医疗保险支付方式改革研究
医疗保险制度的改革与完善
医疗保险制度的改革与完善全民医疗保险制度是一项重要的社会保障制度，是维护人民健康、促进社会和谐发展的基础。
在我国，实现全民医疗保险制度的目标已经成为政府关注的焦点和人民普遍关注的问题。
随着人口老龄化、疾病谱变化和医疗技术的不断发展，全民医疗保险制度面临着许多挑战。
为此，需要对全民医疗保险制度进行改革与完善。
一、改革医保支付方式现行的医保支付方式是按病例付费，即按照患者的病情进行结算。
这种支付方式存在很多弊端。
一方面，病例付费难以反映医疗服务的价值，容易给医疗机构带来过度治疗的动机；另一方面，在病例付费的方式下，医药费用成为医疗服务的主要成本，而改变成本驱动是医疗保险制度改革的重要目标之一。
因此，应当逐步改变病例付费的医保支付方式，建立起按照服务项目付费的医保支付方式。
这种方式可以让医疗服务的价值得以更为准确地反映，也更容易去掉过度治疗的因素。
二、完善医疗保险基金制度医疗保险基金是全民医疗保险制度的重要组成部分，也是保障医疗保险制度能够健康发展的关键。
然而，在现实中，我国医疗保险基金的运行中存在很多问题。
一方面，医疗保险基金的投入过于单一，依然是中央财政和地方财政出资，必须建立起一个多元投入的体系，让市场主体进入，以改善医院的融资模式。
另一方面，医疗保险基金的管理也存在很多问题。
由于对资金管理的监管过于薄弱，导致一些不法商家对基金进行挤占，或者通过与医院合谋骗取医疗保险基金。
应该加强对医疗保险基金流向的监管，建立起规范的基金管理体系，保证医疗保险基金的合理使用。
三、加强医院管理，提高医院效率医院管理的效率和服务的质量决定了医疗保险制度的效果。
在我国，医院管理仍存在很多问题，如医药代表通过贿赂等途径向医生推销成本高昂、但不一定适用于患者的药品，这对医患关系和医疗保险制度的效果产生了很大的影响。
因此，应该从以下几个方面加强医院管理，提高医院效率：1、建立和完善医院管理制度，明确职责、权利和义务，加强对医院管理的监管。
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。
运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。
要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。
一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。
医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。
规范了医疗保险的执行情况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。
二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。
由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。
医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。
通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。
在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。
三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训（一）支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式具有规范医疗卫生行为，合理分配卫生资源的政策型工具，支付方式要依据新医改的背景下进行统筹和思想考虑，建立更加宏伟的有关卫生部门政策的目标，根据这个目标，设定具体的实施方法，建立健全配套措施的完善工作。
医保支付方式改革下对医院运营管理模式的思考
医保支付方式改革下对医院运营管理模式的思考摘要：按医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，截至2025年底要求符合条件的住院服务医疗机构将全部使用DRG/DIP支付方式。
面对医保支付方式的改革，主要目的是规范医疗行为、降低医疗成本、遏制过度医疗消费的情况，对医院运营管理模式带来深刻的影响，基于此，笔者针对医保支付改革下医院运营管理模式的创新研究进行分析探讨，希望对医院运营管理有所帮助。
关键词：医保支付；运营管理；策略研究在传统医保支付方式中，根据不同的方式项目进行付费，医疗机构则依据数据信息进行整合，形成季度或月度的报表，由医院医保部门依据定价和诊治例数进行资金上的支付。
传统医保支付模式下，整体业务流程较为繁杂，且容易出现资金对账困难的问题，导致医保到账时间延长，增加了医疗机构的运行压力。
在医疗支付过程中，医疗机构为防止垫付款出现，可能会采用外转大费用患者或分解住院缴费的方式，这样的运营方式会损害患者的基本权益，并且影响医院医疗机构的正常运转。
在随着我国老龄化人口加重，医保资金缺口压力增大的情况下，若无法对医保支付方式进行优化改革，必然会增加医保支付资金的成本，影响医疗机构运行的稳定性，因此在医保支付方式改革的大背景下，需要医院探索运营管理模式，以适应适当的变革的需要。
