输血记录单[整理版]
输血记录模板
患者查血常规：血红蛋白[HGB] 66(g/L)。
，自觉困倦、乏力、胸闷气促。
查体：贫血貌，口唇黏膜、甲床苍白，有输血指征，拟输注悬浮红细胞纠正贫血。
已告知输血过程中存在的风险，已签署输血治疗同意书，完善输血前检查。
输血记录患者今日血常规示：血红蛋白[HGB] 66(g/L)。
患者有困倦、乏力、气促症状。
查体：贫血貌，口唇黏膜、甲床苍白。
为纠正贫血，于今日20:10开始予。
O/A/B/AB型RH+悬浮红细胞2u。
输血方式：异体输血。
静脉输血治疗前，充分向患者交待输血目的、相关风险与治疗事项，核对输血者与供血者信息无误。
因患者目前免疫力低下，血制品中可能存在具有免疫活性的淋巴细胞可能在受血者体内大量增殖并攻击靶细胞，造成输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD），输血前予静脉注射地塞米松5mg抗过敏处理。
（由于血液中含有大量抗体、补体成分，易引起超敏反应，尤其组胺释放为主，所以需要预防性使用抗组胺药，选择异丙嗪25mg st im。
）输血于20:40结束，输血过程过程顺利，无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心、腰痛等特殊不适，生命体征平稳，予继续严密观察。
输血后评估：患者昨日输注。
O/A/B/AB型Rh+红细胞悬液2u，过程顺利，今日诉胸闷气短、乏力症状好转，查体：口唇黏膜、甲床、皮肤黏膜较前稍红润，贫血外观改善。
今日复查血常规示：血红蛋白[HGB] 67(g/L)。
，血红蛋白较前升高，评估输血治疗有效。
输血前评估：患者查血常规：血小板[PLT] 48(10^9/L)。
查体：全身皮肤散在瘀点瘀斑，有输血指征，拟输注单采血小板降低出血风险。
已告知输血过程中存在的风险，已签署输血治疗同意书，完善输血前检查。
输血记录患者今日血常规示：血小板[PLT] 22(10^9/L)。
查体：全身散在瘀点瘀斑。
为降低出血风险，于今日20:10开始予。
O/A/B/AB型RH+血小板1治疗量。
输血方式：异体输血。
静脉输血治疗前，充分向患者交待输血目的、相关风险与治疗事项，核对输血者与供血者信息无误。
输血病历记录模板【可编辑范本】
都江堰市中医院输血病历病程记录模板(申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应)(输血后2４小时内复查血常规指标,对输血疗效进行评价)首次或第一次输血病程描述：2０1３年1月１日 22：3０输血病程患者今日查血常规:白细胞 1。
2２×１09/L，红细胞2.0４×１012/L，血红蛋白66ｇ/Ｌ，红细胞压积0。
1９2,血小板14×109／Ｌ。
患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予Ｏ型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1Ｕ静点。
于今日1９:０0 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。
输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名再次输血输血病程描述:2013 年1 月2 日19：30 输血病程患者今日查血常规：红细胞２。
４３×101２/Ｌ,血红蛋白75g/L,红细胞压积0.216,血小板２4×10９/L.从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免(预防)患者随时有大出血，甚至危及生命的可能,为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板１Ｕ静点。
于今日17 点开始输血,今日１8:3０输完血小板.输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
果. 医师签名201３年１月3日输血后病程患者今日查血常规:红细胞2.75×1０12/L,血红蛋白89g/L,红细胞压积0.28，血小板3８×10９/L.从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。
医师签名。
临床输血病程记录模板
临床输注RBC病程记录模板＊年＊月＊日输血前病程记录患者查血常规示：白细胞 *×109/L，红细胞 * ×1012/L，血红蛋白*g/L，红细胞压积 * ，血小板 *×109/L；体查示：T *℃，P*次/分， R* 次/分，BP * mmHg；结合患者临床症状综合分析，输血适应症明确，行输血前检查，拟今日输注 *型Rh(D)阳性悬浮红细胞 * 单位，以纠正贫血。
医师签名：＊年＊月＊日输血中病程记录患者于今日＊时＊分开始输入＊型Rh(D)阳性悬浮红细胞＊单位，输注过程中护士密切观察病情，于今日＊时＊分输注完毕，患者未诉腰痛、瘙痒、畏寒、发热、头晕、恶心及呕吐等不适症状，生命体征平稳，输血过程顺利，拟明日复查血常规评价输血疗效。
医师签名：＊年＊月＊日输血后病程记录患者今日复查血常规示：白细胞＊×109/L，红细胞＊×1012/L，血红蛋白＊g/L，红细胞压积＊，血小板＊×109/L；体查示：T＊℃，P＊次/分，R＊次/分，BP＊mmHg；与输血前检查结果对比分析，昨日输注血液后，血红蛋白升高＊g/L，可确认为此次输血有效。
医师签名：临床输注血浆或冷沉淀病程记录模板＊年＊月＊日输血前病程记录患者查血常规示：白细胞＊×109/L，红细胞＊×1012/L，血红蛋白＊g/L，红细胞压积＊，血小板＊×109/L；查凝血酶四项示：PT＊秒，APTT＊秒，TT＊秒，Fbg＊g/L；结合临床症状综合分析，患者凝血功能障碍，行输血前检查，拟今日输注＊型Rh(D)阳性新鲜/冰冻血浆＊ml或（和）冷沉淀＊单位，以改善凝血功能。
