以循证医学为依据的创伤处理指南

文章编号:1009-4237(2004)02-0156-03

・讲　座・

以循证医学为依据的创伤处理指南

孙海晨,唐文杰,吴学豪,钱晓明

(南京军区南京总医院急诊中心,江苏南京　210002)

摘要:　本文以循证医学为基础,总结了10类常见严重创伤的急救处理指南,以及运用特殊的分析方法和决策手段来评估临床资料,制定医疗卫生决策、规范医疗服务行为,从而提供经济、高效的医疗服务。通过筛选高质量的临床证据,对创伤进行系统的评估,使医护工作实践基于合理的证据,而非主观经验之上,并利用证据建立标准化的医疗护理体系,以达到改善病人预后、减少医疗费用之目的。

关键词:循证医学;创伤

中图分类号:R 64 文献标识码:A

Evidence 2based trauma management guidelines

SUN Hai 2chen ,T ANG Wen 2jie ,WU Xue 2hao ,et al.

(Emergency Center of the G eneral H ospital of Nanjing Military C ommand ,Nanjing 210002,China )

Abstract :　T en comm on traumas were included in this study.The guidelines of the management of these traumas were suggested according to the evidence 2based practice.S pecial analytic and decisional ways were applied to evaluate the cases ,to make our medical decisions and to standardize the medical actions ,s o that an economic and efficient medical ser 2vice can be applied.The medical practice can be based on reas onable evidence ,and not only on subjective experience.Thus ,a standardized treatment and nursing system can be established.

K ey w ords :evidence 2based practice ;trauma

收稿日期:2003-03-11;修回日期:2003-07-31

美国东部创伤外科学会(The Eastern Ass ociation for the

Surgery of T rauma ,E AST )组织有关创伤外科专家选择若干临床问题,分析有关文献,并按循证医学的原则将文献分为3类:Ⅰ类:前瞻性、随机性、双盲试验;Ⅱ类:前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析;Ⅲ类:回顾性收集资料的临床分析、病例报告、专家经验等。根据科学证据的分类制定出不同级别的临床处理建议。Ⅰ级建议:有确凿的科学依据。通常以Ⅰ类证据为基础。有时强有力的Ⅱ类证据也会形成Ⅰ级建议的基础,特别是当该问题无法进行随机性研究时;相反,较弱的或矛盾的Ⅰ类证据不能作为Ⅰ级建议的基础。Ⅱ级建议:有合理的科学依据和强有力的专家支持意见。通常以Ⅱ类证据或有力的Ⅲ类证据为基础。Ⅲ级建议:有证据支持但缺乏恰当的科学依据。通常以Ⅲ类证据为基础。根据这些建议形成若干个处理指南,并陆续发表于创伤杂志(Journal of T rauma )(1998～2002)[1-8]。每份指南包括问题的依据、文献检索与分析过程、建议、总结及将来研究等部分。到目前为止,已发表10份指南,其中1份已进行了修订。本文总结这些指南的精华──即建议部分,个别地方根据国情有所取舍。

指南1:钝性心脏损伤(BCI )的判定

钝性胸部创伤患者中钝性心脏损伤的发生率报道不一,目前尚无确切钝性心脏损伤的诊断金标准。关键是对可疑心脏损伤患者进行恰当的监护和治疗。

Ⅰ级建议:所有可疑患者进行心电图(ECG )检查。Ⅱ级建议:(1)如ECG 不正常(心律失常、ST 改变、缺血

性改变、传导阻滞、不能解释的ST ),患者应入院进行ECG 监护24～48小时。如果ECG 无异常发现,则心脏损伤的几率极低。(2)如果患者血流动力学不稳定,进行心脏超声检查。如果经胸部心脏超声不能进行,可选择经食管心脏超声。(3)如果已经行超声检查则不必行心脏核医学检查。

Ⅲ级建议:(1)对已知心脏疾病的老年患者、不稳定患者及ECG 异常患者在监护下接受手术是安全的,可考虑放置肺动脉导管。(2)胸骨骨折并不预示心脏损伤,这类患者并非必须监护。(3)血肌酸磷酸激酶及其同工酶和肌钙蛋白T 对患者发生心脏损伤及其并发症无预示作用。

指南2:创伤后颈椎不稳定的判定

创伤后颈椎稳定性的判定是创伤医师经常遇到且非常重要的问题。钝性伤患者颈椎损伤的发生率为2%～6%。由于缺乏Ⅰ类证据,本指南无Ⅰ级建议。

Ⅱ级建议:(1)创伤患者,如意识清楚、无颈部疼痛、无放射性痛、无神经功能缺失可被认为颈椎稳定,不需进行颈椎摄片。(2)所有其他患者需进行以下3张颈椎摄片:颈椎侧位片,包括枕骨底部到第1胸椎上缘。颈椎正位片,包括第2颈椎棘突到第1胸椎。张口齿突片,包括第1颈椎侧突和整个齿突。在有疑问或平片下部颈椎显示不清时,应行

CT 扫描。在针对颈椎的检查评价之前应对危及生命的血流

动力学和肺部问题予以处理。所有摄片需经有经验的创伤医师、急诊医师、神经外科医师、骨科医师、放射科医师或其他有经验的医师阅读方可去除患者的颈椎制动装置。(3)如果颈椎放射检查结果正常但患者主诉明显颈部疼痛,应进