麻醉科医疗质量与安全自查报告

盐城新东仁医院

2014麻醉科医疗质量与安全自查报告

（麻醉医师分级授权管理、患者麻醉前病情评估、变更麻醉方案、履行麻醉知情同意、手术安全核查、麻醉记录单、麻醉过程中的意外及并发症处理等）

项目检查情况

综合指标麻醉 73 人次严重麻醉并发症 0 次

死亡 0 例次

麻醉医师分级授权管理制度、执行情

况

未发现越权行为。

1、患者麻醉前病情评估（风险评估、术前准备、综合评估）制度执行情况，

2、麻醉前讨论制度执行情况。1、89868、90087术前访视评估记录漏项。

2、麻醉前讨论因外科异议，执行情况欠佳

1、具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。1、变更麻醉方案情况。1、执行情况良好。

2、本月无变更麻醉方案

麻醉知情谈话及签字麻醉知情谈话及签字率100%

1、手术安全核查情况及核查表填写病人身份识别、手术部位标记。

2、麻醉记录单及访视单填写情况1、89628无手术标识接入手术室。手术安全核查情况及核查表填写情况良好。

2、89986、90087、89868麻醉记录单漏项。

1、麻醉过程中的意外及并发症处理

2、各项麻醉意外与并发症的预防措

施落实到位。1、本月未发生严重麻醉并发症。

2、麻醉意外与并发症的预防措施落实到位

总结：

1、患者麻醉前病情评估记录不完整。麻醉前讨论执行情况欠佳，原因是手术科室的异议，配合不佳。

2、有一例手术标识接入手术室。原因是手术医生催促，护士匆忙接入，漏看标识所致。

3、有三例麻醉记录单及访视单漏项。原因是启用新记录单后，对书写标准不熟所致。

整改措施：

1、告知相关责任人，今后注意记录完整。

2、科内强调无手术标识病人不得接入。

3、再次学习研讨新的麻醉记录单及访视单书写规范，统一标准和格式。

4、和手术科室协调，解决麻醉术前讨论问题。

效果：

1、在4月的科内自查中，麻醉医师分级授权管理制度执行良好，麻醉知情谈话及签字率100%。

2、麻醉术前讨论经协商已解决。

3、在4月未发现无标识病人接入现象。

4、学习讨论麻醉相关文书书写规范，统一书写规范和标准，强化了纠错意识。

时间：记录人：

盐城新东仁医院

2015麻醉科医疗质量与安全自查报告(全麻复苏管理、术后镇痛管理、术中用血管理等)

项目

检查情况

1、全身麻醉患者复苏的监护和处理记录。

2、全身麻醉患者Steward评分结果记录。1、全身麻醉患者复苏的监护和处理记录完善。

2、89986缺Steward评分结果记录

1、相关医务人员定期培训与考核。

2、术后、慢性疼痛癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程执行情况

3、相关镇痛治疗效果正确评价、记录情况。相关器材与药品使用合理性。1、医务人员定期培训与考核。

2、术后镇痛12例，治疗管理规范。

3、镇痛治疗效果评价、记录、相关器材与药品使用规范合理。。

1、手麻科科与输血科沟通情况

2、严格掌握术中输血适应症，合理安全输血。

3、手术用血前评估和用血疗效评估1、手麻科科与输血科沟通情况良好。

2、输血适应症执行情况欠佳，原因是手术医生配合不佳。

3、手术用血前评估和用血疗效评估完善。

结果：

1、全身麻醉患者复苏的监护和处理记录完善。术后镇痛治疗管理规范。与输血科沟通情况良好。手术用血前评估和用血疗效评估完善。

2、有1例缺全身麻醉患者Steward评分结果记录。

3、输血适应症执行情况有待改善。

整改措施：

1、继续做好全身麻醉患者复苏的监护和处理、术后镇痛治疗管理相关工作。

2、晨会强调做好全身麻醉患者Steward评分结果记录。提醒相关责任人今后注意改进。

3、输血适应症掌控问题提请医务科协调解决。

结果：1、在4月的工作中，全身麻醉患者复苏的监护和处理记录完善。术后镇痛治疗管理规范。与输血科沟通情况良好。手术用血前评估和用血疗效评估完善。未发现问题。

2、未发现全身麻醉患者Steward评分结果记录缺失问题。

3、输血适应症掌控问题已提交医务科

时间：记录人：