模板安装检查记录表
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云南排水沟模板安装检查记录表
云南排水沟模板安装检查记录表摘要：一、引言二、云南排水沟模板安装检查概述1.检查时间2.检查人员3.检查结果三、具体问题分析1.排水沟模板安装存在的问题1) 模板质量问题2) 安装工艺问题3) 安全防护措施不到位2.问题产生的原因1) 材料采购不合格2) 安装人员技能不足3) 管理不善四、整改措施及建议1.加强模板质量监管1) 严格验收标准2) 定期抽检2.提高安装人员技能水平1) 开展培训2) 加强现场指导3.完善安全防护措施1) 加强安全帽、安全绳等个人防护用品的配备2) 增设安全警示标志3) 定期检查施工现场安全五、总结正文：云南排水沟模板安装检查记录表一、引言近年来，我国基础设施建设不断加快，排水沟模板安装工程在各地广泛开展。
为确保工程质量、安全和进度，我们对云南某排水沟模板安装项目进行了现场检查。
本篇文章将对检查过程及发现的问题进行详细阐述，以期为类似工程提供参考。
二、云南排水沟模板安装检查概述1.检查时间：2021年9月2.检查人员：建设单位、监理单位、施工单位相关人员3.检查结果：合格三、具体问题分析1.排水沟模板安装存在的问题1) 模板质量问题：部分模板表面存在裂缝、毛刺、砂粒等缺陷，影响混凝土浇筑质量。
2) 安装工艺问题：部分模板安装不规范，垂直度、平整度不符合要求，导致混凝土浇筑后排水沟外观质量下降。
3) 安全防护措施不到位：现场部分工人未佩戴安全帽，未设置安全警示标志，安全隐患较大。
2.问题产生的原因1) 材料采购不合格：部分模板采购时未严格把关，导致质量问题。
2) 安装人员技能不足：部分安装人员未接受专业培训，安装工艺不熟练。
3) 管理不善：现场管理人员对施工过程监控不严，未能及时发现和纠正问题。
四、整改措施及建议1.加强模板质量监管1) 严格验收标准：对进场的模板进行严格验收，不合格产品禁止使用。
2) 定期抽检：对施工现场的模板进行定期抽检，确保质量稳定。
2.提高安装人员技能水平1) 开展培训：组织安装人员参加专业培训，提高施工技能。
模板安装工程(基础底板)检验批质量验收记录表
2
截面尺寸偏差
±10
3
模板表面平整度
≤3
4模Biblioteka 拼缝高低差≤25模板与中心线距离偏差
±5
6
预埋件
中心线位置
≤3
水平高差
≤3
7
全高垂直度
≤10
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
2007年7月6日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
序
号
质 量 验 收 规 范 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
模板及其支架☆
应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重力、侧压力以及施工苛载
2
避免隔离剂沾污
在涂刷模板隔板剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处
3
预留件、预留孔（洞）
齐全、正确、牢固，预埋件制作应符合本部分附录B的有关规定
4
基础中心线与厂房轴线位移
≤5
一般
项目
1
模板安装的一般要求
（1）模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水。（2）模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂，但不得采用影响结构性能的隔离剂。（3）浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净
模板安装工程（基础底板）检验批质量验收记录表
DL/T5210.1-2005/表6.10.1
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
截面尺寸偏差
±10
3
模板表面平整度
≤3
4模Biblioteka 拼缝高低差≤25模板与中心线距离偏差
±5
6
预埋件
中心线位置
≤3
水平高差
≤3
7
全高垂直度
≤10
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
2007年7月6日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
序
号
质 量 验 收 规 范 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
模板及其支架☆
应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重力、侧压力以及施工苛载
2
避免隔离剂沾污
在涂刷模板隔板剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处
3
预留件、预留孔（洞）
齐全、正确、牢固，预埋件制作应符合本部分附录B的有关规定
4
基础中心线与厂房轴线位移
≤5
一般
项目
1
模板安装的一般要求