1医保支付方式改革对医院运营管理带来的影响1.1在医保工作方面首先，医保支付方式的改革，需要医保工作者对相关政策法规有深入了解，能够深入学习DRG/DIP支付方式的相关知识，更好的落实医保信息管理、医疗保险报销等工作，为医疗机构DRG/DIP支付方式的运行奠定基础。
其次，医保支付方式的改革也使得医院注重提升服务质量，提高医疗效率，有效控制医疗服务的成本，解决过度医疗的问题，需要医保部门对现有的管理体系和制度进行优化，加快适应医院医保支付方式改革，对医院管理模式带来的变化[1]。
1.2在财务管理方面医保支付方式的改革是为了提升医院的医疗服务能力，控制医疗费用不合理增长，监督医院主动控制医疗成本，保证医保资金收支平衡，面对这一改革，医院要不断强化成本核算及预算管理，提高运营管理综合能力，提升医院整体综合服务能力。
医疗保险支付方式研究
医疗保险支付方式研究在当前社会医疗保险制度下，如何在保证就医质量的前提下更好的控制医院及医生的道德风险，是医疗保险体系稳定运行的关键。
通过对不同支付方式下医疗机构的成本收益分析提出合适的支付方式组合，有利于提高就医质量，规避道德风险，完善中国医疗保险体制运行管理。
标签：医疗保险；支付方式；成本收益1引言随着新医改的不断推进，医疗保险再次成为广泛关注的焦点（郭有德，2011）。
不断完善的医疗保险制度使人民的基本医疗需求得到满足，在我国取得了显著的成果。
但是，医疗保险支出规模巨大，”看病贵，看病难”等问题仍未得到解决，医患关系紧张，矛盾加剧（韩俊江和胡丹，2012）。
导致矛盾的关键问题是在保证就医质量的前提下如何更好的控制医院及医生的道德风险，使医疗保险体系稳定运行。
研究医疗保险支付方式，分析各支付方式的成本收益能够更好地确定医疗体制的改革方向，对完善中国医疗保险体制运行管理具有重要的现实意义。
2不同支付方式下医疗机构的成本收益分析我国基本医疗保险费用支付方式主要有：按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费以及总额预付。
首先，为简化分析模型，将患者分为轻度患者、中度患者、重度患者。
轻度患者：即门诊治疗，无需住院的病人；中度患者：需住院治疗，但病情诊断明确、治疗方法固定的病人；重度患者：病情非常严重及患有疑难杂症的病人。
2.1按项目付费医院成本函数：C=C0+CV（C0为固定成本，CV为变动成本）。
简化运算，将治疗不同程度的轻度患者的变动成本求加权平均值，即CV1=∑ni=1Cifi∑ni=1fi。
因此，治疗轻度患者的成本为C1=C0+CV1。
由相同方法，求得中度患者的成本为C2，重度患者的成本为C3。
C1、C2、C3的关系为C1<C2<C3。
医院收益函数：S=k1X（k1为单元服务的收益，X为服务项目数）。
将不同医疗项目的收益价格求加权平均值，即得k1=∑ni=1kifi∑ni=1fi。
医疗保险支付方式改革研究三篇
医疗保险支付方式改革研究三篇篇一：医疗保险支付方式改革研究医疗保险支付方式改革研究人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。
医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。
它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。
年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。
总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。
三、实施总额控制会碰到的问题1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药;不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。
如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。
如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。
河北省医保支付方式改革研究
运營指秦河北省医保支付方式改革研究朱清香王小叶曾文海摘要：医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，2009年新医改以 来，中央和地方政府愈加重视医保支付方式改革的作用，各地医保部门也积极开展改革试点。
河北省自2012年开始推行医保支 付方式改革，本文拟通过问卷形式调查河北省各级医疗机构采用的医保支付方式、医保支付方式改革存在问题以及不同种类医 保支付方式的赞同度等，结合当前的医改背景，提出医保支付方式改革的政策建议，以期实现河北省医保支付方式的改革优化。
关键词：医疗保险；支付方式；改革 中图分类号：R197.1;F842.684 文献标识码：A课题项目：河北省人力资源和社会保障厅课题：京津冀一体化下河北省医保付费方式改革研究，项目编号JR S-2016-2017。
作者单位：河北工业大学经济管理学院_、弓I言医保支付方式是规范医疗服务行为的重要手段，也是进 一步推广深化医药卫生体制改革的重要举措。
目前，我国的 医保支付方式主要有五种，分别是按服务项目付费、总额付 费、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。
