修体外膈肌起搏器治疗结合吞咽功能常规训练对帕金森病吞咽障碍的疗效

体外膈肌起搏器治疗结合常规吞咽功能训练对原发性帕金森病吞咽功能的影响
【摘要】目的观察体外膈肌起搏器治疗结合吞咽功能常规训练对原发性帕金森病吞咽功能的疗效。

方法采用随机数字表法将我院自2017年5月-2019年10月神经康复科收治的帕金森病后吞咽障碍患者42例分为观察组和对照组，每组21例患者。

两组均接受一般药物治疗、运动功能治疗和常规吞咽功能训练，观察组在此基础上再配合体外膈肌起搏器治疗。

分别在治疗前、治疗4周后进行吞咽造影检查（VFSS），并采用洼田饮水试验、Rosenbek渗透-误吸等级量表（PAS）、改良钡剂吞咽障碍造影文档（MBSImp）、柠檬酸诱导咳嗽反射测验（CACRT）、Borg呼吸困难指数评分、RPE运动自觉用力程度量表对两组患者进行评定，观察吞咽功能、咳嗽反射、呼吸疲劳程度改善情况。

结果治疗前，两组患者年龄、病程、洼田饮水试验等级评分、PAS等级评分、MBSImp评分、Borg评分及RPE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

与组内治疗前相比，治疗4周后，洼田饮水试验等级、PAS 评分、MBSImp评分、咳嗽反射通过率、Borg评分及RPE评分均有所改善，差异具有统计学意义（p<0.05）。

组间比较中，在治疗后，与对照组相比，观察组在饮水试验等级评分(1.95±0.86)分、PAS评分(3.48±1.12) 分、MBSImp评分(11.81±3.37) 分、Borg评分（2.76±1.26）分、RPE评分（9.61±2.71），明显低于对照组的(2.57±1.03) 分、(4.33±1.43) 分、(13.81±3.08) 分、（4.71±1.35）分、（11.38±3.18）分，差异具有统计学意义（P<0.05）；在咳嗽反射通过率方面，两组治疗后通过率较治疗前均有所提高，治疗组通过率为85.7%，明显高于对照组的52.38%。

结论两组治疗对PD后吞咽功能障碍、咳嗽反射、呼吸疲劳程度均有所改善；体外膈肌起搏器治疗结合吞咽功能常规训练对原发性帕金森病的吞咽功能中渗漏、误吸的疗效优于单一的常规吞咽功能训练。

但由于样本量较少，治疗效果需作进一步临床研究分析、论证。

【关键词】帕金森；吞咽障碍；体外膈肌起搏器；咳嗽反射
The effects of extracorporeal diaphragm pacemaker therapy combined with routine
swallowing function training Influence of dysphagia on primary Parkinson’s disease
【Abstract】Objective To observe the effect of external diaphragm pacemaker therapy combined with regular swallowing function training on swallowing function in patients with primary Parkinson's disease. Methods42 patients with dysphagia admitted to our department from May 2017 to October in 2019 were randomly divided into observation group and control group, with 21 patients in each group. Both groups received general drug therapy, motor function therapy and swallowing function routine training. The observation group was treated with external diaphragm pacemaker on this basis. VFSS was performed before treatment and 4 weeks after treatment. Watian Drinking Water Test, Rosenbek Permeation-Mistake Aspiration Scale (PAS) ,Modified Barium Deglutition Disorder Imaging Document (MBSImp),The cough reflex test with citric acid inhalation (CACRT), Borg dyspnea index score, and RPE exercise conscious effort scale were used to evaluate the two groups of patients, and the improvement of swallowing function, cough reflex, and respiratory fatigue were observed. were used to evaluate the improvement ofin the two groups. Results Before treatment, there was no significant difference in age, course of disease, Watian drinking test grade score, PAS grade score, MBSImp score, Borg score, and RPE score between the two groups (P> 0.05). Compared with before treatment in the group, after 4 weeks of treatment, the Watian drinking test level, PAS score, MBSImp score,
cough reflex pass rate, Borg score and RPE score were all improved, and the difference was statistically significant (p <0.05) . In the comparison between the groups, after treatment, compared with the control group, the observation group had a drinking test grade score (1.95 ±
0.86), a PAS score (3.48 ±1.12), an MBSImp score (11.81 ±3.37), and a Borg score ( 2.76 ±
1.26 points, RPE score (9.61 ±
2.71), significantly lower than the control group's (2.57 ±1.03) points, (4.33 ±1.43) points, (1
3.81 ±3.08) points, (
4.71 ±1.35) points, (11.38 ±3.18) points, the difference is statistically significant (P <0.05); in terms of the cough reflex pass rate, the pass rate of the two groups after treatment was improved compared with that before the treatment.
52.38%. Conclusion Treatment of both groups improved swallowing dysfunction, cough reflex, and respiratory fatigue after PD; External diaphragm pacemaker therapy combined with regular training in swallowing function is better than single routine swallowing function training in primary dysphagia in terms of leakage and aspiration. However, due to the small sample size, the therapeutic effect needs further clinical research, analysis and demonstration.
【Keywords】Parkinson’s disease; Dysphagia; External diaphragm pacemaker; Cough reflex
帕金森(Parkinson’s disease，PD)是一种常见的神经系统进行性病变[1]。