（1）模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水。（2）模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂，但不得采用影响结构性能的隔离剂。（3）浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净
模板安装工程（基础底板）检验批质量验收记录表
DL/T5210.1-2005/表6.10.1
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
路面混凝土模板安装检查记录表
允许值
纵断高程 横坡偏差 相邻板高 顶面接茬 模板接缝 侧向垂直
代表值 (%)
差 (mm) 3m尺平整 宽度 (mm) 度 (mm)
(mm)
度(mm)
预埋件位置 是否准确
接缝情况
支撑稳定情 况 自检意见
监理意见
原 表号 始 记 册号 录 页码 本
号: 侧向垂直 纵向顺直 度 (mm) 度 (mm)
LMC05 页码 共 页
项目名称 合同段
路面混凝土模板安装检查记录表
JTG/T F30-2014 公路水泥混凝土路面施工技术细则
施工单位 监理单位
编号: 施工日期
单位工程
检验单位
检评日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
施பைடு நூலகம்部位
采用机具
序号
平面偏位 摊铺宽度 面板厚度(mm)
(mm)
偏差 (mm) 代表值 极值
序号
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 (Ⅰ)
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
模板安装工程(基础底板)检验批质量验收记录
模板用材料技术指标应符合国家现行有关标准的规定，进场时应抽样检验模板及支架的外观、规格、尺寸
2
模板及其支撑
模板及支撑应根据安装、使用和拆除工况进行设计，并应满足承载力、刚度和整体稳固性要求大体积混凝土模板和支架应该进行承载力，刚度和整体稳固性验算。并应根据大体积混凝土采用的养护方法进行保温构造设计
3
模板安装工程（基础底板）检验批质量验收记录
表6.6.1 工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)工程名称
分项工程名称
验收部位
总承包单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
分包单位
分包项目负责人
施工执行标准
名称及编号
专业工长(施工员)
类别
序号
检验项目
质量标准
单位
施工单位自检记录
检查结果
主控项目
1
模板用原材料
±10
mm
5
模板表面平整度
≤5
mm
6
模板拼缝高低差
≤2
mm
7
模板与中心线距离偏差
±5
mm
8
柱、墙垂直度
层高≤6m
பைடு நூலகம்≤8
mm
层高＞6m
≤10
mm
9
止水带中心变形部分的安装偏差
≤5
mm
10
穿墙管
制作
应加止水环或环绕遇水膨胀止水条，并做好防腐处理
水平中心线
≤3
mm
标高
±15
mm
11
插筋
插筋中心线位置
5
mm
外露长度
10.0
mm
总承包单位
检查结果
2
模板及其支撑
模板及支撑应根据安装、使用和拆除工况进行设计，并应满足承载力、刚度和整体稳固性要求大体积混凝土模板和支架应该进行承载力，刚度和整体稳固性验算。并应根据大体积混凝土采用的养护方法进行保温构造设计
3
模板安装工程（基础底板）检验批质量验收记录
表6.6.1 工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)工程名称
分项工程名称
验收部位
总承包单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
分包单位
分包项目负责人
施工执行标准
名称及编号
专业工长(施工员)
类别
序号
检验项目
质量标准
单位
施工单位自检记录
检查结果
主控项目
1
模板用原材料
±10
mm
5
模板表面平整度
≤5
mm
6
模板拼缝高低差
≤2
mm
7
模板与中心线距离偏差
±5
mm
8
柱、墙垂直度
层高≤6m
பைடு நூலகம்≤8
mm
层高＞6m
≤10
mm
9
止水带中心变形部分的安装偏差
≤5
mm
10
穿墙管
制作
应加止水环或环绕遇水膨胀止水条，并做好防腐处理
水平中心线
≤3
mm
标高
±15
mm
11
插筋
插筋中心线位置
5
mm
外露长度
10.0
mm
总承包单位
检查结果
模板安装工程检验批质量验收记录表(整理)
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置
（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm）
5:
底模上表面标咼（mm）
± 5
截面内部尺寸
（mm）
基础
± 10
——
柱、墙、
梁
+4,-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面咼低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班组长
工程专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结 论
专业监理工程师：
（建设单位工程专业技术负责人）：年月日
第4.2.2条
般 工 程
1
