医保新协议

• 4、票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、 治疗单记录、手术记录单及病程记录不吻合，涉及金额在 单笔1000元以上2000元以下或当次检查累计3000元以上 5000元以下的； • 5、以任何不正当手段招揽、截留患者的； • 6、非定点医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构 结算的； • 7、将医疗保险目录范围外的项目串换成医疗保险目录范 围内项目，涉及金额100元以下的。
法定代表人变更的协议解除
• 乙方法定代表人发生变更的，应在法定手续完成后10个工 作日内报送备案，超过规定时间未报送备案的，甲方可解 除本协议，自书面通知送达乙方时生效。乙方为公司或个 体工商户的，法定代表人或经营者发生变更，视为转让， 甲方解除本协议，乙方应向人力资源和社会保障行政部门 重新提交医疗保险定点资格申请。
• 9、乙方未取得《成都市基本医疗保险定点医疗机构资格 证书》，信息系统未经市人力资源和社会保障信息系统管 理部门验收合格，未建立医院财务制度、医院会计制度和 购销存台账等不符合协议签订条件的。 • 10、在规定时间内未及时清退违规收取的医疗费用，或未 缴清保证金的； • 11、 在规定时间内未全额归还医疗保险结算费用周转金 的。 • 12、在规定时间内未全额缴纳保证金或未及时补足保证金 的； • 13、将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保 人员个人自费，情节较轻的； • 14、其它违反医疗保险政策或服务协议约定，且情节轻微 的。
成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书
• • • • • • • • 总则 就医管理 目录管理 信息系统管理 医疗费用结算 协议的签订、变更和终止 违约责任 附则
甲方违约责任
• 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正， 也可提请人力资源和社会保障行政部门督促甲方整改： • （一）发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况， 未及时告知乙方的； • （二）为医疗费用结算拨付设置不合理条件的； • （三）因甲方原因导致的医疗费用结算错误的； • （四）不依法依规办理的。
分立、合并、股权变动
• 乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为，由分 立、合并后的经营主体承担违约责任。乙方有股权变动或 法定代表人、负责人、名称发生变更的，变动或变更前的 违约行为，由变动或变更后的经营主体承担违约责任。
• 14、参保人员住院或门诊特殊疾病时，乙方收取住院押金 金额不能低于起付标准，也不得超过预计医疗费总额的 30%。 • 15、其它违反医疗保险政策或服务协议约定，情节轻微， 且未造成基金损失的。
二、 暂停拨付
• 乙方有下列情形之一的，甲方要求其限期整改，并暂停拨 付其医疗费用。 • 1、误导宣传、错误解释、损害参保病人权益造成参保群 众群访、缠访的； • 2、不配合甲方监督检查、不及时按甲方要求提供医疗服 务相关资料或不配合甲方在《现场检查笔录》上签字确认 的； • 3、不按规定时间向甲方申请变更备案的； • 4、信息系统未达到甲方要求的； • 5、不按要求对诊疗、药品、医用材料等目录库进行更新 维护或使用过渡编码超过5%的；
• 11、乙方未严格按照物价主管部门及我市医疗保险诊疗项 目、医疗服务设施范围的有关规定收费。 • 12、乙方没有建立植入类医疗器械和材料使用内部申请审 核制度，未保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条型 码、标签、购置税发票等）并未按规定向参保人员提供使 用记录。 • 13、乙方未严格执行国家、省、市医疗保险用药管理的有 关规定，未主动适应医疗保险要求、调整药品供应结构。
• 乙方为定点医疗康复机构的，未按照《成都市关于将部分 医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法（暂行）》 有关规定为参保人员提供医疗康复服务。 • 乙方未严格掌握各项化验和检查的适应症，将卫生行政部 门规定的特殊检查项目列为常规检查。 • 3、未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目产生须由医疗保 险基金支付费用的； • 4、不按要求进行对码产生医疗费用的；
