诊断性抗结核治疗的现状与思考

• 菌阴不典型结核常见 • 粟粒性结核并不少见，且PPD-test常可阴性 • 肺外结核约50%胸部影像学正常
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1985-2011年协和医院1274例FUO疾病变化
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引自刘正印教授课件 7
1985-2011年协和医院1274例FUO疾病变化
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肺结核诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼 吸杂志, 2001, 24(2):70-74 15
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不典型肺结核的主要鉴别诊断
• 不具有典型的症状、体征及 X线表现, 痰结核菌( -), 常与其它疾病相互误诊
浸润型肺结核与肺炎： • 影像学肺炎病灶密度较一致，阴影较浅淡； • 肺结核病灶密度不均， 有高密度影(增殖、钙化)与低密度影(渗 出、浸润)混合存在
94% 87% 77%
50.70%
诊断性抗结核治疗时间建议至少4-6周
2周内
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4周内
6周内
8周内
300例结核患者退热时间
汪周坚, 刘 红, 刘汉峰等. 结核病诊断性治疗时间的探讨（附肺结 核300例临床分析）. 32
诊断性抗结核治疗4周发热不退或病情恶化应考虑
耐药结核菌感染而选用的治疗方案不合适，不能控制病情的进展 全身播散性结核病，各脏器结核病逐渐表现明显或逐个被识别
合并其他致病菌感染
结核病诊断有误
伴发其他不易与结核病鉴别的疾病如淋巴瘤、结节病、胸部肿瘤 及结缔组织病等
无反应性结核病
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诊断性抗结核治疗需关注的问题
严格遵循诊疗程序，反复评估症状、体征、影像、实验室检查结
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诊断性抗结核治疗的常见情形
不明来自百度文库因发热 （FUO）
菌阴/不典型 肺结核
诊断 性抗 结核 治疗
不明原因性 浆膜腔积液
怀疑结核性 脑膜炎
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不明原因发热（FUO）
• 结核病是FUO中最常见的全身性感染之一
• 近年来国内外结核的发病率有增高的趋势，占FUO的30%左右，且结 核耐药不容忽视
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定义
• 诊断性治疗又称试验性治疗，指未能获得病原学或其它有力
证据的情况下，为达到明确诊断的目的而采用的有针对性的
试验性治疗，根据其对治疗的反应（效果）进行综合分析， 以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据。
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结核病诊断的难点
• 症状：特异性不强，且不典型 • 影像学：部位不典型、形态不典型 同病异症，同症异病 • 细菌学：阳性率低 • 免疫学检测（TBAb、PPD、IGRA）亦不能确诊 • 传统的分子生物学（PCR）诊断假阳性率及假阴性率均较高 • 病理学诊断有时模棱两可 试验性抗结核治疗的本质是菌阴肺结核及肺外结核的诊断问题
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结核性脑膜炎（Thwaites标准）
确诊： • CSF中培养出结核杆菌
• • • • • • • 可疑（7条中的4条）： 有结核病史 CSF中以淋巴细胞为主 病史超过5天 脑脊液糖与血糖的比值低于50% 神志改变 CSF为黄色 有神经系统定位体征
Lancet,2002,360:1287-1292
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诊断性抗结核治疗有效性的评价
• 抗痨药物中氨基糖苷类、利福平、氟喹诺酮类抗生素具有抗结核感 染和抗其他细菌感染的双重作用，诊断性抗结核治疗中应避免应用
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
施素华等. CA125升高的盆腔结核误诊为卵巢癌12例报告[J].皖南医学院学报,2014,33(04):314-316.