模板安装地一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋 件、 预留 孔允 许偏 差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置
（mm）
3
插筋
中心线位置
（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0「
预埋螺栓
中心线位置
（mm）
2
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB502042002
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
工程经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范地规定
+10,0
预留洞
中心线位置
（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm）
5:
底模上表面标咼（mm）
± 5
截面内部尺寸
（mm）
基础
± 10
——
柱、墙、
梁
+4,-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面咼低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班组长
工程专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结 论
专业监理工程师：
（建设单位工程专业技术负责人）：年月日
第4.2.2条
般 工 程
1
模板安装地一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋 件、 预留 孔允 许偏 差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置
（mm）
3
插筋
中心线位置
（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0「
预埋螺栓
中心线位置
（mm）
2
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB502042002
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
工程经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范地规定
模板安装工程检验质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30
现浇混凝土模板安装检查记录表SZ040602
项目名称 业主单位 施工单位 监理单位
分项工程名称 砼浇筑部位
123
合同号 编号
现浇混凝土模板安装检查记录表
合同段
第 页共 页 公路等级
相邻两板表面高差
允许值
实测值
轴线偏位(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
模内尺寸及 偏差(mm)
长 允许值 宽 允许值
高程偏差(测模 板上标线)(mm)
允许值
垂直度或坡度
允许值
预埋件位置是否准确
接缝情况
支撑稳定情况
实测值 实测值 实测值 实测值
自检 意见
监理 意见
检测
复核
施工主管
项目技术 负责人
第 页共 页 纵轴后端
分项工程名称 砼浇筑部位
123
合同号 编号
现浇混凝土模板安装检查记录表
合同段
第 页共 页 公路等级
相邻两板表面高差
允许值
实测值
轴线偏位(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
模内尺寸及 偏差(mm)
长 允许值 宽 允许值
高程偏差(测模 板上标线)(mm)
允许值
垂直度或坡度
允许值
预埋件位置是否准确
接缝情况
支撑稳定情况
实测值 实测值 实测值 实测值
自检 意见
监理 意见
检测
复核
施工主管
项目技术 负责人
第 页共 页 纵轴后端
(完整)模板安装工程检验批质量验收记录表
分部（子分部）工程名称
模板工程
验收部位
岸边截洪沟140-156m段
施工单位
中国十五冶金建设集团有限公司
项目经理
夏胜利
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
3
4
5
2
0
8
4
0
3
6
柱、墙、梁
+4，-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
2
3
3
3
5
2
3
5
3
0
大于5m
8
相邻两板表面高低差(mm）
2
0
0
2
1
0
1
0
1
1
2
表面平整度（mm)
5
4
2
2
0
3
2
3
2
4
0
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：2016年8月22日
监理（建设）单位验收结论
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm)
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置(mm）
10
尺寸（mm）
+10，0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
