特殊需要儿童送教上门档案手册簿(建议稿子)

学校：

姓名：

编号：

负责教师：

特殊需要儿童教育安置申请表

申请类别：随班就读

特殊教育学校 送教上门

注：1.此表由家长填写.

特殊需要儿童基本情况表

儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：

调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人

调查者：填表日期年月日

一、家庭背景

请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。

(一)家庭成员：同住人数( )

1．父亲情况

姓名：年龄工作单位

(1)文化：

①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )

④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )

⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )

（2）职业（专业或工种）

①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )

④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )

⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )

⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )

○11待业( ) ○12退休( )

○13其他( )说明：

(3)身体情况：

①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：

(4)精神状态：

①健全( ) ②智力缺陷( )

③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明

④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )

⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：

(5)居住情况：

①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )

(6)个性特点：

①外向( ) ②中间( ) ③内向( )

(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：

嗜酒：①是( ) ②否( )说明：

(8)与子女关系：

①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( ) 2．母亲情况

姓名：年龄：工作单位：

(1)文化：

①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )

④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )

⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上(

(2)职业(专业或工种)：

①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )

④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )

⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )

⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )

○11待业( ) ○12退休( )

○13其他( ) 说明：

(3)身体情况：

①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明：

(4)精神状态：

①健全( )②智力缺陷( )

③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明：

④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )

⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：

(5)居住情况：

①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )

(6)个性特点：

①外向( ) ②中间( ) ③内向( )

(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：

嗜酒：①是( ) ②否( )说明：

(8)与子女关系：

①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽(

3．父母婚姻及生育情况

(1)结婚年龄：

①父亲( )岁②母亲（）岁

(2)初产年龄：

①父亲( )岁②母亲（）岁

(3)血缘关系：

①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )

(4)婚姻是：

①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )

④其他( )说明：

(5)夫妻关系：

①很融洽( ) ②一般( ) ③感情冷淡( )

④常闹矛盾( ) ⑤分居( ) ⑥离婚( )

(6)母亲生育史

①( ) 胎②( )产③( )次流产

(7)子女数目：

①独生子女( ) ②多生子女( )

(二)家族史

指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：1．先天性发育畸形( )说明：谁

2．痴呆( )说明：谁

3．癫痫( )说明：谁

4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁

5．精神分裂症( )谁

6．其他( )说明： ( )谁

(三)家庭经济和居住情况

1．平均每人每月收入( )元

①富裕( ) ②中等( ) ③差（）

2．儿童：

①自己独住一间( ) ②与别人合住一间( ) ③独睡一床( )

④与别人合睡一床( )谁

3．与邻居儿童同玩人数：

①很少(5个以下)( ) ②不多(5—10个)( ) ③很多(10个以上)( )

二、儿童发育情况

（一）生长发育

1．母亲分娩：

第（）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( )

2．母孕妊娠反应：

①重( ) ②一般( ) ③无( )

3．母孕期情绪：

①好( ) ②一般( ) ③坏( )

4．母孕期营养：

①好( ) ②一般( ) ③差( )

5．母孕期曾患有：

①感染发烧( ) ②甲状腺功能亢进( ) ③甲状腺功能低下( )

④肝炎( ) ⑤糖尿病( ) ⑥心脏病( )

⑦妊娠高血压综合征( ) ⑧癫痫( )

⑨腹部外伤( ) ⑩腹部x线照射( ) ○11先兆流产( )

○12使用保胎药( ) ○13使用催产素( ) ○14常服药( )