据国内外文献报道[2]，虽然目前病程得到了一定的延缓控制，但在进行性加重的吞咽问题以及异常的呼吸功能方面，药物控制疗效并不明显。

吞咽障碍在PD患者中的发病率高达32%-70%[3],由此伴发的误吸性肺炎等并发症更是其常见的死亡原因[3-4]。

摄食吞咽问题及呼吸功能障碍已经严重影响到了患者的日常生活质量。

目前临床常规吞咽治疗方面，以代偿性姿势、吞咽功能神经肌肉电刺激、吞咽功能运动训练及气道保护训练为主[1]，并取得了一定疗效。

正常生理过程中，呼吸与吞咽的调控中枢均在脑干，由脑干的行为控制组件(behavior control assemblies,BCAs)保证吞咽、呼吸动作地协同、安全、有效进行。

但在PD后，由于患者神经调控通路受损，导致出现不同程度口咽期吞咽障碍及呼吸功能障碍。

而现在的治疗手段大都从吞咽障碍行为治疗方面入手，将不同的病理性呼吸-吞咽模式作为治疗设计思路的病例国内并不多见。

体外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）治疗是属于功能性电刺激技术的一种，在频率及脉冲的选择上遵循特定的靶向治疗目的。

良好咳嗽反射及有效的自主咳嗽是保证吞咽安全性的重要指标[5-6]。

膈肌是有效的主动呼吸肌群，在确保咳嗽前吸入充分气体，维持较大的胸腔内压，以形成有效的咳嗽动作。

治疗时将两组电极直接作用于膈神经的体表投射点，通过大脑皮层-脑干-脊髓-膈神经-膈肌的呼吸调控通路，实现增强膈肌功能，从而达到改善其呼吸-吞咽模式，增强吞咽反射、降低呼吸疲劳度的目的[5]。

本文将体外膈肌起搏器治疗运用于吞咽治疗领域，旨在观察体外膈肌起搏器治疗结合吞咽功能常规训练对原发性帕金森病吞咽功能的影响，现报道如下。

资料与方法
1.1研究对象
选取2017年5月-2019年10月在成都中医药大学附属四川省八一康复中心神经康复科住院的患者42例。

纳入标准：①均符合2016年中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定的原发性帕金森病诊断标准[2]，并经CT或MRI鉴别诊断后确诊；②在临床基础用药后，病情基本稳定，血压平稳；③经吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）确定存在口咽期吞咽障碍[7-8]；④年龄在38 ～81岁；⑤患者神志清醒，MMSE
评分≥23分，可配合完成评估及治疗；⑥所有受试者均签署书面知情同意书。

排除标准：①患者有严重精神疾患、认知障碍、癫痫病史；②严重心、肺、肾器质性病变；③体内有金属内固定、支架、心脏起搏器、植入金属电极；④头颈部肿瘤放化疗术后；⑤严重的头颈部皮肤破溃等外源性伤口；⑥由脑血管疾病等导致的继发性帕金森综合征。

采用随机数字表法将符合标准的患者分为观察组21例，对照组21例。

2组患者在性别、年龄、病程及治疗前吞咽障碍评分等方面比较，组间差异均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性，见表1。