模板工程
验收部位
岸边截洪沟140-156m段
施工单位
中国十五冶金建设集团有限公司
项目经理
夏胜利
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
3
4
5
2
0
8
4
0
3
6
柱、墙、梁
+4，-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
2
3
3
3
5
2
3
5
3
0
大于5m
8
相邻两板表面高低差(mm）
2
0
0
2
1
0
1
0
1
1
2
表面平整度（mm)
5
4
2
2
0
3
2
3
2
4
0
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：2016年8月22日
监理（建设）单位验收结论
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm)
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置(mm）
10
尺寸（mm）
+10，0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
(完整版)模板安装检查记录表
第 4.2.1 条
项 目
2
避免隔离剂沾污
第 4.2.2 条
1 模板安装的一般要求
第 4.2.3 条
2 用作模板地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条
3 模板起拱
第 4.2.5 条
预埋钢板中心线位置 3
（mm）
预埋 预埋管、预留孔中心
3
件、 线位置（mm）
4
预留 插筋 中心线位置（mm）
5
孔允
外露长度（mm） ＋10,－0
大于 5m
8
相邻两板表面高低差 2
（mm）
表面平整度（mm）
5
施工单位检查 评定结果
专业工长（施工员） 项目专业质量检查员：
施工班组长 年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）
年 月日
山东省建设工程质量监督总站监制
许偏 预埋 中心线位置（mm） 2
一 般
差 螺栓 外露长度（mm） ＋10,－0
项 目
预留 中心线位置（mm） 10
洞 尺寸（mm）
＋10,－0
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm） ±5
截面内部 基础
±10
模板 尺寸（mm）柱、梁、墙 ＋4,－5
安装
5 允工程检验批质量验收记录表
鲁 JJ—121
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位
验收部位 项目经理 分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位验收记录
主 控
1
模板支撑、支柱位置和垫板
21 模板安装检查记录表
省道303线映秀至卧龙公路恢复重建工程（调整）项目监理抽检
模板安装检查记录表
承包单位：合同号：
监理单位：编号：合同段工程名称检查日期
桩号或部位围岩类别：
内拱顶标高（0）点设计标高A/B 实测A/B 高差A/B
净
空
检
查
取点示意图点位
设计净空(cm) 实侧宽度(cm) 误差
h b A B A B 1
2
3
4
5
6
7
8
衬
砌
厚
度
检
查
取点示意图点位
设计
厚度
(cm)
实测厚度(cm) 超+欠-
A
S
十米桩
B A
S
十米桩
B 0
1
2
3
4
5
6
7
8
超挖回填要求：
模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）
堵头板安设与固定：
伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：其他：预留孔洞、预埋件设置
现场监理：
专业监理：。
模板安装检查记录
偏差
轴线位置（㎜）
5
2
4
5
3
8
4
3
2
6
1
底模上表面标高（㎜）
±5
2
3
5
4
-3
-1
5
-1
2
3
截面内部
尺寸（㎜）
基础
±10
柱、墙、梁
＋4，－5
2
-3
-1
3
2
-5
6
2
-1
-2
层高垂直
度（㎜）
不大于5M
6
大于5M
8
相邻两板表面高低差（㎜）
2
1
1
2
2
4
1
2
1
2
2
表面平整度（㎜）
5
4
3
2
5
3
1
4
7
3
5
监理工程师意见：符合要求，同意验收
1
3
4
-1
5
3
5
4
截面内部
尺寸（㎜）
基础
±10
柱、墙、梁
＋4，－5
4
-1
2
-5
2
3
3
5
2
-4
层高垂直
度（㎜）
不大于5M
6
大于5M
8
相邻两板表面高低差（㎜）
2
表面平整度（㎜）
5
4
2
5
1
5
3
8
2
4
3
监理工程师意见：符合要求，同意验收。
专业监理工程师：日期：2011年7月20日
武汉建设监理标准用表
轴线位置（㎜）
5
2
4
5
3
8
4
3
2
6
1
底模上表面标高（㎜）
±5
2
3
5
4
-3
-1
5
-1
2
3
截面内部
尺寸（㎜）
基础
±10
柱、墙、梁
＋4，－5
2
-3
-1
3
2
-5
6
2
-1
-2
层高垂直
度（㎜）
不大于5M
6
大于5M
8
相邻两板表面高低差（㎜）
2
1
1
2
2
4
1
2
1
2
2
表面平整度（㎜）
5
4
3
2