河北省自 2012年推行医保支付方式改革以来，在区市二级以上医院进 行按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方 式改革，在公立医院开展按病种付费、总额预付等支付方式改革试点，以控制医疗费用，规范医疗服务，引导合理就医。
经过这几年的努力，取得了初步成效，但改革范围过小，需进 一步扩大，并逐步在全省推开。
2016年11月印发的《关于进 一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》提出，2017年起，逐步减少按项目付费，全面推行以按病种付费为 主的多元复合式医保支付方式，逐步将医保支付方式改革覆 盖所有医疗机构和医疗服务。
基于此，本文通过问卷形式，调查分析河北省各地医疗机构支付方式和医保支付方式改革现状，并结合当前的医改 背景，借鉴《医保改革若干意见》，提出一些医保支付方式改革的政策建议，以期实现河北省医保支付方式的改革优化。
探讨DRG医保支付方式改革对医疗服务质量的影响
探讨DRG医保支付方式改革对医疗服务质量的影响摘要：DRG医保支付方式改革后医疗服务质量受到广泛关注。
文章论述DRG医保支付方式界定及特征，分析对医疗服务质量产生的影响。
积极的影响主要表现在医疗服务效率的提高，医疗资源的合理配置，医疗费用的减少等方面；负面影响会使医疗服务质量降低，推诿重病患者，转移住院费用等，造成医患矛盾加剧。
要有效规避改革的负面作用，促进医疗服务质量稳步提升，就要健全DRG分组与定价机制，强化医疗服务监管，提高医务人员的素质及增强医患沟通等。
关键词：DRG医保支付方式；医疗服务质量；医患沟通引言：DRG医保支付方式作为一种以病种为基础进行医保费用支付的制度，对医疗服务质量产生了重要影响。
本文旨在探讨DRG医保支付方式改革对医疗服务质量的影响，分析其正面和负面影响，并提出相关对策。
通过对DRG医保支付方式的全面了解，可以充分发挥医保基金杠杆撬动作用，更好地应对医疗服务质量面临的挑战，促进医疗卫生服务体系健康可持续发展。
1.DRG医保支付方式的定义和特点DRG（Diagnosis Related Groups）医保支付方式，是建立在诊断相关分组之上的医疗费用支付制度，其目的是把医疗服务按病人的疾病及治疗分为若干类，对每类医疗服务都制定了相应费用标准。
它的特点是对医疗服务按病种分类定价，注重根据病情的轻重、治疗的复杂程度分配费用，而调动医院、医生的积极性，从而为病患提供精准有效、优质高效的医疗服务，有利于资源合理配置与成本控制。
实行这一支付方式是为了通过转变医疗服务付费模式来提高医疗服务效率、减少医疗费用、促进医疗服务质量提高。
2. DRG医保支付方式对医疗服务质量的影响2.1.1 提高医疗服务效率DRG（诊断相关分组）医保支付方式能够提高医疗服务效率。
通过对患者按诊断，治疗及康复过程分组，使医疗机构能够更好的管理资源，合理安排诊疗路径、诊疗方案及服务流程。
该分组方法有利于提升医疗服务规范化、标准化水平，减少不必要的重复操作、冗余检查、优化医疗服务流程。
医疗保险支付方式的改革与探索研究
医疗保险支付方式的改革与探索研究近年来，随着医疗技术的进步和人们对健康的重视，医疗保险支付方式的改革成为一个备受关注的话题。
传统的医疗保险支付方式存在诸多问题，如费用过高、报销流程繁琐等，亟需进行改革与探索。
一、医疗保险支付方式的问题传统的医疗保险支付方式主要以费用补偿为主，即患者先支付医疗费用，然后向保险公司申请报销。
这种方式存在着两个主要问题。
首先，费用过高。
由于医疗费用的不断上涨，患者往往需要支付较高的费用，给患者造成了经济上的负担。
其次，报销流程繁琐。
患者需要填写大量的报销资料，并经过多次审核才能获得报销，这不仅浪费了患者的时间和精力，也增加了保险公司的工作量。
二、医疗保险支付方式的改革针对传统医疗保险支付方式存在的问题，我们需要进行改革与探索，以提高医疗保险的效率和便利性。
一种可行的改革方式是引入第三方支付平台。
通过第三方支付平台，患者可以直接向医院支付医疗费用，而不需要先行垫付。
这样可以避免患者因费用过高而造成的经济负担。
同时，第三方支付平台可以与保险公司进行数据对接，实现即时报销，减少报销流程的繁琐性。
此外，第三方支付平台还可以提供更多的服务，如健康咨询、用药指导等，帮助患者更好地管理自己的健康。
三、医疗保险支付方式的探索研究除了引入第三方支付平台，还可以通过其他方式进行医疗保险支付方式的探索研究。
一种可行的方式是建立医疗保险预付制度。
在这种制度下，患者可以预先向保险公司缴纳一定的费用，用于支付未来可能发生的医疗费用。
这样可以避免患者因突发疾病而无法及时支付医疗费用的情况发生，提高了患者的就医便利性。
同时，保险公司可以通过精确的风险评估，合理确定预付费用的数额，从而保证保险公司的可持续发展。
另外，还可以探索建立基于绩效的医疗保险支付方式。
在这种方式下，医疗机构的报酬将与医疗质量和效果挂钩，而不再仅仅以服务的数量为依据。
这样可以激励医疗机构提供更高质量的医疗服务，提高患者的满意度和就医体验。
我国医疗保险支付方式改革探讨
方式的广泛关注。文章通过论述 医疗保险支付方式改
革的 重点 、 难 点 和对 策这主 要 的三个 方面 ， 对 医疗保 险 支付 方式 改革提 出一 条 明确 的思路 ，以促进 医疗保 险
疗救治和对保 险制度的支持都有很重要的作 用。医疗保险赞
用 的支 付 为医疗 保 险分 摊和 减 少风 险损 害 的功 能 奠 定 了基础 ，
二、 医疗保险支付方式导致的现状及改革的必要性
