工伤认定申请表(玉环市)

工伤认定申请表(模板)

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：经办人：联系电话：填表日期：年月日XX人力资源和社会保障局制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表(最新)(新)

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
手机号码：
现住地址：
工伤事故信息：
填表日期：
受伤日期：
受伤时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位及程度：
是否造成死亡：
事后处理情况：
是否及时就医：
就医医院：
初步诊断结果：
是否出具医院鉴定：
鉴定报告编号：
工伤认定申请：
根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。

附件清单：
1. 身份证复印件：
2. 事故发生地点照片：
3. 医院诊断证明：
4. 鉴定报告复印件：
5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：
声明：
本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。

2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。

3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关
部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。

4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。

以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填
写相关信息，并提供完整的证明材料。

希望能帮助到您！。

工伤认定申请表样板

工伤认定申请表样板尊敬的劳动者：您好！非常抱歉听到您遭受了工伤意外，我司对此深表同情，愿为您提供帮助和支持。

按照国家相关法律法规的规定，您需要填写工伤认定申请表，我司将尽快处理您的申请。

以下是工伤认定申请表样板，请仔细填写，确保信息的准确完整：工伤认定申请表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 出生年月：__________________5. 身份证号码：_________________6. 职业：____________________7. 联系电话：__________________8. 通讯地址：__________________二、工伤事故基本情况1. 事故发生地点：________________2. 事故发生时间：________________3. 受伤部位：__________________4. 受伤程度：__________________5. 是否就医：__________________（如果就医，请填写医院名称和就诊时间）6. 是否已报告单位：__________________（如果报告，请填写报告单位名称和报告时间）三、工伤认定申请理由请您对工伤事故的原因和过程进行详细描述，陈述受伤与工作有直接因果关系的事实和证据。

四、其他补充材料请提供相关证据材料，如医院诊断证明、工作单位出具的事故报告、事故现场照片等。

五、承诺和授权本人声明填写的信息和提供的材料均是真实准确的，如有不实将自负法律责任。

同时，本人同意工伤认定机构对我的相关信息进行查证和调查。

六、申请人签字申请人签字：___________________ 日期：_________________请您将填写好的申请表和相关材料提交到我司劳动保险事务部，我们将及时为您办理工伤认定手续。

工伤认定申请表.doc

8、解决争议办法为协商、诉讼，约定由本司所在地法院管辖或广州仲裁委员会仲裁。
四、订约前的合同义务：
1、尽协助、通知义务；
2、订约时获取的对方商业秘密，不得泄露和使用。
五、对公司开出的授权委托书、介绍信、盖章的合同书等授权性文件要跟踪管理，出具时应标明合同对方名称及授权范围、有效期限，业务结束要及时收回。
七、合同内容不得损害社会公共利益、不得恶意串通损害国家、集体、第三人的利益，不得含有造成对方人身伤害或因故意及重大过失造成对方财产损失的免责条款。
业务人员离职要及时收回上述文件，无法收回的及时以书面形式通知相关单位并做证据保全。
发现业务人员在委托授权终止后仍以本司名义签订合同的，及时确定是否追认；不予追认的要以书面形式通知对方并进行证据保全。必要时要求警方介入，追究其刑事责任。
六、遇有重大误解、显失公平、受欺诈、胁迫、乘人之危订立的合同，及时收集保全证据，在除斥期间内行使撤销权(即一年)。
一、核实确认对方当事人的主体资格
1、合同对方为自然人：核实并复印、保存其身份证件(勿以名片代之)，确认其真实身份及行为能力。
2、合同对方为法人：
到当地工商部门查询其工商注册资料并实地考察其公司情况，确定其真实性；
核实订约人是否经其所在公司授权委托，查验其授权委托书、介绍信等；
签订合同必须加盖对方单位公章、合同专用章。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名
性别
出生日期
年月日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码

工伤认定申请表(电子版)

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表

工伤认定申请表
尊敬的有关部门：
我是某公司员工，最近在工作中出现了一次工伤事故，现在申请工伤认定。

以下是我填写的工伤认定申请表。

工人基本信息：
姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，籍贯：XXXX，现住址：XXXXXX。

工伤事故基本情况：
事故发生时间：20XX年XX月XX日，事故发生地点：某公司车间。

当时我正在工作中，突然机器出了故障，我试图修理时手不小心被卷入机器内部，造成右手中指、无名指和小指截断，其他手指也有不同程度的受伤。

当场得到公司的急救，然后被送往医院治疗。

工伤事故证明材料：
1.公司工伤记录表：附上公司出具的工伤记录表。

2.医院病历：附上医院出具的经治疗证明和手术记录证明。

工伤认定申请：
以上是我填写的工伤认定申请表，请有关部门对我的申请进行认真审查，尽快给予答复。

如果申请被认定为工伤，希望能够按照有关法律规定给予相应的工伤保险待遇。

谢谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
20XX年XX月XX日。

工伤认定申请表》

工伤认定申请表》工伤认定申请表申请人：（填写申请人的姓名、单位或组织名称）受伤害职工：（填写受伤害职工的姓名）申请人与受伤害职工关系：（填写申请人与受伤害职工的关系）申请人地址：（填写申请人的详细地址）邮政编码：（填写邮政编码）联系（填写联系电话）填表日期：（填写填表日期）劳动和社会保障部制职工姓名：身份证号码：工作单位：联系职业、工种或工作岗位：事故时间：接触职业病危害时间：家庭详细地址：性别出生年月日：参加工作时间：诊断时间：接触职业病危害岗位：申请工伤或视同工伤：伤害部位或疾病名称：职业病名称：受伤害经过简述（可附页）：在此栏目中，应详细描述事故的时间、地点、从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度。