5
3
1
4
7
3
5
监理工程师意见：符合要求，同意验收
1
3
4
-1
5
3
5
4
截面内部
尺寸（㎜）
基础
±10
柱、墙、梁
＋4，－5
4
-1
2
-5
2
3
3
5
2
-4
层高垂直
度（㎜）
不大于5M
6
大于5M
8
相邻两板表面高低差（㎜）
2
表面平整度（㎜）
5
4
2
5
1
5
3
8
2
4
3
监理工程师意见：符合要求，同意验收。
专业监理工程师：日期：2011年7月20日
武汉建设监理标准用表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204—2002
(Ⅰ)
010601□□
说明
(Ⅰ)
010601
020101
主控项目：
1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板。
对照设计观察检查。
2、涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接搓处，观察检查。
一般项目：
1、模板安装的一般要求。
观察检查。
（1）模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，模板内无积水；
（2）模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂，但不得采用影响结构性能或妨碍装饰工程施工的隔离剂；
（3）浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净；
（4）对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板。
2、用作模板的地坪、胎模等应平整光洁，不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。
观察检查。
3、对跨度不小于4m的现浇钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000～3/1000。
水准仪、拉线和尺量检查。
4、固定在模板上的预埋件、预留孔和预留洞均不得遗漏，且应安装牢固，其偏差符合规定。
尺量检查。
5、现浇结构模板安装的偏差符合规定。
经纬仪、水准仪、2m靠尺和塞尺、拉线和尺量检查。
模板安装工程检验批质量验收记录表
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
3
5
1
2
4
5
3
4
5
2
外露长度（mm）
+10,0
8
6
4
8
7
9
6
5
8
4
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
不得沾污钢筋和混凝土接槎处
符合设计要求及规范规定
一般项目
1
模板安装的一般要求
模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净
符合设计要求及规范规定
2
用作模板地坪、胎膜质量
平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓
符合设计要求及规范规定
3
模板起拱高度
设计要求或1/1000~3/1000
4
预埋件、预留孔允许偏差
监理（建设）单
位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅰ）
编号：FC5410201-003
单位（子单位）工程名称
云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程
分部（子分部）工程名称
模板
验收部位
JD4-JD5段右侧214米
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204---2002）
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
3
5
1
2
4
5
3
4
5
2
外露长度（mm）
+10,0
8
6
4
8
7
9
6
5
8
4
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
不得沾污钢筋和混凝土接槎处
符合设计要求及规范规定
一般项目
1
模板安装的一般要求
模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净
符合设计要求及规范规定
2
用作模板地坪、胎膜质量
平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓
符合设计要求及规范规定
3
模板起拱高度
设计要求或1/1000~3/1000
4
预埋件、预留孔允许偏差
监理（建设）单
位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅰ）
编号：FC5410201-003
单位（子单位）工程名称
云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程
分部（子分部）工程名称
模板
验收部位
JD4-JD5段右侧214米
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204---2002）