组别例
数
性别
年龄（岁,⎺x±s）病程（岁,⎺x±s）
吞咽功能障碍评分（分）
饮水试验PAS MBSImP 男女
观察组21 15 6 58.48±2.33 6.62±3.97 3.91±1.04 6.05±1.0723.38±4.44
对照组21 16 5 54.29±2.43 6.33±3.55 3.67±1.35 5.48±1.4021.00±5.71
表1 2组患者一般资料比较
1.2治疗方法
两组均接受一般药物治疗、运动功能治疗和吞咽功能常规训练[9]。

对照组吞咽治疗以口腔内冰酸刺激训练、震动棒刺激，口颜面器官功能运动，代偿性姿势训练及气道保护训练（如门德尔松训练法、声门上吞咽法）为主[9-10]。

每日1次，每次30min，每周5次治疗，连续治疗4周。

观察组在此基础上再选用广州雪利昂生物科技有限公司生产的EDP-II型体外膈肌起搏器配合治疗，刺激脉冲频率为40HZ,刺激强度以病人可耐受为宜，刺激部位在患者膈神经的体表投射点[5-6]（主电极放置在胸锁乳突肌下端外缘1/3 处，辅助电极位于锁骨中线第二肋间），每日2次，每次20分钟，每周10次，连续治疗4周。

1.3疗效评价
治疗前、治疗4周后,均由同一位经过吞咽障碍规范化培训的康复治疗师在不清楚分组情况下对2 组患者进行吞咽功能评定,包括吞咽障碍程度评定、洼田饮水试验、吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）、Rosenbek渗透-误吸等级量表（Rosenbek penetration aspiration scale,PAS）、改良钡剂吞咽障碍造影文档（modified barium swallow impairment profile,MBSImp）、柠檬酸诱导咳嗽反射测验（cough reflex test with citric acid inhalation ,CACRT）、Borg呼吸困难指数评分、运动自觉用力程度量表（Rating of Perceived Exertion Scale,RPE）。

具体评估方法如下：
1.3.1洼田饮水试验评分:患者应在尽量放松状态下保持正中坐位，先让其单次喝下2～3茶匙水，若连续两次均出现呛咳，则直接记录为V级；若无问题或仅有一次呛咳，再嘱其一次性喝下30ml温开水，观察并记录吞咽情况、有无呛咳及呛咳严重程度。

具体分级标准如下：I级为1次喝完，无呛咳；II级为分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级为1次喝完，有呛咳；IV 级为分2次以上喝完，有呛咳；V级为出现频频呛咳，难以喝完。

诊断标准：I级5 s以内喝完为吞咽功能正常，记为1分；I级5 S以上喝完或II级均为吞咽功能可疑，记为2分；Ⅲ、Ⅳ、V级均为吞咽功能异常，分别记为3、4、5分。

共计5 分,分数越高,提示呛咳程度越重，吞咽安全性、有效性越低。

该量表主要用于评估患者治疗前后吞咽障碍程度中饮水情况的改变[1]。

1.3.2吞咽造影检查（VFSS）:在X线透视下对坐位下的患者进行吞咽造影观察,分别观察患
者在侧位和正中位下进食用硫酸钡（在286ml温开水中加入200mg硫酸钡造影剂，并搅拌至达到60%w/v的浓度）调配的稀流质、浓流质、糊状、固体4种不同性状食物时的吞咽运动全过程，并用数码摄像机记录下影像资料，加以分析[11-12]。

一旦患者出现严重误吸等不良情况，立即终止检查。

1.3.3 Rosenbek渗透-误吸等级量表(PAS)：针对吞咽安全性的评价中，通过VFSS下观察患者进食稀流质食物进入喉、气道的位置及不同咳嗽性质、强度等情况，将依次加重的渗漏、误吸程度分为8个等级, 分别记录为1～8分，级别越高表示吞咽功能越差，误吸的程度越严重。

1级表示食物未进入气道，8级表示食物到达气道并通过声带以下且无力清除[12]，提示严重的隐性误吸指征。

1.3.4改良钡剂吞咽障碍造影文档(MBSImP）：吞咽造影分析的一种标准化方法，因信度、效度良好而被推广使用[12]。

它从影像学角度将吞咽过程细分为17个节点，涵盖了口咽期吞咽中所涉及的各种解剖结构运动及功能，每一节点均有相应的评分标准，共计55分，其中口腔期18分、咽期37分，本观察组根据试验特点，仅选取咽期评分进行前后对比，评分越高则表示吞咽障碍程度越严重[12-13]。

