工伤认定简易程序申请表

工伤认定申请表、填写示范、申请流程、填写说明

工伤认定申请表、填写示范、流程、填写说明工伤认定申报流程工伤认定申报流程申请申请人按规定向劳动行政部门提出工伤认定申请，并提供相关的材料。

受理1、保险科接到申请后15日内进行审查。

对符合条件的应当受理，对不属于本管辖的告知申请人。

2、申请材料不齐全的，一次性告知申请人在30日内补齐材料。

认定1、经审查符合认定条件的60日内（特殊情况可以延长30日）做出工伤认定结论通知书并告知单位和个人。

2、对不能提供劳动关系或事实劳动关系证明的，告知申请人提起劳动仲裁以确定劳动关系，仲裁时间不累计在受理的规定时间内。

3、对不符合认定条件的要告知申请人。

4、对认定为工伤的发工伤证。

鉴定停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级。

工伤保险待遇经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，申请人向社保中心申请待遇审核。

根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。

工伤认定申请表申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

泉州市工伤认定申请表

泉州市工伤认定申请表
泉州市工伤认定申请表
申请人姓名：
性别：年龄：
家庭住址：
联系电话：
工作单位：
工伤事故基本情况（请详细描述工伤事故发生的时间、地点、经过等））：
伤亡人员姓名：
性别：年龄：
工作单位及职务：
工伤事故发生时间：工伤事故发生地点：
工伤事故直接原因（请详细描述造成工伤事故的原因）：
工伤事故发生经过（请详细描述工伤事故的经过）：
工伤事故的损害程度（请详细填写被申请人在工伤事故中的受伤情况，包括受伤部位、伤势程度等）：
工伤认定申请原因（请详细说明为什么认为该工伤事故应该被认定为工伤）：
上述情况属实，并提交以下证据材料：
1. 工伤事故发生地点的现场照片或视频；
2. 医院出具的伤情诊断证明；
3. 相关证人证言或工伤事故现场目击证明等。

申请人签字：日期：
工伤认定机构审核意见：
工伤认定结果：
备注：这是一个模板，根据实际情况进行修改。

[格式文本]工伤认定申请表

附件1编号：地市（县）认定申请[ 年份] 号工伤认定申请表申请人（或建筑项目名称）：受伤害职工：申请人（建筑项目名称）与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1.打印方式或用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证原件或社会保障卡原件核验；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
手机号码：
现住地址：
工伤事故信息：
填表日期：
受伤日期：
受伤时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位及程度：
是否造成死亡：
事后处理情况：
是否及时就医：
就医医院：
初步诊断结果：
是否出具医院鉴定：
鉴定报告编号：
工伤认定申请：
根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。

附件清单：
1. 身份证复印件：
2. 事故发生地点照片：
3. 医院诊断证明：
4. 鉴定报告复印件：
5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：
声明：
本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。

2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。

3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关
部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。