成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书 （医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）
温江区医疗保险管理局
二〇一四年八月
• 为保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，构建和 谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》 和《成都市查处骗取社会保险基金规定》（成都市人民政 府令第180号）等法律法规和有关政策，双方在自愿、平 等、协商的基础上，签订本协议。
• 5、因违反医疗保险信息系统管理规定，违规操作造成医 疗保险基金损失的； • 6、将医疗事故等医疗保险不予支付的费用（含后续治疗 费用）记入医疗保险基金支付的； • 7、乙方未按国际疾病分类标准编码（ICD-10编码）向甲 方准确上传参保人员疾病诊断。
四、中止协议
• 乙方有下列情形之一的，甲方暂停拨付、拒付违规费用， 已经支付的予以追回，并按违规金额的3倍扣减保证金； 同时，甲方全额收回乙方当年周转金，中止协议2个月 （二甲及以上的定点医疗机构，中止协议可视情况执行到 科室）： • 1、当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊 有2人次的或收集、滞留参保人员社会保险卡（医疗证） 的； • 2、协议年度内初次推诿、拒绝收治参保人员或将未达到 出院标准的参保人员办理出院的； • 3、协议年度内累计2次在床率低于协议约定值50%的；
中止协议
• 乙方有下列情形之一的，甲方暂停拨付、拒付违规费用， 已经支付的予以追回，并按违规金额的3倍扣减保证金； 同时，甲方全额收回乙方当年周转金，中止协议6个月 （二甲及以上的定点医疗机构，中止协议可视情况执行到 科室）： • 1、协议年度内同类同规格药品及耗材存、销数量大于购 进量比例超过10%小于等于20%的； • 2、当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊 有5人次及以上的； • 3、协议年度内累计4次在床率低于协议约定值50%的；
• 4、高于非参保人员医疗服务收费标准收取参保人员医疗 费用的； • 5、未按《病历书写基本规范》记录病历的； • 6、将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保 人员个人自费，情节较重的。
拒付费用
• 乙方有下列情形之一的，甲方拒付违规费用，已经支付的 予以追回；同时按违规金额的2倍扣减保证金： • 1、票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、 治疗单记录、手术记录单及病程记录不吻合，涉及金额在 ： 单笔1000元以下或当次检查累计3000元以下的； • 2、乙方设置分支机构，未提前一年向甲方提交设置分支 机构书面申请，未提供卫生主管部门同意设置分支机构的 批文，未经甲方审核同意后乙方设置分支机构服务量纳入 基本医疗保险支付范围。未在甲方审核同意前乙方设置的 分支机构开展医疗保险业务。
• 6、乙方未建立医生（护理）工作站、保留医嘱（护理） 工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方未在三日内 完成入院信息录入，没有确保数据的准确性、真实性和完 整性，并未按要求做好数据备份。 • 乙方未按甲方的要求实时传输参保人员就医和医疗费用申 报信息，没有确保数据的准确性和真实性，未及时做好医 疗费用数据备份及上传工作。 • 7、拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医的； • 8、未按要求及时结算医疗费用的；
三、拒付费用
• 乙方有下列情形之一的，甲方拒付违规费用，已经支付的 予以追回；同时按违规金额的1倍扣减保证金： • 1、使用未取得或被取消医保医师资格的医师为参保人员 诊治产生相关费用项目的。 • 2、将超出医疗保险支付类别产生的费用纳入医疗保险基 金支付的； • 3、乙方违反卫生行政部门有关规定，未按照有关质量控 制标准规范操作，未执行首诊医师负责制和不遵循因病施 治的原则，存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药， 不合规收费，未采取有效措施控制医疗费用的不合理增长， 增加参保人员个人负担；
• 10、乙方没有加强非本市参保人员就医管理服务工作，未 明确就医管理流程，未严格进行身份识别，未对就医人员 提供合理的医疗服务，同时没有配合异地医疗保险经办机 构核实医疗费用情况。 • 乙方未严格执行《四川省医疗保险异地就医管理暂行办法》 和《四川省医疗保险异地就医管理经办规程》相关规定， 未按照参保地医疗保险政策规定为异地就医参保人员提供 医疗待遇报销。 • 乙方Байду номын сангаас反异地就医相关规定的行为和查处适用于本协议。
