人工关节置换术后的处置培训课件

临床表现及诊断
▪ 下肢肿胀，表浅静脉充盈， ▪ 皮肤颜色、温度改变 ▪ Homman征阳性 ▪ 静脉造影 ▪ 超声多普勒检查
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下肢静脉血栓形成的预防
▪ 术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧 林、克赛等）
▪ 应用足底静脉泵：能使THR术后DVT发生率从45％
-50％下降到10％-20％.不宜双下肢同时应用，特别是 老年心脏功能不全者
▪ 气管切开、插管，大量抗凝剂、溶 栓治疗
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肺栓塞的诊断
▪ 呼吸困难，胸闷，呼吸短促，青紫 ▪ 典型的心电图表现：Q III、T III ▪ 动脉血气分析：氧分压持续低于正常 ▪ 凝血检查：D二聚体〉1000-2000ng/ml
或呈持续上升 ▪ 不能用药物维持的持续低血压
肺栓塞的治疗
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治疗
▪ 单纯抗生素：老年病人、拒绝手术者
最近取得共识，一般用药6周 ▪ 保留假体的关节腔切开、清创引流术
▪ 关节切开成形术
▪ 一期关节再置换术：适用于老年患者， 且无窦道形成、严重感染、骨髓炎、 骨缺损、细菌培养不明者
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▪ 二期关节成形术：治疗深部感染最常用， 步骤 ：
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神经损伤
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THR术后神经损伤
▪ 坐骨神经及腓总神经是人工髋关节置换 术中最易损伤的外周神经，报道的损伤 率在0.5％-2.0％。
▪ 腓总神经损伤主因术后下肢安放不当及 下肢延长引起，造成感觉、运动障碍。
▪ 坐骨神经损伤可由臀下血肿压迫所致， 其主要症状在于皮肤感觉营养性变化。
▪ 吸氧甚至是正压吸氧 ▪ 选择性肺动脉造影及肺灌注造影 ▪ 碎栓术 ▪ 局部用溶栓药如尿激酶或链激酶 ▪ 预防感染
术后骨折
▪ 髋关节多发生在股骨柄远端，应 考虑假体稳定性是否受影响
▪ 治疗方法：牵引、切开复位、保 留假体的骨折内固定、假体翻修 修术
术后感染的分类
▪ 近期感染
▪ 进入关节 ▪ 不进入关节
▪ 远期感染
▪ 血行传播 ▪ 低毒力感染
诊断
▪ 急性感染易于诊断 ▪ 实验室检查：WBC、CRP、ESR升高
尿常规、尿培养 ▪ 放射学检查：假体松动、骨膜反应、
局限性骨溶解、骨透亮线 ▪ 核素扫描：111In特异性、准确性 ▪ 关节穿刺、局部组织培养
▪ 持续3月以上无恢复者，行腓总神经 减压术
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血肿
▪血肿可造成骨质愈合障碍和增加 感染机会,多出现在老年病人和术 后48-72h内，关节活动较多的病人。
血肿的治疗
较小者保守治疗 血肿持续增大、皮肤张力增高、 局部剧痛，须切开引流和血管 结扎
出血
▪ 人工髋关节置换术中出血量 400ml-800ml左右，膝关节为4002000ml，大部分依靠自体血和引流 血回输技术能安全渡过围手术期， 无需输入异体血。
术后感染
▪ 术后感染是TJR术后最严重的并发 症，后果是灾难性的，一旦发生，常 导致TJR术彻底失败。
术后感染原因
▪ 致病菌：有氧（G+或G-），厌氧 ▪ 高危因素：肥胖、糖尿病、RA、免
疫抑制剂治疗、激素、抗凝制剂 ▪ 易感因素：牙龈炎、足癣、局部皮
肤、生殖系炎症、肺炎
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人工关节置换术并发症防治
▪ 人工关节置换术（TJR）是人 体矫形外科中较大的重建手术。术 后容易发生许多局部和全身的并发 症，影响手术效果。因此，术后重 点应是如何预防、减少并发症的发 生，及一旦发生如何处理。
常见并发症
▪ 术后感染 ▪ 血肿 ▪ 出血 ▪ 疼痛 ▪ 脱位 ▪ 下肢静脉血栓形成 ▪ 神经损伤 ▪ 其他
▪ 鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动 ▪ 穿有压力阶差的弹力袜 ▪ 抬高患肢 ▪ 术中不用止血带
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肺栓塞
▪ 肺栓塞是TJR术后猝死的主要原因
▪ 可无临床症状，突发性胸膜炎、呼 吸短促、青紫、痰中带血，低热
▪ 选择性肺动脉造影及肺灌注造影有 助于提高诊断
▪ 1 去除关节假体、清创炎症坏死 组织、关节骨水泥间隔垫(spacer)
▪ 2 非肠道途径使用抗生素6周 ▪ 3 植入新的假体 ▪ 截肢术
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预防感染的方法
▪ 防止褥疮 ▪ 预防伤口血肿形成 ▪ 防止血源性感染：使用抗生素3-7天 ▪ 伤口引流管末端作细菌培养、药敏
试验
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▪ X线易于诊断
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脱位的防治
▪ 避免过度的内收屈髋，保持患肢 外展中立位
▪ 观察双下肢是否等长 ▪ 指导病人正确翻身 ▪ 指导病人正确取物 ▪ 指导病人自助下床
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下肢静脉血栓形成
▪深层静脉血栓（DVT）是THR术后最常见 的并发症，发生率在40％-70％，DVT继 发的肺栓塞发生率在4.6％-19.7％，如 不采取积极的防治措施，0.5％-2％的肺 栓塞病人有致死的危险。
▪ 股神经损伤可由骨水泥、拉钩、血 肿压迫造成，对于迟发损伤，应考 虑股动脉病变。
▪ 闭孔神经引起腹股沟区疼痛，闭孔 神经切断术可缓解疼痛。
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TKR术后神经损伤
▪ 腓总神经损伤多出现于术后1-3天，
▪ 应解除所有敷料，膝关节屈曲20-30 度，减少牵拉
▪ 保持踝中立位，进行踝关节被动背 伸练习，避免继发性马蹄内翻足
出血的治疗
术前应仔细询问有无家族出血倾向、既 往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、 激素、抗凝药物的应用情况 。 密切观察生命体征及尿量的变化。 密切观察引流量，术后1-2h内应在200400ml以内，如术后10-12h内持续出血 量超过1000ml，则需引起重视。
疼痛
▪疼痛是术后最常见的症状，除造成病 人痛苦不安外，重者还影响各器官的生 理功能及术后髋关节功能的正常恢复， 必须予以有效的解决。
疼痛的治疗
▪ 评估疼痛的性质。 ▪ 术后镇痛的应用。 ▪ 对于术后1-2d内疼痛严重者
可适当加大止痛剂药物的剂 量或使用强效止痛剂。
疼痛的治疗
镇痛药的应用 病人自控镇痛泵(PCA) 麻醉师放在硬膜外的自控镇 痛泵
临床表现及诊断
▪ 活动性疼痛，主被动活动受限， 下肢异常内旋、外旋或短缩
▪ 早期脱位发生术后3周内，后脱位 多见