我 国 目前 主要 的医疗 保 险 支 付 方式 仍 然 是 按 服 务项 日付 费， 其 余 的还是 少 数 。另外 ， 医疗 保 险 主要 是 为 了 － 止制 度参 与 者 共 同筹 资 以此 来 分摊 医疗 保 险 费用 并保 护 被保 险人 享 受 疗 服 务权 利而 设 立 的。但 这 …权 利 在实 行 医疗 保 险制 度 后 ， 受 到 两个 方 面 的冲击 ： 一 是 医疗保 险支 付水 平低 ， 二是 医疗 保 险
的发 展 与 其效 果 的发 挥 。 同时 ， 我们 也必 须 意识 剑 ， 要 进行 医
疗保 险 支付 方 式 改革 ， 必须 要 针对 改 革 的重 点 、 难 点提 相 应
的对 策 。
一
、
医疗保险支付方式概述
界各 医 疗保 险 的经验 和 教训 告诉 我 们 ， 仅仅 实 行按 项 乍 ｛ 付
３ 、 按 人 头付 赞 。 按 人头 付 费指 按照 医 院或医 生服 务对象 的 约 定 人 数和 德 人规 定 的收 费定 额 ， 预先 偿付 医疗 服 务 用 。这 利ｔ 付 方式 也 是属 于预 付 制 的一种 。 ４ 、 按 服务 人次付 费 。 按 服务 人次 付赞又称 为平 均定额 付 ， 首 先 由 医疗 保 险机 构 制 定每 一 门 诊人 次 或者 每 一住 院 人 次 的 赞用 偿付 标 准 ， 然后 医疗 保 险机 构根 据 医院 实际提 供 的服 务人 次（ 门诊与 住 院人 次 ） 向 医院支 付 医疗 费用 。 ５ 、 总额 预算 制 。 总额 预算 制是 由医 疗保 险机 构 与定 点医疗
五种医疗保险支付方式方式利弊研究
五种医疗保险支付方式方式利弊研究医疗保险是一种通过支付机构/公司，为个人或团体提供支付医疗费用的保险形式。
在医疗保险中，不同的支付方式对个人和机构有不同的利弊。
1.自费支付自费支付是指个人直接使用个人储蓄或支票支付医疗费用。
在这种方式下，个人对医疗费用全权负责。
利处是个人可以根据实际需要选择医疗服务，不受限于保险合同范围。
然而，这也意味着个人可能需要承担高昂的费用，而且没有风险保障。
2.保险理赔支付保险理赔支付是指个人在发生医疗费用时向保险公司申请赔付。
个人需要购买医疗保险，支付保险费用，并按照保险合同的条款和条件享受医疗服务。
利处是个人在发生医疗费用时可以得到保险公司的赔付，减轻负担。
然而，个人需要购买适当的保险，并考虑到保险合同条款的细节，如免赔额、限制、豁免等，并且有时可能面临保险公司的赔付拖延或拒赔的情况。
3.医疗保险公共支付医疗保险公共支付是指由政府或公共机构代表个人支付医疗费用。
这种支付方式通常适用于全民医疗保健计划，由税收或其他公共收入资助。
个人可以享受医疗保险的福利，包括住院费用、手术费用、药品费用等。
利处是个人可以享受基本的医疗保健服务，并通过政府的资助减轻负担。
然而，公共系统可能会存在资源短缺、排队等问题，并且不同国家或地区的公共医疗保健系统质量和范围有很大差异。
4.商业保险支付商业保险支付是由商业保险公司/机构代表个人支付医疗费用。
这通常是由雇主或个人直接购买的私人医疗保险计划。
个人可以根据自己的需求选择医疗保险套餐，并享受各种医疗服务的报销。
利处是个人可以根据自己的需求和经济实力选择保险计划，并且可以享受更广泛的医疗服务。
然而，商业保险支付也可能存在高额保险费用、保险合同的限制和排除、理赔细则等问题。
5.自费支付和保险支付结合综上所述，医疗保险支付方式各有利弊。
个人应根据自身需求和经济状况，合理选择医疗保险支付方式，并了解保险合同的条款和条件，以便在需要时得到适当的保障和赔付。
供给侧视角下医疗保险支付方式改革分析
供给侧视角下医疗保险支付方式改革分析医疗保险支付方式改革是深化供给侧结构性改革的重要内容之一。
供给侧视角下的医疗保险支付方式改革主要目的是通过优化医保支付方式，激发医疗资源的供给活力，提高医疗服务的质量和效率，满足广大人民群众的健康需求。
本文将从政策背景、改革目标、困境与挑战以及推进措施等方面进行分析。
一、政策背景我国医疗保险制度建立多年来，医保支付方式一直以基金支付为主，即根据医院的医疗服务量和规定的费用标准，支付一定比例的基金作为医疗服务报酬。
然而，这种方式存在一些问题，比如，一方面，基金支付方式过多地关注医院的收入，导致医院服务行为偏向于过度医疗和过度治疗；另一方面，基金支付方式无法确保医院质量和效率的提高，使得医疗资源得不到合理分配和利用。
二、改革目标供给侧视角下的医疗保险支付方式改革的主要目标是激发医疗资源的供给活力，提高医疗服务的质量和效率。
具体来说，改革的目标包括以下几个方面：1. 降低医疗费用负担：通过改革医保支付方式，减少医保个人负担，提高贫困人口和中低收入人群的医疗保障水平。
2. 提高医疗服务质量：通过改革医保支付方式，引导医院提供更高质量的医疗服务，提高医疗技术水平和服务质量。
3. 调整医疗资源配置：通过改革医保支付方式，优化医疗资源配置，提高基层医疗服务能力，减少三甲医院的医疗服务需求。
4. 促进医药卫生产业发展：通过改革医保支付方式，调整医药卫生产业结构，推动医药卫生产业的创新发展与转型升级。
三、困境与挑战在推进医疗保险支付方式改革过程中，会面临一些困境和挑战。
首先，医保基金紧缺，如何在有限的医保资源下实现医疗保障的公平性是一个难题。
其次，由于我国医疗资源分布不均衡，导致一些地区和人群医疗保障水平低下。
再次，医疗服务质量和医院效率的提高需要医院的积极配合，但是部分医院由于利益关系可能不愿意积极配合改革。