4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。

以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填
写相关信息，并提供完整的证明材料。

希望能帮助到您！。

单位报工伤认定申请表

单位报工伤认定申请表尊敬的XX单位：您好！我是XXX人力资源部的工作人员。

根据您提供的相关材料，我已为您准备好报工伤认定申请表。

请您仔细填写以下信息，并按照要求提交申请材料。

如果申请材料不完整或有疑问，请及时与我们联系。

单位报工伤认定申请表申请单位信息：单位名称：单位统一社会信用代码：单位地址：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：工伤事故基本情况：事故发生时间：事故发生地点：工伤事故性质（请在方框内打勾）：□ 刮伤□ 擦伤□ 碰撞□ 灼伤□ 物体击伤□ 坠落伤害□ 高温灼伤□ 中毒□ 烫伤□ 其他（请注明）___________________工伤事故经过（请您详细描述，包括当事人、目击证人、事故发生经过等）：伤势情况（请在方框内打勾）：□ 轻伤□ 重伤□ 致残□ 死亡□ 其他（请注明）___________________伤势描述：申请报告人信息：姓名：性别：身份证号码：联系电话：电子邮箱：申请报告人与受伤人关系（请在方框内打勾）：□ 雇主□ 配偶□ 子女□ 直系亲属□ 其他（请注明）___________________请将申请表填写完整并附上以下材料：1. 受伤人的身份证明文件（身份证复印件等）；2. 受伤人的相关医学证明文件（医院的诊断证明、住院治疗记录等）；3. 目击证人的证明材料（目击证人的姓名、身份证号码等）；4. 工伤事故的相关证据材料（照片、监控录像、事故报告等）；5. 其他相关材料（根据实际情况提供）。

请将填写完毕的申请表及以上附上的材料，邮寄至以下地址：邮寄地址：XXXXX申请材料将在收到后进行审核。

审核通过后，我们将尽快为您办理工伤认定手续，并将认定结果及时告知您。

如果申请材料不完整或有疑问，我们会及时与您联系，帮助您补充材料或解答问题。

感谢您对我们工作的支持与配合！如有任何疑问，请随时与我们联系。

此致敬礼！XXX人力资源部日期：XXX。

工伤认定申请表样板

工伤认定申请表样板尊敬的劳动者：您好！非常抱歉听到您遭受了工伤意外，我司对此深表同情，愿为您提供帮助和支持。

按照国家相关法律法规的规定，您需要填写工伤认定申请表，我司将尽快处理您的申请。

以下是工伤认定申请表样板，请仔细填写，确保信息的准确完整：工伤认定申请表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 出生年月：__________________5. 身份证号码：_________________6. 职业：____________________7. 联系电话：__________________8. 通讯地址：__________________二、工伤事故基本情况1. 事故发生地点：________________2. 事故发生时间：________________3. 受伤部位：__________________4. 受伤程度：__________________5. 是否就医：__________________（如果就医，请填写医院名称和就诊时间）6. 是否已报告单位：__________________（如果报告，请填写报告单位名称和报告时间）三、工伤认定申请理由请您对工伤事故的原因和过程进行详细描述，陈述受伤与工作有直接因果关系的事实和证据。

四、其他补充材料请提供相关证据材料，如医院诊断证明、工作单位出具的事故报告、事故现场照片等。

五、承诺和授权本人声明填写的信息和提供的材料均是真实准确的，如有不实将自负法律责任。

同时，本人同意工伤认定机构对我的相关信息进行查证和调查。

六、申请人签字申请人签字：___________________ 日期：_________________请您将填写好的申请表和相关材料提交到我司劳动保险事务部，我们将及时为您办理工伤认定手续。

工伤简易申请表

工伤简易申请表
工伤简易申请表
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
工伤事故发生时间：
工伤发生地点：
单位名称：
单位地址：
单位电话：
工伤经过描述：
工伤原因分析：
受伤部位：
就医情况：
就医医院名称：
就医医院地址：
就医医院联系电话：
就医医院诊断结果：
伤残程度鉴定结果：
工资收入证明：
申请人签名：
日期：
工伤事故发生前，申请人是否存在以下情况（如有，请详细描述）：
1. 是否曾向单位或相关部门报告此类事故的隐患或存在问题？
2. 是否存在未按照相关规定使用劳动保护用品或设备？
3. 是否存在在单位规定的工作时间之外从事加班，超负荷工作？
申请人陈述：
本人在工作中于（工伤事故发生时间）因（工伤事故发生原因）发生工伤事故，导致（受伤部位）受伤。

事故发生地点位于（工伤发生地点），当时本人正在进行正常的工作任务，事发当时本人没有任何违规行为，完全符合工作规定与流程。

事故发生后，本人立即前往（就医医院名称）就医，经诊断确认为（就医医院诊断结果）。

经（伤残程度鉴定结果），本人已经残疾（程度）。

申请人声明：
本人郑重声明上述事实是真实、准确、完整的。

如本人提供虚假信息或隐瞒重要事实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：。

工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填报说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字、法人代表签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表