医师签名：＊年＊月＊日输血中病程记录患者于今日＊时＊分开始输入＊型Rh(D)阳性新鲜/冰冻血浆＊m l或（和）冷沉淀＊单位，输注过程中护士密切观察病情，于今日＊时＊分输注完毕，患者未诉腰痛、瘙痒、畏寒、发热、头晕、恶心及呕吐等不适症状，生命体征平稳，输血过程顺利，拟明日复查血常规及凝血四项评价输血疗效。
输血记录单版
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表输血不良反应回报单填报人签名___________年___月__日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状重复交叉配血试验血液标本接收记录附件9：血液出库登记表医院内部差错记录本附件13：附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）血袋保存、销毁记录表附件19：试剂出入库登记表科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/LHCT_____________%血小板__________×109/LALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________u（2）血浆（普通/新鲜）____ml （（12348备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单。
输血记录单
输血记录单
临床输血记录单：年月日时分
注意事项：
血液制剂要求轻拿轻放，输血前检查血液制剂包装是否完好无损，血液制剂外观是否正常。
输注前将血液制剂轻轻摇匀，除0.9％的生理盐水外，血液制剂不得与任何药剂在同一输血器内输注。
一般情况下血液制剂输注开始前15min内，输注速度应控制在2ml/min以内，输注15min后无输血反应发生调节至遵医嘱执行。
特殊情况输注时遵医嘱。
无论什么情况下一袋血离开输血科后必须在4小时内输完，超过4小时应弃掉不可继续输注。
血液制剂输注完后请将血袋送输血科保存。
输血记录单
输血记录单
患者姓名：性别：年龄：民族：
科别：病室：床号：住院号：输血反应史：无□有□ 输血前查对内容：
受血者姓名血型医嘱输血种
类
医嘱输注数
量
输血前四项检查输血治疗同意书
检查□未检查□已签□未签□
供血者姓名血型准备血液种
类
准备数
量
交叉配血试
验
血袋编码有效期血袋外
观
不凝□凝□
查对人签字：复核人签字：
输血中巡察记录：
输血前体温：℃输血前血压：/
mmHg
输血开始时间：年月日分签字：签字：签字：输血中签字输血中记录（T、
P、Bp、有无发
生不良反应及处
理等）
输血结束时间：年月日分结束时T：℃结束时Bp ：/
mmHg
实际输入量：
签字：签字：签字：ml
备注：
1. 输血结束后，由护士将上述项目再次全部复核一次；并专人将血袋和《输血不良反应回报单》送回输血科。
2. 此单保存于病历中。
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输血记录单[整理版]
![输血记录单[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/a42f3bed376baf1ffd4fadbc.png)
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
输血的护理记录单模板
输血的护理记录单模板
输血护理记录单
姓名：________________ 性别：________________ 年龄：________________ 科室：________________ 床号：________________ 住院号：________________ 诊断：________________
输血日期：________________ 输血开始时间：________________
输血结束时间：________________
输血前评估：
1. 患者意识：清楚/模糊/昏迷
2. 体温：____________℃
3. 脉搏：____________次/分
4. 呼吸：____________次/分
5. 血压：____________/____________mmHg
输血过程记录：
1. 输血成分：红细胞悬液/血小板/血浆/全血
2. 输血量：____________ml
3. 输血速度：____________ml/min
4. 有无不良反应：有/无
输血后评估：
1. 患者意识：清楚/模糊/昏迷
2. 体温：____________℃
3. 脉搏：____________次/分
4. 呼吸：____________次/分
5. 血压：____________/____________mmHg
护理措施：
1. 输血前严格执行三查八对制度，确保输血安全。
2. 输血过程中密切观察患者有无不良反应，如有异常及时处理。
3. 输血后及时评估患者生命体症及输血效果。
护士签名：________________ 记录时间：________________。
输血记录单(范本模板)
输血记录单(范本模板)
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 科室：[患者所在科室]
输血信息
- 输血日期：[输血日期]
- 输血时间：[输血时间]
- 输血原因：[输血原因]
- 输血类别：[全血/红细胞/血小板/浓缩血小板/新鲜冷冻血浆/全血浆等]
- 输血品牌：[输血品牌]
- 输血量：[输血量]
- 输血速度：[输血速度]
- 输血前血常规：[血象指标]
- 输血后血常规：[血象指标]
- 输血医生：[输血医生]
- 接血护士：[接血护士]
输血反应
- 是否出现输血反应：[是/否]
- 反应症状：[具体症状]
- 处理措施：[处理措施]
- 是否停止输血：[是/否]
- 是否转诊：[是/否]
注意事项