四、推进措施为了实现供给侧视角下的医疗保险支付方式改革，需采取以下措施：1. 完善医疗保险制度：建立统一的医保基金管理体制，确保医保资金的合理调配和使用，保障医保系统的可持续发展。
浅议我国医疗保险支付方式的改革
浅 议 我 国 医疗 保 险 支 付 方 式 的 改 革
王 祺
大连 １ ２ ） ０ ３ １ ６ （ 东北 财 经 大学 ＭＣ 学 院 ，辽 宁 ＰＣ
【 摘 要 】近些年来，随着覆盖城 乡的基本 医疗保障制度 的建立 ，我国居 民基本医疗保险覆盖率 已超过９ ％ ０ 。在政府不断的增加对居民医疗保险补贴的同时，城 乡居 民医疗消费支 出不断扩大 ，医疗费用也在不断增长。 ｌ 医疗费用上涨和居 民实际医疗的支出增加的原 因之一就是第 三方付费支付制度 的不完善。本文认 起 为 ，在我国 目 前情况下，医疗保险支付方式的改革 ，是解决医疗费用增长过快 ，提高医疗保险制度效率的比较有效的措施 【 关键词 】医疗保险；支付方式；改革
截 止 ２ １ 年 底 ，我 国城 乡 居 民 基本 医疗 保 险 的 覆 盖率 已经 达 ００ 到９ ％ Ｏ ，基 本 上 实现 了 “ 广覆 盖 ”的 目标 。但 是我 们还 要 看 到 ， 由 于 目前 基 本 医疗 保 险 筹 资 水 还 有 限 ，实 际患 病 补 偿还 较 低 ，基 本 医 疗 保 险制 度 还 处于 “ 水平 ” 的运 行 状 态 。伴 随 着 医疗 保 险 制 低 度 的 实 施 引 致 的城 乡 医 疗 需 求 的 增 加 ，医 疗 费 用 也 在 持续 攀 升 。 尽 管 我 国 政 府 已采 取 了 许 多 行 政 调 控 措 施 ， 如 实 行 医 院 分 类 管 理 、 药 品 最 高 限价 以及 医 药 分 离等 ，但 效 果 并 不 理 想 。其 中最 重 要 的 原 因 是 我们 现 有 医 疗 保 障 支付 方式 ，形 成 了一 种对 供 给 方 过 度 供 给 和 需 求方 过度 消 费的 激 励 ， 从而 推 动 了医 疗 费 用 的 上涨 。 因 此 ，改 革 现有 的 医疗 保 险支 付 方 式 是遏 制 医疗 费 用 上 涨提 高 医 疗 保 险效 率 的最 根本 和 最有 效 的措施 。 医 疗保 险支 付 方 式 的 比较 及 制度 基础 分 析 医 疗保 险 的支 付 方 式 ，是 指 医疗 费用 支 付 的 途 径 和 方 法 。不 同 的支 付 方 式 ， 会形 成 医疗 服 务 的 供 给 者 、 需求 者 以及 医 疗基 金 经 营 者 之 间 不 同 的制 约 关 系 。从 世 界 范 围来 看 ，医 疗 保 险 支付 的 方 式主 要 有 以下 几种 典 型 的形式 ： （ ）总额 预 算制 一 这 是 一 种 比较 传 统 医 疗 保 险 支 付 方 式 ， 也 是 一 种 计 划 性 较 强 的支 付 方 式 。 这种 支 付 方 式 就 是 由政府 部 门或 保 险 机 构 与供 方 协 商 确 定 某 一 医 疗卫 生机 构 一 定 时 期 的 总额 ，保 险机 构 在 支付 供 方 费 用 时 ，不 论 供 方 实 际发 生 费 用 多 少 都 以预 算 作 为 支 付 的最 高 限额 ，卫 生 机 构对 参 保 病 人 提 供 规 定 的服 务 ，并 自主 决 定 预算 款 项 的 使 用 。 这种 支付 方 式 的优 点是 ，一 是 医 院 的收 入 不 能 随 服务 量 的增 加 和 病 人 住 院 日延 长 而 增 加 ，对 医 院服 务 量 方 面 有 较 强 的 预 算 约 束 ，因 而 能有 效 的控 制 费用 。二 是 由 于事 先 确 定 的 预 算 数 额 ，并 实 行 费 用 封顶 ，简 单 易 行 ，且 管 理成 本 较 低 。但 这 种 支付 方 式 也 存 在 着 弊 端 ，在 一 个 预 算 期 内， 总额 预 算 方 式 会 刺 激供 方 通 过 减 少 服 务 来 降低 成本 ，然 而 从 长 期 来看 ，对 成 本 控 制 的 力 度 取 决 于 对 预 算 额 度 的 制 定方 式 ，如 果 以上 一个 预 算 年 度 内的 支 出 作 为 新 一 个 年 度 预 算 指标 ，就 会 混 淆 了 高 效 率 的 医 院与 低 效 率 医 院在 资 源 利 用 方 式 的差 别 。 同 时 ，为 了 有效 控 制 费用 ，医 院会 人 为 地 控 制 住 院 率 或缩 短住 院 日 ，医 疗 的质 量 难 以保 证 。因 此 ， 要 提 高 总 额 预 算 制 的 效 率 ，就 必 须 根 据 医 疗 服 务需 求 的变 化 来 不 断 调 整 预 算 ，即 能 够 提 供 充足 的预 算 以保 证 医疗 服 务 的质 量 ，又 能 够 保 证 足 够 的 预 算 压 力促 使 医 疗 机 构 降 低成 本 以提 高 医 疗 服 务 的
医疗保险支付方式改革对医疗费用和医疗负担影响的研究——基于双
CHINA HEALTHINDUSTRY[作者简介]李忠锦(1997-),女,蒙古族,内蒙古呼和浩特人,本科,研究方向:公共政策的经济分析、公共卫生政策、医疗保险政策。
从微观来看,虽然医保覆盖率的提升增加了报销比例,但大多数研究表明中国家庭的实际医疗负担并没有减轻。
从宏观来看,医疗费用增长较快,越来越多的地方政府面临着医保资金入不敷出的问题。
医保支付方式改革的目标应该是采取总额预付下的混合支付模式,从而控制医疗费用的不合理增长,提高医疗质量,减轻家庭医疗负担。
该文试图对中国医保支付方式改革的政策净影响进行规范而严格的实证分析。