工伤认定申请表(表样)(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--工伤认定申请表并人社审工伤申字（）号申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

承办人提交本单位介绍信。

3、工作单位栏，填写单位全称。

为掌握工作单位责任主体信息，由申请人提交工作单位登记证照或有关机关出具的登记信息；4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证及复印件（复印件注明“此件仅供工伤认定使用，他用无效”字样。

本人签名）；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、病历，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

（注：若申请人申请工伤认定时暂时难以提交劳动、人事关系等证明材料，不影响工伤认定申请，先提交本表和其他证明材料，社会保险行政部门审查后向申请人出具补正材料通知书，申请人补正材料。

）有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的，工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关的证明或者人民法院的生效判决书；（四）因工外出期间，因工作原因受到伤害的，提交用人单位指派因工外出证明外和公安机关证明或者其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院的裁定结论。

工伤认定申请表

工伤认定申请表1. 申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•身份证号码：
•现居住地址：
2. 工伤事件信息
•时间：
•地点：
•事故经过描述：
3. 伤亡情况
•受伤人员姓名：
•受伤人员与申请人关系：
•受伤人员年龄：
•受伤人员伤情描述：
4. 相关证据材料清单
•事故发生地点照片：
•受伤证明：
•医院诊断证明：
•处理事故的报告书：
5. 相关人员证明
•目击证人证明：
•公安机关交通肇事认定书：
6. 申请人声明
我在此声明，以上所提供的信息为真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。

7. 申请人签名
签名：
日期：
以上是工伤认定申请表的基本格式，具体填写信息请根据实际情况进行填写。

请务必提供准确、完整的信息和相关证据材料，以便工伤认定部门能够进行准确的认定工作。

填写完毕后，请仔细核对信息的准确性，并在申请人声明部分签署和日期。

工伤认定简易程序申请表

注：简易表格一式三份，由用人单位填写（要求手写不得打印、复印、复写）.
填表说明
用人单位发生轻微受伤事故（医疗费用低于元以下，不含骨折诊断），经办人员应及时领取《简易程序申请表》（一式三份），按表格内容用钢笔、签字笔认真填写，不准复写，填写后不得复印，加盖单位公章，涂改无效，同时必须提供相关材料地原件和复印件进行核对（复印件统一用纸规格），具体要求如下：资料个人收集整理，勿做商业用途
一、事故调查报告中有关事故发生经过及申请认定工伤地理由：
（一）由用人单位调查后（依据“实事求是”原则、如实反映事故状况）填写，劳务输出单位应由事故单位进行调查填写，劳务输出单位递交双方单位认可地协议书及名单，双方单位需加盖公章；资料个人收
集整理，勿做商业用途
（二）写明事故发生地详细经过，包括：事故时间、地点、当时所从事工作简述、受伤原因以及伤害和程度；
（三）调查经办人员签名.
二、工伤保险定点医疗机构地就诊病历材料，医疗机构地医务部门加盖“医疗诊断专用章”：
（一）疾病诊断证明书；
（二）事故当天就诊病历或急诊病历；
（三）影像报告单（如：光片报告单、报告单、核磁报告单）等；
（四）事故当天就诊取药、治疗发票.
三、附受伤职工居民身份证复印件.
四、每周一、四全天为工伤认定申请受理时间.。

工伤认定申请表

编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期：年月曰记录人：调查记录如下:编号：2022年号工伤认定调查询问笔录（首页）调查时间：年月0调查地点：询问人姓名（不少于两人）：被询问人姓名：被询问人职务（岗位）：被询问人电话：调查询问记录人：调查询问内容：询问人（提问）：您好！我们是XXX师人力资源和社会保障局的工作人员，请看我们的证件（出示证件）。

因申请人申请工伤认定一案，现依法对你调查了解（受伤害职工姓名）受伤（死亡）一案，请将详细情况如实介绍，你听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。