1.3.5 柠檬酸诱导咳嗽反射测验（CACRT）:柠檬酸CRT是一种用来检测并量化反射性咳嗽评估方法，可对咳嗽反射能力进行有效监测，具有良好的可靠性、安全性，在国外广泛得到应用。

在国内，招少枫团队曾将不同浓度梯度的柠檬酸咳嗽反射试验与吞咽检查金标准进行对比探讨其诊断价值，为指导临床使用提供循证依据。

本试验在此研究基础上选用经0.9生理盐水稀释成的0.4mol/L的柠檬酸，采用成人面罩型一次性医用雾化吸入器、供氧压力为5-13MPa，吸气气流率为5L/min。

平静放松卧位,面罩紧贴患者口鼻先吸入生理盐水5ml，指导语为“请平静呼吸，若想咳嗽，请咳嗽。

”再过渡到吸入0.4mol/L的柠檬酸15秒，并记录15秒内是否出现咳嗽及次数，若咳嗽次数达2次及以上，则记为“通过”，反之，则为“不通过”[14-16]。

1.3.6 Borg呼吸困难指数评分：分值反映了患者的最大程度呼吸困难。

零级为完全没有任何费力，无肌肉劳累，无呼吸困难。

十级为极其强烈的劳累。

计分依次为0分到10分[17]。

1.3.7 RPE运动自觉用力程度量表：一种主观衡量运动时感觉的方法。

患者主观上根据自身疲劳程度来评估用力等级及相应分值。

分别计分范围为6到20分，6分为运动丝毫不感到疲倦全，20分为体会到极度的筋疲力尽[17]。

图1 图2
注：图1、图2分别为EDP治疗的参数设置及操作
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0版统计学软件分析数据。

计数资料比较采用卡方检验，计量资料采用 (x±s)表示，若数据服从正态分布和方差齐性检验，采用t检验，不满足则选择非参数检验，
P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果
治疗前，两组患者年龄、病程、洼田饮水试验等级评分、PAS等级评分、MBSImp评分、Borg评分、RPE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

与组内治疗前相比，治疗4周后，2组患者治疗后洼田饮水试验等级、PAS评分及MBSImp评分均有所改善，差异具有统计学意义（p<0.05）。

组间比较中治疗后，与对照组相比，观察组在饮水试验等级评分(1.95±0.86)分、PAS评分(3.48±1.12) 分、MBSImp评分(11.81±3.37) 分、Borg评分（2.76±1.26）分、RPE评分（9.61±2.71），明显低于对照组的(2.57±1.03) 分、(4.33±1.43) 分、(13.81±3.08) 分、（4.71±1.35）分、（11.38±3.18）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。

详见表2、表3
组别例数吞咽功能障碍评分类型（分）
饮水试验PAS MBSIm P
观察组
治疗前21 3.91±1.04 6.05±1.07 23.38±4.44
治疗后21 1.95±0.86ab 3.48±1.12ab11.81±3.34ab
对照组
治疗前21 3.67±1.35 5.48±1.40 21.00±5.71
治疗后21 2.57±1.03a 4.33±1.43a13.81±3.08a
注：与组内治疗前比较，a P<0.05；与对照组治疗后比较，b P<0.05
表2 2组患者治疗前、后饮水试验等级评分、PAS等级评分、咽期MBSImP评分比较(x±s)：
组别
例数咳嗽反射（例/率）、自觉疲劳度评分（分）类型
咳嗽反射
（通过例数：率%）
Borg呼吸困难评
分
RPE运动自觉量
表
观察组
治疗前21 7 33.33 6.09±1.26 13.00±3.41
治疗后21 18 85.71 2.76±1.26ab9.61±2.71ab
对照组
治疗前21 8 38.09 5.76±1.45 13.04±3.02
治疗后21 11 52.38 4.71±1.35a11.38±3.18a
注：与组内治疗前比较，a P<0.05；与对照组治疗后比较，b P<0.05
表3 2组患者治疗前、后咳嗽反射通过率、Borg疲劳量表评分、RPE运动自觉量表评分比较(x±s)：
讨论
本研究采用洼田饮水试验、渗漏-误吸等级量表、MBSImP、Borg评分、RPE评分对原发性帕金森病后吞咽障碍患者的吞咽功能、咳嗽反射，呼吸疲劳程度进行评定，发现观察组和对照组治疗均可改善患者上述量表的评分。