(完整版)模板安装检查记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
鲁JJ—121
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设） 单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
土控项目
1
模板支撑、支柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
第4.2.2条
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱
第4.2.5条
4
预埋 件、 预留 孔埋管、预留孔中心
线位置（mm
3
插筋
中心线位置（mm
5
外露长度（mm
+10,—0
预埋 螺栓
中心线位置（mm
2
外露长度（mm
+10,—0
预留 洞
中心线位置（mm
10
尺寸（mm
+10,—0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm
5
底模上表面标咼 （mm
士5
截面内部 尺寸（mm
基础
士10
柱、梁、墙
+4,—5
层咼垂直
度（mm
不大于5m
6
鲁JJ—121
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设） 单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
土控项目
1
模板支撑、支柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
第4.2.2条
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱
第4.2.5条
4
预埋 件、 预留 孔埋管、预留孔中心
线位置（mm
3
插筋
中心线位置（mm
5
外露长度（mm
+10,—0
预埋 螺栓
中心线位置（mm
2
外露长度（mm
+10,—0
预留 洞
中心线位置（mm
10
尺寸（mm
+10,—0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm
5
底模上表面标咼 （mm
士5
截面内部 尺寸（mm
基础
士10
柱、梁、墙
+4,—5
层咼垂直
度（mm
不大于5m
6
模板安装检查记录表
检查意见：
寸
监理工程师意见：
检测负责人： 检测：记录： 复核： 年 月 日
施工单位：
里程桩号：
公路
模板安装检查记录表
监理单位：
工程部位：分项工程名称：
编 号：
所属分部工程名称：
基本要求
1、模板的强度和刚度应符合设计及技术规范的要求。2、模板拼装接缝严密、 内无油污及其它杂物，模板表面光滑、平整，轴线偏位、内部尺寸、标高均符合规范及设计要求。3、模板预留孔洞的位置、数量、质量符合设计要求。
实测 项目
项
次
检 查 项目
规定 值 或允许 偏 差
检查方法和频率
实测 值 或 实 测 偏 差 值
检查结果
1
2
3
4
5
合格率(%)
1
轴线偏位(mm)
基础
±15
用经纬仪检查，梁纵向检查2点，其他纵、
横各检查2点
柱、墙
±8
梁
±10
墩台
±10
2
模板标高(mm)
基础
±15
水准仪：测量3处
柱、墙、梁
±10
墩台
±10
装配式构件支承面
+2，-5
3
内部尺寸(mm)
上部结构
+5，0
用尺量长、宽、高各2点
基础
±30
墩台
±20
4
平整度
(mm)
表面平整
5
用2米直尺检查2点
相邻板表面高差
2
用尺量，每接缝检查2
5
预埋件、
预留孔
(mm)
预埋件中心线位置
3
点
用尺量，抽查不少于30%
寸
监理工程师意见：
检测负责人： 检测：记录： 复核： 年 月 日
施工单位：
里程桩号：
公路
模板安装检查记录表
监理单位：
工程部位：分项工程名称：
编 号：
所属分部工程名称：
基本要求
1、模板的强度和刚度应符合设计及技术规范的要求。2、模板拼装接缝严密、 内无油污及其它杂物，模板表面光滑、平整，轴线偏位、内部尺寸、标高均符合规范及设计要求。3、模板预留孔洞的位置、数量、质量符合设计要求。
实测 项目
项
次
检 查 项目
规定 值 或允许 偏 差
检查方法和频率
实测 值 或 实 测 偏 差 值
检查结果
1
2
3
4
5
合格率(%)
1
轴线偏位(mm)
基础
±15
用经纬仪检查，梁纵向检查2点，其他纵、
横各检查2点
柱、墙
±8
梁
±10
墩台
±10
2
模板标高(mm)
基础
±15
水准仪：测量3处
柱、墙、梁
±10
墩台
±10
装配式构件支承面
+2，-5
3
内部尺寸(mm)
上部结构
+5，0
用尺量长、宽、高各2点
基础
±30
墩台
±20
4
平整度
(mm)
表面平整
5
用2米直尺检查2点
相邻板表面高差
2
用尺量，每接缝检查2
5
预埋件、
预留孔
(mm)
预埋件中心线位置
3
点
用尺量，抽查不少于30%
预制混凝土构件模板安装检查记录表
±宽(或内径)
±高
允 ห้องสมุดไป่ตู้ 值
锚具、连接板等预埋件位置 是否准确
接缝宽度及处理情况
支撑稳定情况
模板刚度是否满足施工需要
备注
自检意见
监理意见
原始记录本
表号
册号
页码
序号
施工员:专业工程师:质检工程师:监理工程师:
页码共页
预制混凝土构件模板安装检查记录表
JTG/TF50-2011公路桥涵施工技术规范编号:
项目名称
施工单位
