腰椎手术失败原因分析和再手术选择

腰椎滑脱术后融合失败
李**，男，45岁 主诉：腰腿疼 L5前方滑移
腰椎滑脱术后融合失败
术后随访
术后半年随访
评估
腰
椎
手
脊柱
术
评估
失
败
原
因
非脊
评
柱评
估
估
腰疼 评估
腿疼 评估
1椎间盘突出复发
2内固定器械失败
保
3融合手术失败
守
4腰椎不稳
5椎间盘退行性疾病
6腰椎管狭窄
7感染
手
8硬膜外纤维化
术
9蛛网膜炎
评估
3. 影像学检查：CT
判断椎管狭窄情况 内固定器械位置 融合情况（三维重建） 前次手术切除范围 小关节退变情况
脊髓造影后CT（CTM） 椎间盘造影后CT
评估
3. 影像学检查：MRI
直接显示神经结构 具有良好的对比 脊柱退行性疾病 缺点：骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差
最终结果？
手术，病理
椎间盘摘除术后：全面评估
病理报告（腰5骶1椎管内）神经鞘瘤 检查所见：灰褐色组织1块，大小1.7×1.5×1.2cm，
包膜完整，切面呈灰红色，质软
再手术选择
严格保守治疗方案
腰
评
手术
估
椎
手
NSAID 改善 可以工作
加强康复
恢复工作
手
术否 可
肌松药
改善
术 失 败
治
理疗
更改药物
诊断错误、手术选择错误、适应症错误
最初症状缓解，然后逐渐出现疼痛、 麻木或肌力减退
提示瘢痕形成
症状缓解持续时间较长并有功能恢复
复发性椎间盘突出可能性大
隐匿性症状发作
提示晚期的退变过程
评估
2. 体格检查
详尽的体格检查确定病因 是否存在与影像学一致的神经缺陷 特别注意第一次手术前体格检查
腰椎手术失败原因与再手术选择
腰椎手术失败原因分析
术前 术中 术后
评估：脊柱评估，非脊柱评估
病史 体格检查 影像学检查 其它检查
再手术选择
后路 前路 前后路
腰椎手术失败原因
1. 术前：适应症选择不当
手术失败最常见的原因 错误诊断：腰腿疼症状的真正病因 ???
腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭
患者术前评估不充分 节段或侧别选择错误
完整的病史、查体、影像学资料
其他因素
心理问题 社会问题 法律纠纷 经济困难
适应症选择不当：董**，男，62岁
主诉：双足自觉持续发胀不适，行走加重
L4-5腰椎管狭窄
症状？
适应症选择不当：董**，男，62岁
2003在一家医院行L4-5椎管减压，椎弓根 螺钉内固定椎间融合
术后症状无任何改善
适应症选择不当：董**，男，62岁
术后CT显示椎管无明显狭窄 内固定器械位置良好
适应症选择不当：董**，男，62岁
术后MRI显示神经无明显受压 内固定器械位置良好
适应症选择不当：董**，男，62岁
下肢动脉硬化伴斑块形成
腰椎手术失败原因分析
2. 术中：早期失败
术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状 操作失误
前后路360度融合
脊柱膜防止硬膜粘连：膨体聚四氟乙烯
再手术选择1
椎间盘突出复发（RDH）
复发率2%~19% 症状缓解6个月以上 无症状缓解期提示残留的椎间盘碎片 Fra Baidu bibliotek症状：
同一节段复发 不同节段再突出
力正常，腱反射正常，病理反射未引出
椎间盘摘除术后：病例，全面评估
椎间盘摘除术后：病例，全面评估
长T1 长T2
椎间盘摘除术后：病例，全面评估
椎间盘摘除术后：全面评估
MRI报告：T12、L5水平 髓外硬膜内多发占位，考 虑神经鞘瘤可能性大，L45节段椎间盘突出
神经外科会诊：神经鞘瘤
患者：转神经外科治疗
腰椎手术失败原因 和再手术选择
刘郑生 解放军总医院骨科
腰椎手术
美国每年30万椎板切除和70万脊柱融合 15%患者初次手术后症状没有完全缓解 初次手术症状缓解率85% 二次手术症状缓解率50% 多次手术症状改善率持续下滑
腰椎手术失败再手术极具挑战性
治疗失败和仍有疼痛 病史长而且复杂 大部头的病历记录和影像学资料 缺乏客观的体征 与正常的退变区别十分困难 病人的期望值 心理障碍和社会问题
抗抑郁
疗
腰背肌 否 封闭
否 抗惊厥
病
锻炼
围腰
心理
变
按摩
功能锻炼
针刺
否 疼痛综合
治疗门诊
4-6周
8-12周
〉12周
再手术选择
手术治疗：入路
后方：可同时进行后方减压
PLIF：瘢痕易于剥离 TLIF：硬膜粘连较重 后外侧融合
前方：不能后方减压
ALIF：二期手术或者翻身手术 禁忌：广泛腹部手术、放疗、肥胖
出现新的神经缺陷 术后曾缓解的神经缺陷重新出现 第一次手术后没有缓解的神经缺陷？
手术失败率高（Waddell）：癔病，皮肤压疼， 疼觉过敏，套状神经功能障碍，注意力不集中
评估
3. 影像学检查：X线
前次手术椎板切除范围 前次手术节段 前次手术融合情况 内固定失败：螺钉拔出，钉棒断裂 解剖结构异常（腰椎骶化，骶椎腰化） 屈伸位：脊柱稳定情况 斜位：峡部裂
神经损伤，血管损伤
节段错误 手术不彻底
残留游离的椎间盘、骨块 减压不充分 硬膜外血肿
其它：血管源性脊髓损伤，再灌注损伤
节段错误
男，32岁 L1骨折 主诉：腰疼 节段错误：L1 术后出现大小
便失禁 操作失误？
腰椎手术失败原因分析
3. 术后：中晚期失败
椎间盘突出复发 内固定失败 融合手术失败 腰椎不稳定 腰椎管狭窄 晚期感染 硬膜外纤维化 蛛网膜炎
增强MRI（Gd-DTPA）
区分复发性椎间盘和瘢痕 复发椎间盘边缘只有薄层增强 瘢痕的肉芽组织被增强
评估
4. 其它检查
脊髓造影 核素骨扫描 椎间盘造影 肌电图和诱发电位 选择性神经根封闭 小关节封闭 围腰
椎间盘摘除术后：病例，全面评估
任**，男，42岁 1997年出现腰及双下肢疼 2002年行腰椎间盘摘除手术 术后症状缓解 2005年7月：右小腿后外侧和足背麻木 查体：右小腿外侧及右足背感觉减退，肌
社会心理方面 多学科的综合性疼痛门诊 明尼苏达多项人格测验（MMPI）
评估
1. 病史
第一次手术前
完整、详尽的病史 最初的主诉 原始的影像学资料 手术记录
围手术期病史：全身情况，症状改善 初次术后病史
每次疼痛缓解间歇期情况 腰腿疼程度
评估
1. 病史：疼痛消失间隔持续时间
不存在疼痛缓解期或术后症状加重