中医内科学 喘证PPT课件

11.11.2020
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❖ 喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急 慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不 但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑 病变影响于肺所致。为此必要时当结合辨病， 与有关章节互参，以便全面分析疾病的特点， 并掌握其不同的预后转归。临床上如肺炎、 喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、 心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病等发生 呼吸困难时，均可参照本节辨证施治。
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❖ 4．劳欲久病 慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病 肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元 亏虚，肾不纳气而短气喘促，故《证治准绳·喘》说： “肺虚则少气而喘”。或劳欲伤肾，精气内夺，肾 之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳， 上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘。正如《医 贯·喘》所言：“真元损耗，喘出于肺气之上奔…… 乃气不归原也。”若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛 滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘， 表现虚中夹实之候。此外，如中气虚弱，肺气失于 充养，亦可因气虚而喘。
第四节 喘 证
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❖ 喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚 至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者 谓之喘证。 喘证的症状轻重不一，轻者仅 表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘 息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者， 喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷， 汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。
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❖ 喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·五阅五使》 篇说：“肺病者，喘息鼻张”。《灵枢，本脏》篇：“肺高则上气肩息”。提出 肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。《素问·五邪》篇说：“邪在肺，则 病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《素问·举痛论》又说：“劳则 喘息汗出。”指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。此外， 《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经 脉别论》云：“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。 汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所言“上气”即是指气喘、 肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。 辨证分虚实两大类，并列方治疗。金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘 河间论喘因于火热，他说“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗……故寒则息 迟气微，热则息数气粗而为喘也。”元·朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可 成为内伤致喘之因，在《丹溪心法·喘》中说：“六淫七情之所感伤，饱食动作， 脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发 喘”。明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。如《景岳全书·喘促》说：“实喘 者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清·叶 天士《f临证指南医案·喘》说：“在肺为实，在肾为虚”。林佩琴《类证治 裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点，对指导临床 实践具有重要意义。
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【病因病机】
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❖ 喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之 有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭 肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久 病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主， 肾失摄纳而成。
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❖ 一、病因 1．外邪侵袭 常因重感风寒，邪袭于 肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不 得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。若表邪未解，内已 化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为 寒郁，肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热外袭，内 犯于肺，肺气壅实，清肃失司；或热蒸液聚成痰， 痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。如《景岳全 书·喘促》说：“实喘之证，以邪实在肺也，非风寒 则火邪耳。”
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❖ 2．饮食不当 过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健， 水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，升降 不利，发为喘促。《仁斋直指方》说：“惟夫邪气伏藏，痰 涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘促。”即是指痰 涎壅盛的喘证而言。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪 热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁化热，或肺火素盛， 痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为 喘。若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺， 引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。 3．情志所伤 情志不 遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上 逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。《医学入 门·喘》所说“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸 急促而无痰声者”即属此类。
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❖ 喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲 脱之时，每多影响到心。因心脉上通于肺， 肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行 呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳 根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾 气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱 虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无 力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚 至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。
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❖ 喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为 外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不 利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足， 阴精亏耗，而致饰肾出纳失常，且无以气虚 为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复 感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多 表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛 下虚证候。
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❖ 二、病机 喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。因 肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出 入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。 肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之 根”之说。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降， 肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚，气失所主，亦可少气 不足以息，而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故 肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆 于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不 生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气 上逆而为喘。