模板安装检查记录
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定南县2011年小型农田水利重点县建设工程
模板安装检查记录（QH检43表）
合同段：
承包人：
工程编号：
本表编号：
工程编号
桩号及部位
检查项目
模板标高
（1）基础 1
（2）柱、墙和梁
（3）墩台
模板内部尺寸
（1）上部构件的所有构件 2
（2）基础
（3）墩台
轴线偏位
（1）基础
3
（2）柱、墙
（3）梁
（4）墩台
4
装配式构件支承面的标高
模板相邻两板表面高低差 5
模板表面平整
预埋件中心线位置
6
预留孔中心线位置
预留孔截面内部尺寸
支架和拱架
7
（1）纵轴的平面位置
（2）曲线形拱架的标高
8
倾斜度
9
接缝情况
10
支撑稳定情况
承包人自检意见及签名：
允许偏差（mm）
±15 ±10 ±10
+5，0 ±30 ±20
±15 ±8 ±10 ±10 +2，-5 2 5 3 10 +10，0
跨度的1/1000 +20，-10
施工时间 检验时间 偏差值(mm)
ห้องสมุดไป่ตู้
合格率
监理工程师意见及签名：
年月日
记录：
施工负责人：
年月日
模板安装检查记录（QH检43表）
合同段：
承包人：
工程编号：
本表编号：
工程编号
桩号及部位
检查项目
模板标高
（1）基础 1
（2）柱、墙和梁
（3）墩台
模板内部尺寸
（1）上部构件的所有构件 2
（2）基础
（3）墩台
轴线偏位
（1）基础
3
（2）柱、墙
（3）梁
（4）墩台
4
装配式构件支承面的标高
模板相邻两板表面高低差 5
模板表面平整
预埋件中心线位置
6
预留孔中心线位置
预留孔截面内部尺寸
支架和拱架
7
（1）纵轴的平面位置
（2）曲线形拱架的标高
8
倾斜度
9
接缝情况
10
支撑稳定情况
承包人自检意见及签名：
允许偏差（mm）
±15 ±10 ±10
+5，0 ±30 ±20
±15 ±8 ±10 ±10 +2，-5 2 5 3 10 +10，0
跨度的1/1000 +20，-10
施工时间 检验时间 偏差值(mm)
ห้องสมุดไป่ตู้
合格率
监理工程师意见及签名：
年月日
记录：
施工负责人：
年月日