对于职业病患者，应写明在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。

受伤害职工或亲属意见：在此栏目中，应写明受伤害职工或亲属是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

用人单位意见：在此栏目中，用人单位应提供意见，法定代表人应签字并加盖印章。

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：在此栏目中，劳动保障行政部门应提供审查资料情况和受理意见，并加盖印章。

备注：填表说明：1.建议使用钢笔或签字笔填写，字体应工整清楚。

2.如果申请人是用人单位或工会组织，应在名称处加盖公章。

3.事业单位职工应填写职业类别，企业职工应填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏应填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者应按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的应按初诊时间填写。

6.职业病名称应按照职业诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间应按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤经过简述应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。

对于特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

工伤认定申请表

工伤认定（申请）表
工伤认定（申请）表
填表说明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写，受伤或死亡的，按初诊
时间填写。

6.职业病名称按职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。

接触职业病危害
时间按实际接触时间填写。

不是职业职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清楚事故时间，地点，当事人所从事的工作，受伤原
因以及伤害部位和程度。

属于下列情况应提交相关的证明材料：
1.因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关相关证明，人民法院裁决书
或其他有效证明
2.由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定申请的，提交公安交通管理部
门的责任认定书或其他有效证明
3.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明材料或其他证
明材料；发生事故下落不明因公死亡的，提交人民法院宣告死亡的证明
4.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，提
交医疗机构的抢救和死亡证明
5.属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，提交有效证明
材料
6.属于因战因公负伤致残的专业复员军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》
和当地民政部门出具的证明及医疗机构对旧伤复发的诊断证明
7.其他特殊情形的，依据有关法律法规规章规定提交相关证明材料。

工伤认定申请表(最新)【范本模板】

编号：工伤认定申请表申请人:受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位.4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果.6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表(范本).doc

工伤认定申请表（范本）编号：工伤认定申请表（范本）申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。

9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

工伤认定材料申请表格

编号:工伤认定申请表申请人： _____________________________ 受伤害职工： _________________________ 申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

（八）人力资源和社会保隙行政部门认定所需其他材料。

工伤认定申请表(请双面打印)(2022年参考新格式)

工伤认定申请表（请双面打印）（2022年参考新格式）工伤认定申请表填写说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位主要诊断情况（职业病名称）一栏填写医疗机构作出的受伤害具体部位主要诊断情况或者职业病诊断鉴定书确诊的职业病名称。

4.用人单位意见为非必填项。

用人单位申请的，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

7.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或者人民法院针对暴力伤害所作的法律文书。

（三）在抢险救灾中或者因工外出期间发生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡法律文书。

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关部门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。

（五）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医疗卫生机构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫生机构所作的抢救记录和疾病死亡证明书。

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有关部门所作的证明材料。

工伤认定申请表-模板

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表样本

工伤认定申请表样本申请人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
住址：
联系电话：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
所属行业：
事故/职业病发生信息：
发生时间：
发生地点：
事故经过/病情描述：
伤情和损失情况：
伤情经过及伤情描述：
损失情况（例如：工资收入损失、就医费用等）：
附件清单：
请在下方列出所附相关资料清单，如病历、工资单、事故照片等：
申请人声明：
本人保证上述信息及所附材料真实、准确，愿意接受相关部门的核查和调查。

如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 请务必填写完整、清楚的申请表，并附上相关证明材料。

2. 如有需要，请在事故/职业病发生信息中提供更详细的情况描述，以便有关部门进行认定。

3. 请确保所填写的个人信息准确无误，否则可能造成申请被拒或无法受理。

4. 如有法律法规或规章制度变化，申请所需材料可能会有所调整，请及时关注相关通知或网站公告。

请下载附件进行填写，或前往劳动保障局办公室索取打印版申请表。

如有其他疑问，请致电劳动保障局咨询。

以上是工伤认定申请表样本，申请人请按照格式填写并附上相应材料后进行递交。

祝您顺利通过工伤认定，并获得相应的补偿和保障。

工伤认定申请表

受伤害经过简述（可附页）
受伤害职工（近亲属、工会组织）意见：
填写内容属实，相关证据已全部提交，如有虚假本人承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托
同志办理工伤认定相关手续。
签字
年月日
用人单位意见：
填写内容属实，相关证据已全部提交，如有虚假本单位承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托
同志办理工伤认定相关手续。
工伤认定申请表
填表日期：年月日
申请人
申请人与受伤职工关系
职工姓名
性别
出生日期
年月日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
组织机构代码
单位地址
邮政编码
单位经办人
联系电话
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病危害岗位
接触职业病危害时间
法定代表人签字（公章）
年月日
（请认真阅读此表反面填表说明，按要求填写此表和提交相应材料和证据）