体外膈肌起搏器治疗结合吞咽功能常规训练对
原发性帕金森病吞咽功能中渗漏、误吸的疗效优于单一的常规吞咽功能训练。

治疗机制方面可能包括以下几点：
帕金森病是一种黒质-纹状体多巴胺功能障碍性疾病，常伴有运动及非运动性功能症状。

原发性帕金森病后的吞咽问题多以口咽期障碍为主要表现形式[7]。

患者常伴有明显的舌肌震颤[1]，流涎[14]、口腔运送延迟、吞咽启动延迟、喉上抬前移幅度不足，会厌谷、梨状窦残留、渗漏误吸，呼吸道保护能力下降、呼吸-吞咽动作失协调等症状[15]。

在疾病晚期，PD伴有吞咽障碍患者的误吸率大于50%[3]，部分患者会因舌喉复合体部上抬不足等原因出现环咽肌功能障碍[15]。

在上述一系列因素影响下易导致PD患者食欲不振、情绪低落、营养不良、乏力纳差等表现，并且增加误吸及吸人性肺炎风险[16-17]，生活质量急剧下降。

目前尚未明确PD 患者发生吞咽障碍的病因机制[2]，普遍认为与吞咽相关的神经肌肉的病理改变有关，如病变累及锥体外系后出现的肌张力异常、运动稳定性和协调性下降等问题[18]。

在治疗方面，传统的吞咽功能治疗包括:口颜面器官的运动训练、感知觉训练，代偿性姿势策略及食物性状改变，气道保护训练[3]（如：门德尔松训练、声门上吞咽法），能一定程度上改善吞咽功能情况，但由于不直接作用于呼吸肌群，对呼吸-吞咽协调性的改善效果多为间接作用，疗效机制并不明确[9]。

帕金森病患者口咽期吞咽障碍和吸入性肺炎的高发病率大部分归因于呼吸和吞咽的协调性受损[19]。

PD吞咽障碍后合并的呼吸功能异常主要包括阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍、咳嗽反射减弱引起的气道保护能力减弱[4]。

而咳嗽反射对于气道清除至关重要，尤其是在咽期吞咽时发生食物的渗漏、误吸的情况下[20]。

目前认为，PD引起的呼吸功能异常模式主要包括以下三个方面：①由于上气道阻塞(upper airway obstruction，UAO)，导致声门上区异常震颤模式取代了正常的膈肌振动模式。

加之肌力、肌张力及运动协调性等问题最终出现间歇性的气流中断；②在限制性通气功能障碍方面，主要是由于PD患者的呼吸肌震颤问题降低呼吸运动的协调性，以及呼吸肌易疲劳等原因共同作用所致。

③咳嗽反射敏感性下降：正常的咳嗽反射和吞咽运动是有效气道保护的决定性因素[4]。

单次或连续性的自发性咳嗽功能在患有PD吞咽障碍的人群中均有所降低。

咳嗽反射的减退可导致气道保护能力下降，造成渗漏误吸，甚至是吸入性肺炎[20-22]。

对于上述PD患者的呼吸异常模式，目前暂没有明确的数据表明可被多巴胺能药物改善[23]。

体外膈肌起搏器治疗（external diaphragm pacemaker，EDP）是一种通过功能性电刺激膈神经所引起的被动呼吸肌训练，常被呼吸内科用于改善患者肺通气功能、增强咳嗽反射等呼吸系统问题[24]。

在作用机制方面，通过大脑皮层-脑干-膈神经-膈肌的调控通路，联合延髓及脑桥产生基本的呼吸节律并根据化学、物理感受器的调节，将生理电信号传至膈肌，引起收缩[25]。