（如被询问人是工伤认定案件当事人的，需提问以下内容：询问人（提问）：对本案从事工伤认定的工作人员，您是否申请回避的？被询问人（回答）：询问人（提问）：请你如实提供证据、证言，有意作伪证或者隐匿相关证据将承担相应的法律责任，听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。

询问人（提问）：你的姓名、年龄、文化程度、职业？被询问人（回答）：询问人（提问）：以上记录内容是否与您陈述一致？被询问人（回答）：（可加页）相关人员签字：询问人:记录人: 被询问人:第X师XXX市工伤举字［2022） X号工伤认定举证通知书单位名称:申请人（姓名）于—年—月一日向本机关提出（受伤害职工姓名）的工伤认定申请,并提交了工伤认定申请相关材料, 工伤职工受伤害经过，根据《工伤保险条例》第十九条第二款规定，请你单位自收到本通知之日起10日内向本机关提交如下证据。

逾期未提交或者拒不举证的，你单位将承担举证不能责任，本机关将依法作出工伤认定结论。

需提交证据：12第XX师XX市人力资源和社会保障局（盖章）注：本通知书一式两份，社会保险行政部门、用人单位各留存一份。

第X师XXX市工伤中字［2022） X号工伤认定时限中止通知书（申请人）：我局于—年—月一日受理（受伤职工姓名）的工伤认定申请，因（中止原因）,根据《工伤保险条例》第二十条规定, 决定中止（受伤职工姓名）的工伤认定，待有关部门作出结论生效后重新启动工伤认定程序。

工伤认定申请表(2021年参考新格式)

工伤认定申请表申请人：
受伤职工：
申请人与受伤职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话
家庭地址邮政编码
工作单位联系电话
单位地址邮政编码
职业、工种
或
工作岗位
参加工作时间
事故时间、
地点及主要
原因
诊断时间
受伤害部位职业病名称
接触职业病危害岗位接触职业病危害时间
受伤害经过
简述（可附
页）
申请事项：
申请人签字：
年月日
（本栏由受伤职工或者其近亲属、工会组织填写）
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
年月日
受理意见
经办人签字：年月日
负责人签字：（公章）
年月日
备注：。

工伤认定申请表、填写示范、申请流程、填写说明

工伤认定申请表、填写示范、流程、填写说明工伤认定申报流程工伤认定申报流程申请申请人按规定向劳动行政部门提出工伤认定申请，并提供相关的材料。

受理1、保险科接到申请后15日内进行审查。

对符合条件的应当受理，对不属于本管辖的告知申请人。

2、申请材料不齐全的，一次性告知申请人在30日内补齐材料。

认定1、经审查符合认定条件的60日内（特殊情况可以延长30日）做出工伤认定结论通知书并告知单位和个人。

2、对不能提供劳动关系或事实劳动关系证明的，告知申请人提起劳动仲裁以确定劳动关系，仲裁时间不累计在受理的规定时间内。

3、对不符合认定条件的要告知申请人。

4、对认定为工伤的发工伤证。

鉴定停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级。

工伤保险待遇经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，申请人向社保中心申请待遇审核。

根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。

工伤认定申请表申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工伤认定申请表(简易程序)

备注：1、本简易程序受理条件：未住院治疗且无伤残等级的参保职工，由企业申请；2、若出现不符合受理条件情形的此简易认定无效，凭此表重新申请；3、本表一式二份，人力社保局、社保中心各一份（单位、职工需留存的自行复印）。
工伤认定申请表（简易程序）
申请单位：单位联系地址受伤职工姓名
职业、工种或工作岗位伤害部位或疾病名称
编号：联系电话性别身份证号码建立劳动关系时间初诊时间首次门诊医疗机构名称事故时间
受伤害经过简述（包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）：
受伤害职工意见：签名：联系电话：年月日
用人单位申请意见：法定代表人签字：（单位印章）年月日
人力社保行政部门意见：
受理：认定工伤结论：
审核：
依据《工伤保险条例》第十四条规定，认定：
(职工）因工作（事故）原因造成
(伤害部位和程度)为工伤。
如对本决定不服，可在本决定书送达之日起60日内，向本级人民政府或上级人力社保行政ห้องสมุดไป่ตู้门申请行政复议，也可在收到之日起三个月内向温岭市人民法院提起行政诉讼。温岭市人力资源和社会保障局（认定机关盖章）