施工日期
合 同 段
监理单位
单位工程
检验单位
检测日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
构件名称及编号
序号
相邻两板表面高差(mm)
表面平整度(mm)
模内尺寸偏差（mm）
侧面弯曲(mm)
±长(或外径)
±高
允 ห้องสมุดไป่ตู้ 值
锚具、连接板等预埋件位置 是否准确
接缝宽度及处理情况
支撑稳定情况
模板刚度是否满足施工需要
备注
自检意见
监理意见
原始记录本
表号
册号
页码
序号
施工员:专业工程师:质检工程师:监理工程师:
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预制混凝土构件模板安装检查记录表
JTG/TF50-2011公路桥涵施工技术规范编号:
项目名称
施工单位
施工日期
合 同 段
监理单位
单位工程
检验单位
检测日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
构件名称及编号
序号
相邻两板表面高差(mm)
表面平整度(mm)
模内尺寸偏差（mm）
侧面弯曲(mm)
±长(或外径)
模板安装三检记录表
模板安装三检记录表
工程名称：
工程部位
工序名称
模板安装
预检
检查内容：
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（检查记录由工区班组长提交复检人保留）
检查结果：
□合格
经班组自检本工序合格，并于
年月日报施工员
到场复验。
□不合格
处理情况：
返工或整改完毕后应采用新表格进行重新预检，并与本表一同归档，下同。
预检人： 检查时间：
自检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（见质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
（ ）1、经检验本工序合格，并于
年月日报质检工程师/专职质检员/总工到场复验。
（ ）2、经请示，本工程/工序不作复检，并于年月日报监理工程师到场检查。
□不合格
处理情况：
自检人： 检查时间：
复检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（如专检与复检结果偏差大必须重新填写质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
本工程/工序专检合格，并于
年月日报监理工பைடு நூலகம்师到场检查。
□不合格
处理情况：
复检人： 检查时间：
工程名称：
工程部位
工序名称
模板安装
预检
检查内容：
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（检查记录由工区班组长提交复检人保留）
检查结果：
□合格
经班组自检本工序合格，并于
年月日报施工员
到场复验。
□不合格
处理情况：
返工或整改完毕后应采用新表格进行重新预检，并与本表一同归档，下同。
预检人： 检查时间：
自检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（见质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
（ ）1、经检验本工序合格，并于
年月日报质检工程师/专职质检员/总工到场复验。
（ ）2、经请示，本工程/工序不作复检，并于年月日报监理工程师到场检查。
□不合格
处理情况：
自检人： 检查时间：
复检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（如专检与复检结果偏差大必须重新填写质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
本工程/工序专检合格，并于
年月日报监理工பைடு நூலகம்师到场检查。
□不合格
处理情况：
复检人： 检查时间：
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基础
墩台
±10 ±10 +2，-5 +5，0 ±30 ±20
水准仪：测量3处
用尺量长、宽、高各2 点
4
平整度 (mm)
表面平整 相邻板表面高差
预埋件、 5 预留孔
(mm)
检查意见：
预埋件中心线位置
预留孔中心线位置 预留孔截面内部尺
寸
5 2 3 10 +10，0
用2米直尺检查2点 用尺量，每接缝检查2
点 用尺量，抽查不少于
30%
监理工程师意见：
检查结果
10
合格率 (%)
检测负责人： 复核：
检测：
年
月
日
记录：
项 次
检查项目
规定值或 允许偏差
检查方法和频率
1
实测值或实测偏差值 23456789
1
轴线偏位 (mm)
基础 柱、墙
梁 墩台
±15 ±8 ±10 ±10
用经纬仪检查，梁纵 向检查2点，其他纵、
横各检查2点
基础
±15
实 测
2
模板标高 (mm)
柱、墙、梁 墩台
项
装配式构件支承面
目
上部结构
3
内部尺寸 (mm)
公路
桥梁总体检查记录表
施工单位：
监理单位：
编 号：
里程桩号：
工程部位 本 1、模板的强度和刚度应符合设计及技术规范的要求。2、模板拼装接缝严密、内无油污及其它杂物，模板表面光滑、平整，轴线偏位、内部 要 求 尺寸、标高均符合规范及设计要求。3、模板预留孔洞的位置、数量、质量符合设计要求。