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典型肺结核胸部X线表现
• • • • • • • ①多发生在上叶尖后段、下叶背段、后基底段 ②病变可局限也可多肺段侵犯 ③多形态表现，可同时呈现渗出、增殖、纤维、干酪和钙化 ④易合并空洞 ⑤可伴有支气管播散灶 ⑥可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连 ⑦成球形病灶时，直径多小于3cm，周围可有卫星灶，内侧 端可有引流支气管征 • ⑧病变吸收慢（一个月内变化较小）
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血播型肺结核与其它弥漫性结节性肺疾病： • 急性血播型肺结核(又称急性粟粒型肺结核 )与肺泡癌、转移性 肺癌、弥漫性细支气管肺炎的鉴别 • 亚急性、慢性血播型肺结核与肺泡癌、转移性肺癌的鉴别
肺泡癌
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20 转移性肺癌
• • •
肺结核临床表现： 反复低热 ，或者高热不退 非结核病好发部位发病 ，特 别是病灶在肺下叶 • 有些病情进展较快的病变， 迅速扩展到整个肺叶，呈现云 絮状 、密度不均匀 ；较难鉴 别 ，还有支气管内膜结核病 变隐匿，临床 上不容易诊断 • 结核中毒症状表现不典型
WBC
CA-125
hs-CRP 升 高
ESR
增 快
升 高
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中华实验和临床感染病杂志:2014,8(5)：645-647
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CA125
• 糖蛋白，起源胎儿体腔上皮组织，血清中 CA125 以群体形式存在
• 普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宫内膜、生殖道 和羊膜等间皮组 织细胞表面。 • 当这些部位发生恶性变或受到炎症刺激时，血清中CA125的水平将显 著升高。 • 简单地将血清 CA125 水平升高与卵巢癌相关 联，忽略了子宫内膜异 位症、腹盆腔感染、结核等疾病也可以引起 CA125 的升高
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判定标准
• 确诊TBM：具备临床标准(A)者；切具备CSF中分离到细菌或尸解诊断。 • 高度可能TBM需具备(A)，且具备(B)、(C)、(D)3条的全部； • 可能TBM需具备(A)，且具备(B)、(C)、(D)中的任何两条； • 或许TBM需具备(A)，且具备(B)、(C)、(D)中的任何一条
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肺炎
TB
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肺结核空洞与肺癌空洞： • 肺结核空洞:常位于上叶尖后段或下叶背段, 洞壁较平滑整齐, 外缘无分 叶和毛刺, 周围有卫星灶 (硬结、钙化和浸润病变), 同侧或对侧肺野常 有播散病灶。 • 肺癌空洞：常位于上叶前段或下叶, 多呈偏心空洞, 内壁有结节, 凹凸不 平, 外缘有分叶和毛刺, 多无卫星灶, 同侧或对侧肺野常无播散病灶。
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肺结核诊断标准(WS288－ 2008)
诊断分类 流行病史 临床表现 病原学 病理 及项目 疑似 ± -
免疫
影像
±
√
临床诊断 ±
√
-
-
±
√
确诊病例 ±
±
√
√
±
±
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菌阴肺结核
• 指三次痰涂片及一次痰培养抗酸杆菌阴性的肺结核

诊断依据： ⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 ⑵抗结核治疗有效。 ⑶临床可排除其它非结核性肺部疾患。 ⑷PPD（5IU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。 ⑸痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 ⑹肺外组织病理证实结核病变。 ⑺BALF检出抗酸分枝杆菌。 ⑻支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备⑴～⑹中的3项或⑺～⑻中的任何1项可确诊。
诊断性抗结核治疗 现状与思考
安康市中心医院
江自成 黄辉红
典型病例
• 患者刘XX，因“胸痛2天” 在某医院就诊，余无不适 • 胸片及CT提示双肺结核，左肺上叶不张 • 查体未见明显异常 • ESR正常 • 既往10年前有肺结核病史，抗结核治疗7月好转停药，未再复发 • 此次抗结核治疗约2月因出现不良反应停药 • 后在多家医院确定陈旧性肺结核 • 申请医疗事故鉴定
• • •
可能性大（3条中的1条）： CSF以外的标本结核杆菌培养阳性 胸部影像学资料提示活动性肺结核 其他肺外结核的临床证据
