输血记录单[整理版]

附件1：

自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：

附件2：

临床输血1600ml以上审批表

此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

附件3：

贮存式自体输血申请表

附件4：

输血不良反应回报单

填报人签名________ ___年___月__ 日

附件5：

输血不良反应记录

附件6：

产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄

妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无

孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定

产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价

方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法

新生儿游离抗体及抗体释放试验

结论

输血科操作者输血科复核者检测日期

附件7：

免疫性溶血性输血反应检查原始记录表

患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期

献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否

输血前后用激素或抗组胺药情况

临床症状

复查患者、献血员血型

患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果

红细胞不规则抗体筛选

重复交叉配血试验

血袋残余血细菌培养结果

结论

输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、

血液标本接收记录

附件9：

血液出库登记表

附件10：

血液入库登记表

附件11：

医院内部差错记录本

附件12：

血液退回血站记录

附件13：

仪器设备维修登记表

附件14：

仪器设备维护保养登记表维护内容

附件15：

临床合理输血评价记录

科别姓名性别：男/女病例号临床诊断 ABO血型 Rh（D）

/L Alb 输血记录 年 月 日 输血开始时间 时 分 输血结束时间 时 分 输入血液成分:

红细胞悬液 U 血 浆 ml 血 小 板 U 冷 沉 淀 U 其它

输血过程的病情观察及监测 病人状态

良好□ 一般□ 差□ 输血反应

无 □ 有 □

发热反应 □ 过敏反应 □ 细菌感染 □

血红蛋白尿 □ 其它 □

有输血反应的血液条码号：

有输血反应的填写输血反应反馈单：

是□ 否□ 血袋按要求保存、处理：

是□ 否□

操作者

附件16：

血袋保存、销毁记录表

附件17：

冰箱水浴箱维护记录表

注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理

附件18：

贮血冰箱温定记录表

附件19：

试剂出入库登记表

附件20：临床输血申请单

科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中

受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____

输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无

临床诊断

一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %

血小板__________×109/L ALT_____________u/L

HB S Ag：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检

梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检

预定输血成分及输血量：

（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml

（3）冷沉淀 _________ml （4）洗涤红细胞 ________u

（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u

（7）其它血液成份

申请医师主治医师申请时间月日时分

采血人采血时间送标本时间

注意事项：

1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。

2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。

3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。

4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日

8：30前或前一日提交申请单。

备注 2000ml以上用血医务科审批

交叉配血记录单

注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。（如A型 A 2+、A1+）反定型有弱抗体，要标出凝集强度。（如B型 Ac 2+ Ac 1+）

31