呼吸过程中膈肌是最主要的呼吸肌，为吸气提供了 60%~70%[5]的动力源，膈肌主动收缩使密闭胸腔的负压增大，从而提高咳嗽反射的敏感性。

与此同时，EDP通过募集三种不同成分、数量、程度的膈肌纤维，达到改善膈肌的肌力和肌耐力，增强患者咳嗽反射、有效的气体交换，减少呼吸疲劳的治疗目的[25]。

本研究在进行观察组的试验设计时主要针对PD后吞咽障碍病人的吞咽-呼吸异常模式、敏感性下降的咳嗽反射以及进食易疲劳等方面进行；在筛选病人方面，根据纳入标准与排除标准预先设好限定，将EDP治疗与常规吞咽功能训练相结合后用于观察组的治疗，对照组仅进行常规吞咽功能训练。

经过4周的治疗，观察组的吞咽功能改善情况，特别是渗漏、误吸指标优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上，究竟体外膈肌起搏器治疗是如何改善了吞咽功能，特别是渗漏、误吸程度，仅能推测是通过改善了咳嗽反射机制。

本研究的不足之处显而易见，在样本量方面较少，仅为42例，治疗效果还需大样本量作进一步临床研究分析、论证。

其次本研究的MBSImP测评仅选取17个节点中与试验观察指标相关的12个，并未将吞咽障碍的部分口腔期数据纳入采集，可能会导致最终数据分析上
出现一定偏差。

此外，本次研究尚未收集监测PD后吞咽障碍患者治疗前后呼吸功能的相关指征数据；在咳嗽反射前后对比方面，亦缺乏一定的评估数据[26]。

在下一步的研究中，还应纳入更多样本量，且进一步结合呼吸功能的监测数据来观察PD患者呼吸参数的改变，加强院内管理、院外随访工作，精准评估患者功能恢复情况及活动参与水平，并更深入地分析探讨治疗机制。