- 输血前确认血袋信息和患者信息是否一致- 确保输血设备无损坏并符合规范要求
- 保持输血通路畅通，避免空气进入
- 根据患者情况调整输血速度
- 定期观察患者输血反应情况，及时采取措施
签名
- 输血医生签名：__________
- 接血护士签名：__________
注：此为输血记录单的范本模板，请根据实际情况填写相关信息。
以上是一份简单的输血记录单的范本模板，根据实际情况填写相关信息即可。
请注意保持格式的清晰和规范，确保记录的准确性和完整性。
临床输血护理记录单
项目
血液编号
输血前核对检查
血液成分
血量
失效时间
血液颜色是否正常
□正常□不正常
□正常□不正常
□正常□不正常血袋标签内容与来自血报告核对□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
血袋有无破损渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
床旁核对患者身份与配血记录
□一致□不一致
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者/记录时间
/
/
/
输血结束情况
输注结束时间
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者
备注：在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。
□一致□不一致
□一致□不一致
核对者
/
/
/
开始输注情况
输血前用生理盐水冲洗管道
□执行□未执行
□执行□未执行
□执行□未执行
输注开始时间
输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
观察15分钟有无不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
调整输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
记录者
输血中
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
医院输血记录单
XX医院输血记录单
住院号姓名性别年龄
血型科别病区床号
输血性质常规紧急大量特殊
供血者姓名血型
供血者血袋号血量
复检血型结果
交叉配血试验结果
不规则抗体筛选结果
其他检查结果
复检者配血者发血者取血者
发血时间年月日上/下午时
XX医院患者输血不良反应回报单
患者姓名性别年龄科室病案号
血型诊断
供血者血型储血袋号输血量 ml
输用何种血液 1.红细胞悬液单位，2.浓缩血小板袋，3.冷沉淀袋，4．全血ml， 5.血浆ml，6.其它
不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿其他）
输血史：无有次数其他孕产史
发血日期年月日填报人
注本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。
输血科配发血记录单
输血科配发血记录单
姓名：住院号：用血级别：紧急输血
性别：科别：条码号：
年龄：床号：Array既往输血史：有
临床诊断：再生障碍性贫血
试验方法：
检验信息：
初检血型：ABO：O型 Rh(D)：阳性复核血型：ABO正定型：O型 ABO反定型：O 型 Rh(D)：阳性
不规则抗体筛查结果：抗筛Ⅱ：抗体筛查Ⅲ：
备注：
配血者：审核者：配血时间：/ / :
发血者：取血者：取血时间：/ / :
临床输血记录：
治疗室核对者： /
确认受血者姓名、床号、住院号：□正确；确认血袋、血液献血码、品种、血量：□合格
核对受血者血型：□与病历记录相同；□与供血者血型相同；核对配血结果：□相合或相容
输血不良反应：□未发现
有输血反应：□发热□过敏□溶血□细菌□血红蛋白尿□其他反应
不良反应者填写回报单送输血科汇总：□已填；□未填原因：
输血反应的血袋号：
血液输注要求：记录者：
1、血小板、冷沉淀领回后尽快地以患者可以耐受的较快速度输注。
2、红细胞类及其他血液成分领回后30分钟内开始输血。
最长不超过4小时。
3、为保障血液质量，血液发出后不予退回。
特殊情况不能及时输注，请速送回输血科协作保存。
4、此报告单为临床输血重要文件，实施输血史必须严格仔细核对，随病历保存，遗失不补。
5、交叉配血，试验结果仅对送检标本负责，由于该标本保存期限7天，如有疑问请在7天内查询。
输血记录单
结束时Bp： / mmHg
实际输入量：
签字：
签字：
签字：
ml
备注：
1.输血结束后，由护士将上述项目再次全部复核一次；并专人将血袋和《输血不良反应回报单》送回输血科。
2.此单保存于病历中。
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已签□ 未签□
供血者姓名
血 型
准备血液种类
准 备 数 量
交叉配血试验人签字： 复核人签字：
输血中巡察记录：
输血前体温： ℃
输血前血压： / mmHg
输血开始时间： 年 月 日 分
签字：
签字：
签字：
输血中签字
输血中记录（T、P、Bp、有无发生不良反应及处理等）
输血结束时间： 年 月 日 分
输 血 记 录 单
患者姓名：__________________性别：___年龄：____ 民族：______
科别：_______病室：_____床号：___住院号：________ 输血反应史：无□ 有□
输血前查对内容：
受血者姓名
血 型
医嘱输血种类
医嘱输注数量
输血前四项检查
输血治疗同意书
检查 □ 未检查 □
输血护理观察记录单
输血护理观察记录单
科室：姓名：床号：住院号：
性别：年龄：诊断：日期：
注：1.全血或红细胞类成分血离开冰箱后30分钟内开始输入。
2.一袋血在24小时内输注完毕，4小时内未输注完毕应废弃。
每袋血小板在20分钟内输完。
每输注400ml血液后应更换输血器。