在数据方面,该文选取2015—2016两期分省数据,均来自于各省统计年鉴。
在研究方法方面,该文运用计量经济学“自然实验或准实验”的思想,采用“双重差分法”估计支付方式改革对医疗费用和医疗负担变化所产生的因果效应及其影响程度,以期避免当前文献存在的一些缺陷。
该文选取双重差分法的基本思路是,如果支付方式改革产生了预期的政策效果,则支付方式改革的发生在一方面造成同一个省的医疗费用、医疗负担在改革前后的差异,另一方面造成同一个时间点上改革省和未改革省的差异,基于双重差异下的政策效果估计有效控制了其他同时改革政策的影响和各省在改革前存在的差异,从而能较为准确地识别出支付方式改革的净影响。
该文研究发现,综合医改配合下的支付方式对门诊费用显著提高,对住院费用降低不显著,对医疗消费负担显著降低。
1文献综述关于总额预付的效果,陈治水等人[1]采取双重差分法,评估总额预付制度对肿瘤患者住院费用的影响,研究结果表明,总额预付制度显著降低均次住院费用4414.79元,显著提高次均药品费用199.79元。
该研究的结论认为,总额预付制对总费用的调控有一定效果,降低了患者的医疗负担,但药品费用和占比的控制依然是难点。
该研究没有对药品费用提高做出合理解释,该文认为,药品费用主要受到药品加成和价格机制影响的,而不是付费方式。
我国医疗保险支付方式改革研究述评
随 着 近 年 来 医 疗 费 用 的 过 快 增 长 ，学 术 界 、 媒 体、 政 府对 医疗 保 险支付 方式 关注 不 断增加 。 对 支付
方 式 改革 的研究 者不 断 增多 ． 研究 成果 颇 丰 。在此 ．
为 医 疗 费 用 上 涨 的 重 要 推 手 ．典 型 的 是 大 处 方 和 过 度检 查 。 因此 。 无 论 是 为 了 控 制 医 疗 费 用 还 是 为 了 医
医 疗 保 险 设 立 的 目标 主 要 是 通 过 多 方 主 体 共 同
筹资 ． 建 立 医疗 费 用 的分 担 机 制来 达 到 保 护 被保 险 者 享 有 医疗 的权 利 。 但 这 一 权 利 在 实 行 医 疗 保 险 制
息 不 对 称 ．疾 病 的 不 确 定 性 和 不 合 理 的 支 付 方 式 。
前两 项 原 因是 医疗 市 场 固有 的特 点 。 无 法 从 制度 上
消除 ． 建 立 合理 的支 付方 式 成 为 消解 供 方 道德 风 险
医 保 基 金 的 承 受 能 力 针 对 上 述 问 题 ， 政府 及 医保
二、 支 付 方 式 的分 类 与 发展 趋 势
我 国 正 处 于 支 付 方 式 的 改 革 时 期 ．传 统 支 付 方
式 主导地 位不 断下 降 ． 新 支 付方式 不 断被 引入 ． 形成
机 构采 取 了多种 措施 按 照采 取措 施 的不 同对象 分 为两 种 ｒ ｌ ＿ ： 一 是 对 需方 的 控制 ． 二 是 对 供 方 的控 制 。 但 随着 研究 的发展 ， 学者 们 的 观 点逐 渐 转 变 。 毛正 中等 ¨ ２ ＿ 利用 ２ ０ ０ ３年 全 国 卫 生 服 务 调 查 资 料 ． 采用 小
城乡居民医疗保险支付方式的比较研究
城乡居民医疗保险支付方式的比较研究随着我国城乡居民医疗保险制度的建立和完善，支付方式成为保障居民医疗需求、提高医疗保险效能的重要环节。
本文将比较不同城乡居民医疗保险支付方式的特点和优劣，旨在为医疗保险制度的进一步完善提供参考。
一、城镇居民医疗保险支付方式城镇居民医疗保险是我国城市居民参加的一种医保制度。
其支付方式主要包括正常报销和定点医院直付两种形式。
1. 正常报销正常报销是城镇居民医疗保险的主要支付方式。
参保人通过在社保卡上刷卡，将医疗费用记入账户，然后到统一的报销窗口或通过移动支付平台进行报销操作。
这种方式方便快捷，减少了现金流转，保证了资金的安全性。
2. 定点医院直付定点医院直付是一种境内定点医疗机构间进行费用结算的方式。
参保人在规定的定点医院就医时，医院直接与医保部门结算费用，使参保人无需垫付费用。
这种方式对于贫困人口和老年人群体来说，减轻了经济负担，提高了就医的便捷性。
二、农村居民医疗保险支付方式农村居民医疗保险是我国农村居民参与的一种医保制度，其支付方式相对来说较为简单，主要包括两种形式：费用先行垫付和住院治疗直接结算。
1. 费用先行垫付费用先行垫付是农村居民医疗保险的常见支付方式。
参保人先自行垫付医疗费用，然后到指定的办理点进行报销申请。
虽然这种方式增加了农村居民的经济负担，但相对于其他支付方式，费用先行垫付更加灵活，方便参保人在较短的时间内获得报销。
2. 住院治疗直接结算住院治疗直接结算是农村居民医疗保险的一项创新支付方式。
参保人在规定的合作医疗机构住院治疗时，医院可以直接与医保部门结算费用，避免了参保人的垫付压力。
该方式虽然覆盖面相对较窄，但对于一些贫困地区和老年人群体来说，减轻了负担，提高了就医的便捷性。
三、城乡居民医疗保险支付方式的比较通过对城镇居民医疗保险和农村居民医疗保险支付方式的比较，我们可以得出以下结论：1. 正常报销是城镇居民医疗保险的主要支付方式，适用范围广泛，便捷性高；- 优点：方便快捷，资金流转安全，报销效率高；- 缺点：参保人需要先垫付费用，对贫困人口经济压力相对较大。
医疗保险如何推进医保支付方式改革
医疗保险如何推进医保支付方式改革医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障人民的健康权益、促进医疗卫生事业的发展以及维护社会的稳定和谐具有至关重要的意义。
