急性缺血性脑卒中血管内治疗

急性缺血性脑卒中血管内治疗流程

一、手术材料准备

由于血管情况、病变性质等，有很多是未知的，因此，应尽可能配齐所有颅内外缺血介入所需的材料。

1、常规脑血管造影器材

2、6F、8F动脉鞘、长鞘和导引导管、球囊导管

3、长、短微导丝、1.5F或1.7F微导管、Rebar18/27或Trevo™导管

4、各种型号扩张球囊

5、各型号颅内外支架

6、取栓支架Solitaire™FR、Trevo™等

7、中间导管Neuron灌注导管、 Navien导管（更适合血栓负荷量大时）

二、脑血管造影

原则：尽可能快的了解责任血管病变情况，制定手术方案

1、动脉鞘：8F、必要时6F—7F长鞘，避免术中材料不匹配

2、造影直奔责任血管

指南推荐：

术前影像已明确病变血管情况时，治疗是直接针对病变血管进行造影和治疗，血管开通后再行其它脑血管的造影，以减少延误。

三、血管内治疗

（一）麻醉方式

没有RCT证据。

推荐：镇静麻醉。

全身麻醉增加住院死亡率和肺炎风险。

美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的一项专家共识建议对

严重躁动，意识水平较低[格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）<8分]，丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。

个体化实施麻醉方案建议：

① 全麻：剧烈烦躁病人，影响操作，应立即全麻，但应预防血压过低。

② 混合麻醉：早期局麻下造影，取栓支架到位后，实施全麻，术后观察时宜使用较浅的镇静麻醉。

（二）导引装置

1、导引导管尽可能靠近病变。

2、中间导管Neuron灌注导管、 Navien 导管适合于大负荷血栓病例，发挥支撑、保护和抽吸作用。

3、颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变（球囊扩张或支架），导引导管应越过近端病变。

（三）血管内治疗方法选择

1、动脉溶栓：适合远端小的分支血管。

病例：

微导管溶栓：rt-PA 5mg 5min，造影见闭塞血管再通。

指南推荐：

① 可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa；B）。

② 发病6 h内的大脑中动脉（MCA）供血区的急性缺血性卒中（AIS），当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ；B）。

③ 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（Ⅱb；C）。

单纯动脉溶栓：建议选择rt-PA和尿激酶。

rt-PA ：1mg/min，总剂量不超过40mg。

尿激酶:1万～3万U/min，总剂量不超过100万U；最佳剂量和灌注速率尚不确定；造影显示血管再通或者造影剂外渗时，应立即停止溶栓。

2、非支架机械取栓

支架取栓失败时可考虑使用Navien导管、Penumbra™辅助抽吸血栓。指南推荐：

由于支架取栓试验获得血管内治疗有利数据，不再进行非支架取栓相关临床实验。

3、支架机械取栓

Solitaire™FR 、Trevo™。

指南推荐：

① 优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ；A）；

② 可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb；B）。

操作步骤以取栓支架 Solitaire™FR 为例：

1

微导丝带微导管（一般使用微导丝0.014，微导管1.7F），通过病变，确定病变长度，更换Rebar 导管（18或27）到达病变处。

注意：

① 根据病变血管直径，选择Rebar导管。

② 一般2~3mm血管使用4mm支架和Rebar18导管；3~5.5mm血管使用6mm支架和Rebar27导管。

确定血管病变长度，选择长度合适的支架。

支架长度应覆盖闭塞病变两端：4×15/20mm；6×20/30。

3

Rebar导管接冲洗。

4

送入取栓支架到合适的位置。

5.定位并释放支架。

6

造影了解取栓支架情况、有无前向血流。

7

撤取栓支架前：调整Rebar导管、抽吸。

一般要求：同一部位，取栓不超过3次。

4、复合病变

远、近端病变处理顺序：

先处理近端病变

①防止新的血栓脱落

②导引导管越过病变，提供更好的支撑

③便于取栓

5、血管狭窄的处理

指南推荐：

急诊颅内外血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定（IIb类推荐，C级证据）。

以下情况可考虑使用血管成形术和/或支架植入术：治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（IIb类推荐，C级证据）。

颅外段颈动脉（颅外段椎动脉）血管成形术：

目前主要用于卒中的预防而非急性期的治疗。

在以下两种情况下可用于急性卒中：

①卒中发生是由于颅外段的颈或椎动脉的血流减少或中断所致，如严重动脉粥样硬化或夹层造成的动脉完全或者接近完全的闭塞；

②当颅外段颈动脉严重闭塞妨碍导管进人颅内血管中的血栓时，需要在对远端的颅内闭塞干预前行颅外颈动脉血管成形术。

6、抗血小板、抗凝

①血管闭塞机械开通后：

可于术后开始给予持续抗血小板治疗；当术前有慢性狭窄，术中内膜损伤，或原位血栓形成血管有再闭塞时，术中可给予血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，最佳剂量尚不确定，其安全性和有效性需进一步临床试验证实。

②需行血管成形术时：

可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg 的负荷剂量口服或鼻饲，术后持续给予阿司匹林100～300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1～3个月。

抗凝：急诊血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有争论。

推荐意见：

溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。 n 推荐参考剂量：50～70U/kg体质量，静脉团注，维持激活凝血时间200～300 s。

7、术后管理——监护室监护

①镇静麻醉，易于观察病情。

②一般控制收缩压在100~120mmHg。

③必要时TCD监测病变血管血流有无变化。

④ 24小时内复查头颅CT无出血，醒麻醉。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）