延安工伤认定申请表

延安工伤认定申请表
延安工伤认定申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
家庭住址：
工伤发生单位：
职位：
工龄：
工伤发生日期：
工伤发生地点：
工伤经过描述：
申请人陈述：
我是一名在延安某工厂工作的职工，于xxxx年xx月xx日在工作过程中发生了工伤事故。

事故发生后，我立即被送往延安市人民医院进行抢救治疗。

经过医生全力救治，目前我的病情已稳定，但仍需长时间休养康复。

此次工伤是发生在我履行工作职责的过程中，而非个人原因导致的意外。

我是工作岗位上的一名普通员工，平时遵守工作规章制度，认真履行自己的职责，没有故意违反任何安全操作规程。

在工伤发生前，我从未患有类似疾病或受过此类伤。

我确
信工伤是在正常工作过程中发生的，并与我的工作内容直接相关。

我曾及时向上级领导报告此次工伤事故，并按照公司的要求，进行了相关的医疗和休假。

然而，到目前为止，单位仍未对我的工伤事故进行认定。

我对此事非常关注，因为工伤认定对我的个人权益有着重要影响。

工伤认定结果关系到我治疗费用的报销和工伤赔偿金的获得。

我向贵单位提出工伤认定申请，希望能得到公正、合理的处理。

我愿意提供相关的医疗证明、工龄证明以及其他有关材料，以证明此次工伤事故的真实性和与工作职责的直接关系。

同时，我也希望贵单位能尽快对我的申请进行认真审核，并给予及时答复。

申请人声明：
我保证所提供的以上材料和信息是真实、准确、完整的，如有不实之处，我愿意承担相应的法律责任。

申请人签字：
日期：。

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本工伤认定申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：工作单位：职务：所属部门：联系电话：工伤事故基本情况：日期：时间：地点：事故经过：伤害情况：受伤部位：伤情描述：是否导致丧失劳动能力：是否有医院诊断证明：目击证人：姓名：联系电话：证人陈述：其他证据：（如照片、监控录像等）申请人陈述：（陈述受伤情况、事故经过等）个人意见：（如对工伤认定结果的期望、申请加重伤残、申请特殊津贴等）申请人签名：日期：注意事项：1.请务必将申请表填写清楚、完整。

2.如有附加证据，请在本申请表后附上。

3.如有需要，请提供相关医院诊断证明。

4.如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述。

5.请保留一份申请表副本作为备案。

填写说明：1.申请人信息：请填写个人基本信息，以便工伤认定部门联系您。

2.工伤事故基本情况：请详细描述工伤事故的发生时间、地点和经过。

3.伤害情况：请具体说明受伤部位和伤情情况，并注明是否导致丧失劳动能力，并提供医院诊断证明。

4.目击证人：如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述，以进一步证实工伤事故。

5.其他证据：如有照片、监控录像等与工伤事故相关的证据，请在此说明并附带相关材料。

6.申请人陈述：请对工伤事故、伤害情况和事故经过进行详细陈述，以使工伤认定部门全面了解情况。

7.个人意见：请在此提出对工伤认定结果的期望，并可申请加重伤残、申请特殊津贴等。

8.申请人签名：请在此处签名确认填写的内容属实。

9.注意事项：请在填写申请表前仔细阅读注意事项，并按要求准备相关材料。

新版《工伤认定申请表》

新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。

为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。

二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。

2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。

3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。

4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。

三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。

四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。