而医保支付方式的改革则是医疗保险制度改革的核心内容之一，对于提高医保基金的使用效率、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长以及保障参保人员的医疗权益具有重要的推动作用。
近年来，随着我国医疗卫生事业的快速发展以及人口老龄化进程的加速，医疗费用的快速增长给医保基金带来了巨大的支付压力。
同时，传统的医保支付方式存在着诸多弊端，如按项目付费导致的过度医疗、医疗资源浪费等问题，严重影响了医保制度的可持续发展和参保人员的医疗保障水平。
因此，推进医保支付方式改革已成为当前医疗保险制度改革的迫切任务。
那么，医疗保险应该如何推进医保支付方式改革呢？首先，要加强医保支付方式改革的顶层设计。
政府部门应制定科学合理的医保支付方式改革方案，明确改革的目标、任务和路径。
要建立健全医保支付方式改革的法律法规和政策体系，为改革提供有力的法律保障和政策支持。
同时，要加强部门之间的协调配合，形成工作合力，共同推进医保支付方式改革。
其次，要积极探索多元化的医保支付方式。
目前，国际上常见的医保支付方式包括按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、总额预付等。
我国应结合国情，因地制宜地选择和组合适合的支付方式。
例如，对于住院医疗服务，可以推行按病种付费为主的复合型支付方式，将疾病按照诊断、治疗过程和病情严重程度等因素进行分类，制定相应的支付标准。
对于门诊医疗服务，可以尝试按人头付费的方式，根据参保人员的数量和一定的费用标准，向医疗机构预付医疗费用。
此外，还可以探索按服务单元付费、总额预付等方式，以适应不同医疗服务的特点和需求。
再者，要建立科学合理的医保支付标准。
医保支付标准的制定是医保支付方式改革的关键环节。
要综合考虑医疗服务成本、医疗技术水平、医疗服务质量、参保人员的承受能力等因素，运用大数据分析、临床路径管理等手段，科学测算和制定医保支付标准。
论文：如何深化医疗保险费用支付方式改革
101285 保险学论文如何深化医疗保险费用支付方式改革当前，看病难与看病贵是社会所关注的主要问题，为进一步改善这一局面国家相继颁布了相关的规章制度，旨在为群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务，在发挥医疗保障功能的同时能够实现医、患、保三者之间的和谐发展。
其中医疗费用支付方法是调节三者之间的重要机制，在新形势下，加强对其研究，进一步完善医疗保险费用支付方式。
一、宜兴市医疗保险费用支付方式概述在本次研究中，笔者着重分析住院医疗支付方式，在20xx年依据《国务院关于印发“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[20xx年度考核结算；对一类医疗机构实施总量控制，按照工作量弹性考核的复合结算办法，对年度内发生的住院医疗费用实施“总量控制、质量管理、按月实结、季度考核、年终决算、超支分担”的结算方式；对于市外联网结算医疗机构实行次均定额付费的结算方式，次均定额付费标准按住院总医疗费用除以住院结算人次数计算。
每年年初一次性测算并下达全年度住院医疗费用次均定额付费标准，年度内发生的住院医疗费用未超出次均定额付费标准的，按实际发生费用结算；超出次均定额付费标准10%以内部分，由医保基金和定点医疗机构按8：2的比例分担；超过次均定额付费标准10%以上20%以下的部分，由医保基金和定点医疗机构按5：5的比例分担；超过次均定额付费标准20%以上的部分，由定点医疗机构自行消化。
另外，在宜兴市医疗保险费用改革进程中，出现了其它类型的支付方式，如按照服务项目支付方式、按照服务单元定额结算方式、按照总额预付结算方式等，虽然这几种结算方式实现了医疗保险费用的深化，但是从整体性分析，其中仍旧存在诸多缺陷与不足，不仅会导致参保患者个人负担加重，甚至会影响医院的健康发展与进步。
二、深化医疗保险费用支付方式改革宜兴市医疗保险改革在不断深化中得到完善，但是从整体角度分析因医疗保险费用支付方式比较简单，结算配套的管理指标比较粗放，导致医保基金使用率较低，在这种发展趋势下需要做到两点：第一，要进一步完善住院医疗费用支付办法。
医疗保险支付方式改革分析——例析锦州市的实践策略
1912020年15期 （5月下旬）地方经济摘要：锦州市不断探索与完善医疗保险支付方式改革，其最终目的是为了能够平衡医疗服务质量与医疗费用支出，在确保医疗服务质量的同时，有效控制医疗费用支出，本文以此提出了相应的实践策略，仅供参考。
关键词：医疗保险；支付方式；改革实践；锦州市医疗保险制度在随着人们需求的提升在不断释放，而医疗服务费用也在多种因素下不断增长，因为为了有效控制医疗费用，就需要不断对医疗保险支付方式进行改革和完善。
一、锦州市医疗保险支付方式改革进程2002年，锦州市开始运行医疗保险，并在当时联合了财政部、卫生部以及劳动保障部门制定了《关于印发(锦州市城镇职工基本医疗保险住院医疗费结算暂行办法)的通知》的相关政策，为医疗保险支付方式提供了政策支持，同时制定了《锦州市基本医疗保险单病种医疗费结算标准》，该支付方式取得了非常大的成功，截至2007年底，共有54.1万人参保[1]。
之后锦州市于2008年1月下发了《关于印发(州市城镇职工基本医疗保险医疗费结算办法)的通知》，明确提出了“总额预算，弹性结算”的管理方案，并引用了一系列管理指标，包括外市转院率、工作量、住院药品费用占总费用比例以及住院均次统筹费用等，通过总额预算制的引进将传统的后付制转变为预付制。
