中医院患者病情评估制度

十堰武当中西医结合医院

患者病情评估制度

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。

五、执行患者病情评估人员的职责

(一)在科主任(护士长)指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

(二)随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

(三)在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

(四)评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

六、医师对患者病情评估

(一)医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅

助检查等手段进行。

(二)按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记

录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

(三)手术患者应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

(四)患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。

(五)住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

(六)患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

(七)对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项。

七、护理对患者的病情评估

(一)初次评估:

1.责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括:①生理状态;②心理状态;③费用支付及经济状况;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和症状管理;⑥出院后照顾者和居住情况。

2.鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要

的教育及帮助。

(二)再次评估

1.护士至少每班对危重、手术前一-天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容:①按医嘱定期测量生命体征;②生理状态;

③心理状态;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全，⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和症状管理;治疗依从性。

2. 在下列情况下，需对患者及时评估及记录:评估重点内容按

医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应;②病情变化;③创伤性检查;④镇静/麻醉前后。

八、教育监督考核机制

(一)对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员,医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。

(二)本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升挂钩。

(三)医务科、护理部等职能部门]对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室, 并限期整改。

(四)对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。