参考文献
[1] 窦祖林. 吞咽障碍评估与治疗[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2009：121.
[2] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运
动障碍专业. 中国帕金森病的诊断标准(2016版)[J].中华神经科杂志,2016,49(4):268-271. DOI:
10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2016.04.002.
[3] 曾西. 实用吞咽障碍技术[M]. 北京:人民卫生出版社,2014：189-192.
[4] 李丹叶, 林江涛. 帕金森病相关的呼吸功能异常研究进展[J].中日友好医院学
报,2017,31(04):245-247.
[5] 古菁, 黄怀, 沈丹彤, 等. 体外膈肌起搏器对脑卒中机械通气患者的疗效观察[J].中华神经医学杂
志,2018,17(12):1245-1249. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2018.12.010.
[6] 王志威, 黄怀. 体外膈肌起搏器在脑卒中后肺康复中的应用进展[J].中华生物医学工程杂
志,2017,23(1):80-84. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-1927.2017.01.019.
[7] Kooi AH, Boo JP, Ng SY, et al. The Modified Barium Swallow Impairment Profile as a Predictor
of Clinical Outcomes of Admission for Pneumonia or Choking in Dysphagic Patients with Parkinson's Disease[J]. Dysphagia, 2019,DOI: 10.1007/s00455-019-09986-9.
[8] 张慧.帕金森病口咽吞咽障碍的量化评估及相关性研究[D].山西医科大学,2017:1-48.
[9] Athukorala RP, Jones RD, Sella O, et al. Skill training for swallowing rehabilitation in
patients with Parkinson's disease[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2014,95(7):1374-1382. DOI:
10.1016/j.apmr.2014.03.001.
[10] Baijens LW, Speyer R. Effects of therapy for dysphagia in Parkinson's disease: systematic
review[J]. Dysphagia, 2009,24(1):91-102. DOI: 10.1007/s00455-008-9180-1.
[11] 温红梅. 吞咽障碍评估技术[M]. 北京:电子工业出版社,2017：28-52.
[12] 秦灵芝, 李玮, 王晓娟, 等. 吞咽造影同步咽腔测压在帕金森病合并吞咽障碍患者中的应用分析
[J].中华物理医学与康复杂志,2018,40(5):355-357. DOI:
10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2018.05.010.
[13] Martin-Harris B, Brodsky MB, Michel Y, et al. MBS measurement tool for swallow
impairment--MBSImp: establishing a standard[J]. Dysphagia, 2008,23(4):392-405. DOI:
10.1007/s00455-008-9185-9.
[14] 招少枫,何怀,窦祖林,张涵君,欧阳睿智,昝云强,胡凤娟,徐红星.脑卒中后吞咽障碍患者和健康志愿
者咳嗽反射的比较[J].中国康复理论与实践,2015,(5):567-571.
[15] 招少枫,何怀,窦祖林,陈莉莉,张文,张涵君,倪波业,方琪.梯度柠檬酸咳嗽反射试验在脑卒中误吸筛
查中的临床价值[J].中国康复医学杂志,2015,30(4):349-354.
[16] 梅彬彬,沈梅芬.柠檬酸诱导咳嗽反射临床应用的研究进展[J].护士进修杂志,2017,32(7):605-608.
[17] 成国华,粟光辉,欧阳辉,吴佳玲,吴莹,袁雯静,陈艳,徐建.呼吸训练联合膈肌起搏器治疗慢性阻塞性
肺疾病的优化肺康复模式研究[J].中国医学物理学杂志,2019,36(12):1476-1480.
[18] Nóbrega AC, Rodrigues B, Torres AC, et al. Is drooling secondary to a swallowing disorder
in patients with Parkinson's disease?[J]. Parkinsonism Relat Disord, 2008,14(3):243-245.
DOI: 10.1016/j.parkreldis.2007.08.003.
[19] Wang CM, Shieh WY, Weng YH, et al. Non-invasive assessment determine the swallowing and
respiration dysfunction in early Parkinson's disease[J]. Parkinsonism Relat Disord, 2017,42:22-27. DOI: 10.1016/j.parkreldis.2017.05.024.
[20] Hegland KW, Troche MS, Brandimore A, et al. Comparison of Two Methods for Inducing Reflex
Cough in Patients With Parkinson's Disease, With and Without Dysphagia[J]. Dysphagia, 2016,31(1):66-73. DOI: 10.1007/s00455-015-9659-5.
[21] Argolo N, Sampaio M, Pinho P, et al. Videofluoroscopic Predictors of Penetration-Aspiration
in Parkinson's Disease Patients[J]. Dysphagia, 2015,30(6):751-758. DOI:
10.1007/s00455-015-9653-y.
[22] 李东升, 马建军, 李学, 等. 电针联合早期吞咽训练治疗帕金森病伴吞咽障碍患者的疗效观察[J].
中华物理医学与康复杂志,2018,40(6):428-430. DOI:
10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2018.06.007.
[23] Pitts T, Bolser D, Rosenbek J, et al. Voluntary cough production and swallow dysfunction
in Parkinson's disease[J]. Dysphagia, 2008,23(3):297-301. DOI: 10.1007/s00455-007-9144-x.
[24] Monteiro L，Souza—Machado A，Pinho P．Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in
Parkinson's disease：the silent threats[J]．J Neurol Sci，2014，339(1-2)：149—152．[25] Gao J, Guan X, Cen Z, et al. Alteration of Brain Functional Connectivity in Parkinson's
Disease Patients with Dysphagia[J]. Dysphagia, 2019,34(4):600-607. DOI:
10.1007/s00455-019-10015-y.
[26] Nienstedt JC, Bihler M, Niessen A, et al. Predictive clinical factors for penetration and
aspiration in Parkinson's disease[J]. Neurogastroenterol Motil, 2019,31(3):e13524. DOI:
10.1111/nmo.13524.
[27] Melo A, Monteiro L. Swallowing improvement after levodopa treatment in idiopathic
Parkinson's disease: lack of evidence. Authors' reply[J]. Parkinsonism Relat Disord, 2014,20(3):342. DOI: 10.1016/j.parkreldis.2013.10.028.
[28] 唐文庆, 张瑞媞, 殷稚飞. 体外膈肌起搏在膈肌功能障碍中的应用[J].中华物理医学与康复杂
志,2018,40(11):871-874. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2018.11.016.
[29] He C, Ren S, Du Q, et al. Adjuvant Therapy: YiqiDitanTongfu Decoction With External Diaphragm
Pacer for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients With Difficulty Weaning From Mechanical Ventilation[J]. Altern Ther Health Med, 2018,
[30] Lee JY, Kim DK, Seo KM, et al. Usefulness of the simplified cough test in evaluating cough
reflex sensitivity as a screening test for silent aspiration[J]. Ann Rehabil Med, 2014,38(4):476-484. DOI: 10.5535/arm.2014.38.4.476.。