结合总额预算支付方式实际运行情况，锦州市于2011年下发相关文件，该文件时对之前的医疗保险总额预算结算制进行进一步的明确，并对相关结算方案进行了进一步的明确，使得总额预算制牢牢根植在锦州市之中[2]。
人力资源部门、医疗保险经办机构、社会保障部门在之后又陆续推出了与之相关的一系列医疗服务进行规范，并不断改进和完善总额预算制度，从而锦州市能够根据指导严格控制总额预算制整个过程。
如今锦州市医疗保险总额预算支付方式的基本原则有四，即总额预算原则、结余奖励原则、弹性结算原则以及风险共担原则。
锦州市还在统筹基金总额预算编制中引入九大预算考核指标，九大预算考核包括的内容有药占比、工作量、以及住院人次人头比等[3]。
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医疗保险支付方式改革研究
人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的
在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。
医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付
目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。
它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。
年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。
总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。
三、实施总额控制会碰到的问题
1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药；不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。
如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。
如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。
支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。
3、医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。
超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。
医院为参保人群服务越多，亏损就越大。
4、药品包装与医保政策规定的开药量不一致。
许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。
四、改革研究
1、认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。
同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。
坚持把确保基金收支平衡作为首要原则。
每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除后备风险金、年度预算扣除，剩下部分为全年可支付的预算医疗总费用，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到各实行总额控制管理的定点医院。
2、对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。
同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。
3、努力控制医疗费用的不合理增长和参保职工的个人负担。
为防止定点医院虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季和按年分别进行考核。
考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。
年度实际发生医疗费大于其年度定额医疗费的，超额部分不予结
算。
4、合理安排基金支出。
当前的支付方式改革主要靠的是医院让利，医院甚至出现了一定程度的亏损运行，因此，让医保基金最大限度地发挥效益，是医保部门和医院双方共同的责任。
医保支付方式改革应该是一个逐渐调整的过程，能调动各方积极性的改革才是可持续的。
违规的医疗费用不但要扣付，还要以加倍的形式从定额医疗费用中扣减，并且核减下一年度的定额医疗费用基数，大大增加定点医院的违规成本；拒收、推诿符合住院条件的参保患者住院的，扣付部分月定额费用，并在下一年度的定额医疗费中予以再次扣除，情节严重的给予取消协议定点资格。
5、建立必要的机制。
一是建立监督机制。
实行医保联络监督员制度，联络监督员每天深入到病房，核对患者用药、治疗、身份等相关情况，及时发现并处罚医院违反服务协议的行为。
二是建议预警机制。
定期分析基金运行情况。
每月对全市医疗费用进行及时统计分析，通报各定点医院医疗费的情况，每季度组织召开医疗费用运行分析会，发现、解决基金运行中的问题。
总之，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。