急流槽模板安装检查记录表(填写示例)
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XXXXX高速公路
施工单位：XXXXXXXX集团有限公司
D8.13 模板安装检查记录表
监理单位：XXXXXX监理咨询公司
编号：
里程桩号：K10+100-K10+200
工程部位：左侧第一级
分项工程名称：急流槽
所属分部工程名称：排水工程
基 本 1、模板的强度和刚度应符合设计及技术规范的要求。2、模板拼装接缝严密、内无油污及其它杂物，模板表面光滑、平整，轴线偏位、内部尺寸、标高均符
用2米直尺检查2点
1
3
2
用尺量，每接缝检查2 点
1
2
1
1
0
1
1
1
100 100
预埋件、 5 预留孔
(mm)
检查意见：
预埋件中心线位置
预留孔中心线位置 预留孔截面内部尺
寸
3 10 +10，0
用尺量，抽查不少于 30%
监理工程师意见：
经检，各项指标符合设计及规范要求。
检测负责人：项目部总工
检测：质检员
要 求 合规范及设计要求。3、模板预留孔洞的位置、数量、质量符合设计要求。
项 次
检查项目
规定值
实测值或实测偏差值
检查结果
或 允 许 检查方法和频率
偏差
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率(%)
1
轴线偏位 (mm)
基础 柱、墙
梁
±15 ±8 ±10
用经纬仪检查，梁纵向 检查2点，其他纵、横
2016年1月2日
符合设计及规范要求。专业监理工程师2016.1.10
记录：质检员
复核：项目部质检负责人
各检查2点
墩台
±10
基础
±15
实 测
2
模板标高 (mm)
柱、墙、梁 墩台
±10 ±10
水准仪：测量3处
项
装配式构件支承面 +2，-5
目
上部结构
+5，0
3 内部尺寸 (mm)
基础
±30
用尺量长、宽、高各2 点
墩台
±20
+1 +2 +2 -4 +5 +5
100
4 平整度Βιβλιοθήκη Baidu
表面平整
(mm) 相邻板表面高差
5
施工单位：XXXXXXXX集团有限公司
D8.13 模板安装检查记录表
监理单位：XXXXXX监理咨询公司
编号：
里程桩号：K10+100-K10+200
工程部位：左侧第一级
分项工程名称：急流槽
所属分部工程名称：排水工程
基 本 1、模板的强度和刚度应符合设计及技术规范的要求。2、模板拼装接缝严密、内无油污及其它杂物，模板表面光滑、平整，轴线偏位、内部尺寸、标高均符
用2米直尺检查2点
1
3
2
用尺量，每接缝检查2 点
1
2
1
1
0
1
1
1
100 100
预埋件、 5 预留孔
(mm)
检查意见：
预埋件中心线位置
预留孔中心线位置 预留孔截面内部尺
寸
3 10 +10，0
用尺量，抽查不少于 30%
监理工程师意见：
经检，各项指标符合设计及规范要求。
检测负责人：项目部总工
检测：质检员
要 求 合规范及设计要求。3、模板预留孔洞的位置、数量、质量符合设计要求。
项 次
检查项目
规定值
实测值或实测偏差值
检查结果
或 允 许 检查方法和频率
偏差
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率(%)
1
轴线偏位 (mm)
基础 柱、墙
梁
±15 ±8 ±10
用经纬仪检查，梁纵向 检查2点，其他纵、横
2016年1月2日
符合设计及规范要求。专业监理工程师2016.1.10
记录：质检员
复核：项目部质检负责人
各检查2点
墩台
±10
基础
±15
实 测
2
模板标高 (mm)
柱、墙、梁 墩台
±10 ±10
水准仪：测量3处
项
装配式构件支承面 +2，-5
目
上部结构
+5，0
3 内部尺寸 (mm)
基础
±30
用尺量长、宽、高各2 点
墩台
±20
+1 +2 +2 -4 +5 +5
100
4 平整度Βιβλιοθήκη Baidu
表面平整
(mm) 相邻板表面高差
5