3.输血开始、输血开始后15分钟、30分钟、1小时以及输血结束后进行观察、询问患者感受，并记录。
4.输血开始后15分钟内＜20滴∕分，再根据病情和年龄等调整输血速度。
输血过程中加强巡视、观察病情变化。
5.输血完毕将血袋及时返送输血科保存。
输血记录模版
输血记录模版
2017年X月X日X时X分输血前评估记录
患者血常规示: 血红蛋白70g/L, HCT21%, 患者贫血貌, 有明确输血指征, 拟输注去白细胞悬浮红细胞纠正贫血。
已签署输血治疗知情同意书, 输血前检查已完成:丙型肝炎病毒抗体（阴性）、梅毒螺旋体抗体（阴性）、人类免疫缺陷病毒抗体（阴性）、乙肝表面抗原（阴性）。
医师: XXX
2017年X月X日X时X分输血记录
输血前输血记录单已严格查对, 于2017年X月X日X时X分开始输注同型（X型RH阳性）去白细胞悬浮红细胞1.5U, X时X分输注完毕, 血袋编号: XXXXXXXXX。
输血过程中及输血后患者无畏寒, 无皮疹, 无恶心呕吐, 无尿红等不良反应。
医师: XXX
2017年X月X日X时X分输血效果评价记录
患者已输注同型去白细胞悬浮红细胞1.5U, 输血过程顺利, 无不良输血反应发生, 输血后复查血常规: 红细胞XXX、血红蛋白XXX、红细胞压积XXX。
输血后查看患者, 患者精神状态可, 食欲睡眠可, 无明显口唇苍白, 患者输血后血色素较前稍有上升, 输血有效, 继观。
（个别病人可根据病人具体情况进行记录）
医师: XXX。
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附件1：
自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：
附件2：
临床输血1600ml以上审批表
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：
贮存式自体输血申请表
附件4：
输血不良反应回报单
填报人签名________ ___年___月__ 日
附件5：
输血不良反应记录
附件6：
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄
妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价
方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件7：
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
重复交叉配血试验
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、
血液标本接收记录
附件9：
血液出库登记表
附件10：
血液入库登记表
附件11：
医院内部差错记录本
附件12：
血液退回血站记录
附件13：
仪器设备维修登记表
附件14：
仪器设备维护保养登记表维护内容
附件15：
临床合理输血评价记录
科别姓名性别：男/女病例号临床诊断 ABO血型 Rh（D）
/L Alb 输血记录 年 月 日 输血开始时间 时 分 输血结束时间 时 分 输入血液成分:
红细胞悬液 U 血 浆 ml 血 小 板 U 冷 沉 淀 U 其它
输血过程的病情观察及监测 病人状态
良好□ 一般□ 差□ 输血反应
无 □ 有 □
发热反应 □ 过敏反应 □ 细菌感染 □
血红蛋白尿 □ 其它 □
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应反馈单：
是□ 否□ 血袋按要求保存、处理：
是□ 否□
操作者
附件16：
血袋保存、销毁记录表
附件17：
冰箱水浴箱维护记录表
注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理
附件18：
贮血冰箱温定记录表
附件19：
试剂出入库登记表
附件20：临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____
输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无
临床诊断
一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %
血小板__________×109/L ALT_____________u/L
HB S Ag：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检
梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量：
（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml
（3）冷沉淀 _________ml （4）洗涤红细胞 ________u
（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u
（7）其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
采血人采血时间送标本时间
注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。
特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。
备注 2000ml以上用血医务科审批
交叉配血记录单
注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。
（如A型 A 2+、A1+）反定型有弱抗体，要标出凝集强度。
（如B型 Ac 2+ Ac 1+）
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