中止协议
• 乙方有下列情形之一的，甲方暂停拨付、拒付违规费用， 已经支付的予以追回，并按违规金额的3倍扣减保证金； 同时，甲方全额收回乙方当年周转金，中止协议4个月 （二甲及以上的定点医疗机构，中止协议可视情况执行到 科室）： • 1、财务制度不健全、不完整或拒不提供财务资料的； • 2、协议年度内同类同规格药品及耗材存、销数量大于购 进量比例超过5%小于等于10%的； • 3、当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊 有3人次至4人次的；
【乙方违约责任】
• 甲方可以根据乙方违约情节的轻重，要求乙方限期整改， 予以暂停拨付、拒付费用、扣减保证金、中止协议、解除 协议等违约处理。
一、限期整改
• 乙方有下列情形之一的，甲方可要求其限期整改。
• 1、未为参保人员提供合理、必要、方便的医疗服务的； • 2、未按规定配备相应人员和设备设施的； • 3、未设置医疗保险业务部门或未按约定配置医疗保险工 作人员的； • 4、未建立医疗保险管理制度和内控自查制度或未开展内 控自查的； • 5、乙方未在本单位显著位置悬挂“成都市基本医疗保险 定点医疗机构”和“社会保险基金监督举报电话”标牌； 未公示协议的重点内容和就医流程；未设置医疗保险服务 窗口、咨询导医服务台和意见箱。 • 6、乙方未对本机构职工定期培训医疗保险的相关政策、 法律、法规，新职工未参加培训，相关资料未存档备查。
• 4、编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取 医疗保险基金的； • 5、伪造财务票据或凭证骗取医疗保险基金的； • 6、收集参保人员社会保险卡，虚构报销资料，套取医疗 保险基金的； • 7、严重违反人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等 管理规定，造成恶劣影响的； • 8、在协议中止期满后验收不合格的； • 9、受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚 的； • 10、其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
• 7、未做好参保人员宣传、解释工作致使参保群众举报投 诉、上访的，或未积极配合甲方开展举报投诉查处和信访 回复工作的； • 8、不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结 算资料或不履行知情同意手续的； • 9、不按要求开展新增药品申报工作，或将新增药品申报 工作推诿至药品生产企业或药品代理企业的；
• 4、协议年度内两次及两次以上推诿、拒绝收治参保人员 或将未达到出院标准的参保人员办理出院的； • 5、协议年度内累计3次在床率低于协议约定值50%的； • 6、票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、 治疗单记录、手术记录单及病程记录不吻合，涉及金额在 单笔2000元以上3000元以下或当次检查累计5000元以上 7000元以下的； • 7、将票据转让或转借给其他单位和人员使用，基金未支 付的； • 8、将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保险目录范 围内涉及金额100元以上500元以下的。
• 4、票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、 治疗单记录、手术记录单及病程记录不吻合，涉及金额在 单笔3000元以上或当次检查累计7000元以上的； • 5、将票据转让或转借给其他单位和人员使用造成基金损 失的； • 6.、将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保险目录范 围内涉及金额500元以上1000元以下的； • 7、其它违反医疗保险政策且情节较重的。
五、解除协议
• 乙方有下列情形之一的，甲方拒付违规费用，已经支付的 予以追回，并按违规金额的3倍扣减保证金，全额收回乙 方当年周转金，解除协议，自书面通知送达乙方时生效， 同时向社会公布。 • 1、协议年度内同类同规格药品及耗材存、销数量大于购 进量比例超过20%的； • 2、将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保险目录范 围内涉及金额1000元以上的； • 3.对外承包的科室开展医疗保险服务的；