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结核性脑膜炎
临床指标
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
100%
99% 80% 70% 70% 49% 43%
协和医院68例结核性脑膜炎患
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常见指标
90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% A B C D E
84.80%
84% 73% 74.30%
正 常 或 减 少
44.30% 或浆 淋膜 巴腔 结积 肿液 大
武汉协和医院79例以发热为主要表现并 且经诊断性抗结核治疗后确诊为结核患 者的主要指标
建议诊断性抗结核治疗的适应症
• 肺结核疑似病例，诊断性抗感染治疗方案治疗10天无效者
• 肺结核疑似病例，T.SPOT.TB阳性者 • 临床诊断病例 • 不明原因发热（FUO），T.SPOT.TB阳性者 • 多发性浆膜腔积液，初步排除结缔组织病和肿瘤或 T.SPOT.TB阳性者
• 出现意识障碍和/或神经、精神症状，高度怀疑结核性脑膜炎者
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纵隔淋巴结结核与中央型肺癌： • 两种病变的症状、X线影像表现相似, 均表现为肺门肿块影或伴 肺不张, 鉴别依靠纤支镜检查, 可直接发现支气管肿瘤, 活检 、刷 检可确诊。 淋巴结结核压迫支气管, 致使管腔狭窄, 但管内无肿 瘤, 通过纤支镜针吸活检有可能发现结核病变, 抗痨治疗有效。
北京军区总医院156例老年多浆膜腔积液的疾病分布
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26 19 17 15 11 9 7 4 1
老年多浆膜腔积液病因复杂，恶性肿瘤、甲状腺功能减退症、结缔组织病、结核、肝 硬化为常见病因，临床上应结合病史、症状体征、积液性质及特殊检查综合诊断。
2017/11/24
程霞.老年多浆膜腔积液156例临床分析.内科急危重症杂志2012年第18卷第 30 3期
者阳性率最高的7项临床指标
中华内科杂志2007年33月第46卷第3期
2017/11/24 26
结核性脑膜炎的诊断
引自唐神结教授课件
2017/11/24 27
不明原因多浆膜腔积液
241 例多浆膜腔积液患者的诊断分布
2017/11/24
积液部位与病因的关系
临床内科杂志 2003 年 12 月第 20 卷第 12 期
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63例多浆膜腔积 液患者积液部位 与病因关系
各组浆膜腔积液 中ADA含量比较
恶性肿瘤和结核是多浆膜腔积液常见病因，浆膜腔积液中ADA含量对 结核的诊断有一定价值，40U/L为最佳诊断阈值
2017/11/24 29 刘德义等.63例多浆膜腔积液临床分析.实用诊断与治疗杂志 2006年第 20卷第 5期
引自刘正印教授课件 8
结核是感染疾病中的主要原因 (16.7%).其中肺外结核 (11.3%)远
远高于肺内结核 (5.3%)
2017/11/24
9 徐蒙等 .发热待查 1854例临床分析 [ J/CD] .中华实验和临床感染病杂志:电子版, 2009,3(4):421-425.
周青等.湘雅医院245例FUO患者病因分布.中国感染控制杂志2012年3月第11卷第2期
2017/11/24
苟安栓等.以发热待查收治的98例结核病的临床分析.新疆医学 2013 21 年第43 卷
不典型肺结核的诊断
2017/11/24
引自唐神结教授课件22
AhujaTBM诊断标准
• 诊断条件： • （A）临床:发热和头痛>14天(必备条件)，呕吐、感觉改变或部分 缺失(非必备条件)。 • (B)脑脊液:淋巴细胞增多>20个，淋巴细胞占优势(>60%)，蛋白 >100mg%，糖<血糖的60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性。 • (C)放射学:头部影像学检查符合以下两条或以上，①基底部淋巴间 隙或大脑外侧裂渗出;②脑积水;③脑梗塞;④脑回增强。 • (D)神经系统以外的结核:有放射学或细菌学检查证据，或组织病 理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生 殖道结核、淋巴结结核、骨骼系统结核或皮肤结核。
2017/11/24
TB
Ca
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肺结核球与周围型肺癌： • 肺结核球：多位于上叶尖后段(前段极少 )或下叶背段, 单发多见 (占 90%)；多发少见(占 10%)；常呈圆形或椭圆形, 密度不均, 边缘光滑、 清楚, 周围若有浸润性结核灶则边缘模糊,绝大多数无分叶、切迹和毛 刺。 周围常有卫星灶, 40%的结核球有钙化。 • 周围型肺癌：常为单发。 常无卫星灶, 钙化罕见。呈球状或球块影, 密 度增高且均匀, 边缘常有分叶 (分叶较浅呈脑回状或橘瓣形)、切迹和毛 刺(细短)。70% ～ 80%周围型肺癌有分叶征, 是肺癌的特征性表现。