感冒: 治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。 变应性鼻炎: 变应性鼻炎: 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗;抗组胺药首选第二代抗 组胺药,必要时可加用白三烯受体拮抗剂;可短期鼻用或口服减充血剂。 细菌性鼻窦炎: 细菌性鼻窦炎: 抗感染是重要治疗措施,抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌;急性 患者不少于2 周;慢性患者酌情延长使用时间;长期低剂量大环内酯类 抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素,疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。
咳嗽的诊治指南— 咳嗽的诊治指南—意义重大
克服以往的思维局限,全面、系统地认识咳嗽 ; 克服以往的思维局限,全面、 规范了慢性咳嗽合理的诊治程序; 规范了慢性咳嗽合理的诊治程序; 对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。 对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。
二、咳嗽的分类
根据咳嗽病程
急性:<3周 急性:<3周 亚急性:3-8周 亚急性: 慢性:>8周 慢性:>8周
三、慢性咳嗽定义
通常根据胸部X线检查有无异常分为二类: 通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:
1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等; 初查X 2. 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽: 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽: 以咳嗽为主要或惟一症状 咳嗽时间≥ 咳嗽时间≥8周 胸部X 胸部X线检查无明显异常
治疗: 治疗:
调整生活方式: 减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食; 避免进食酸性、油腻食物及饮料; 避免饮用咖啡及吸烟; 高枕卧位, 升高床头。 制酸药: 时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。 质子泵抑制剂(PPI) 首选; H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。 促胃动力药 胃粘膜保护剂 治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 手术治疗:内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。
5. AC
诊断: 诊断: 目前尚无公认的标准,以下标准供参考: 1. 慢性咳嗽,多为刺激性干咳; 2. 肺通气功能正常,支气管激发试验阴性; 3. 具有下列指征之一: ①有过敏性疾病史或过敏物质接触史; ②变应原皮试阳性; ③血清总IgE 或特异性IgE 增高; ④咳嗽敏感性增高。 治疗: 治疗: 抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7天) 口服糖皮质激素。
诊断标准: 诊断标准:
慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主; 24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70(国内标准,欧美为 14.72),和(或)反流与咳嗽症状相关概率(SAP)≥75%; S 排除CVA、EB、UACS等疾病; 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
合并或以非酸反流为主的患者,可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
其他病因: 其他病因:
气管-支气管结核: 气管-支气管结核: 在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,主要 症状为慢性咳嗽,甚至是惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改 变,临床上极易误诊及漏诊。 诊断方法: 诊断方法: 痰检; 肺部高分辨率CT; 支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。 诱发的咳嗽: ACEI 诱发的咳嗽: 发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停药4周后 咳嗽消失或明显减轻,可用ARB替代ACEI。
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