小儿发热的诊断思路

三、小儿发热的诊断思路

（一）短期发热

1.病史要点首先考虑急性感染性疾病，注意各器官感染的症状询问，特别是呼吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点，退热药物的应用情况。特别注意以下几点：

（1）发热的伴随症状，如咳嗽，腹泻，腹痛，呕吐，尿急，尿频，头痛、惊厥等。

（2）是否出现皮疹，以及皮疹特点。

（3）发热时的精神、食欲等全身情况。

（4）传染病接触史，流行病学史。

2.体格检查全面、细致查体，注意查找感染部位，如有无皮疹，浅表淋巴结肿大，扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音，有无肝脾肿大，颈部抵抗等。

3.辅助检查

（1）三常规：均应做血常规检查，细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为＜5×109/L或＞（）×109/L；中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中有诊断价值，其临界阈值分别为×109/L~×109/L。小儿的泌尿系感染症状不典型，常以发热为突出症状，故发热超过3天应做尿常规检查，必要时检查粪便常规。（2）C反应蛋白（CRP）：CRP明显升高提示细菌感染。

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（4）降钙素原（PCT）：对于3个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时，PCT 的判断价值优于CRP和血WBC计数；在发热起病12小时内预测细菌感染，PCT 优于CRP。PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，细菌感染时PCT升高，临界值为2μg/L。

（5）腰椎穿刺：怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺；当新生儿、1~3个月婴儿一般情况不佳，或1~3个月婴幼儿WBC＜5×109/L，或＞15×109/L时也应考虑腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。

（6）其他检查：根据病情选择胸部X片、血沉、血尿及粪培养等。

（二）长期发热

1.全面了解病史

2.全面详细的体格检查

（1）不可放过身体的任何一个部位，不能放过任何可疑体征。

（2）对一些特殊体征需要引起特别重视：如皮疹、出血点，淋巴结肝脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部啰音，局部叩痛等。

（3）某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。

3.辅助检查

临床上的检查项目繁多，应根据初步诊断有目的的选择检查手段。应首先检查血、尿、粪便常规及胸片、B超、血沉。

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（2）感染性疾病：可根据情况选择血、中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养；病原特异性抗体，PPD试验、C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌；痰、粪便找寄生虫卵；寄生虫抗原体检测，影像学检查找感染病灶等。

（3）风湿结缔组织疾病：自身免疫抗体、类风湿因子；蛋白电泳、免疫球蛋白

定量测定；必要时皮肤、肌肉或肾组织活检；肌电图检查等。

（4）恶性肿瘤性疾病：B超、CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；内窥镜检查（支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜等）；骨髓、淋巴结或其他组织穿刺活检或手术探查。

分析：通过进一步体格检查、化验检查和腰穿检查，患儿诊断为急性上呼吸道感染，热性惊厥。发热性疾病在病因明确的情况下，进行诊断病因的特异性治疗，以及退热、止痉等对症治疗。

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小儿发热性疾病诊断思路

四、发热的治疗原则

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（一）降温措施

1.物理降温低度发热不主张治疗，多采用物理降温。

（1）少量多次给孩子喝水，以助发汗，并防脱水。

（2）温水擦浴，用毛巾蘸上温水（水温不感烫手为宜）在颈部、腋窝、大腿根部擦拭5~10分钟。

2.退热药物对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温≥℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗。

（1）3个月以上儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚10~15mg/kg（每次＜600mg），口服，间隔时间≥4小时，每天最多4次（最大剂量为d）。用药不超过3天。布洛芬5-10mg/kg（＜400mg/d），口服，每6小时1次，每天最多4次。3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有RCT研究，建议采用物理降温方法。（2）单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且持续时间久，特别是用药后4~6小时；而对乙酰氨基酚的体温下降起效比布洛芬早。对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥发生。不能从退热剂的退热效果来鉴别细菌感染和病毒感染。

（3）对严重持续性高热可采用退热剂交替使用方法。包括：①先用布洛芬10mg/kg，4小时后对乙酰氨基酚15mg/kg；②对乙酰氨基酚kg，4小时后布洛芬5mg/kg，4小时交替使用，疗程不超过3天。

（4）其他退热药物：安乃近可致中性粒细胞数减少；阿司匹林与对乙酰氨基酚和布洛芬退热效果相当，但增加胃溃疡、出血及Reye综合征风险；尼美舒利有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高等不良反应，因此，以上三种药物不推荐作为退热剂在儿童中应用。

（5）糖皮质激素：不建议使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。

（二）

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2.对症处理

（1）侧卧位或仰位，头偏向一侧，解松衣领、裤袋，将纱布包裹的压舌板或牙刷柄放在上、下磨牙之间以防舌咬伤，牙关紧咬者，不可强行撬开，以免损伤牙齿。

（2）有青紫或惊厥时间较长者要及时吸氧。

3.止痉

（1）首选药物安定，静脉缓慢注射或肌注，剂量为每次~kg，一般婴儿用量不超过3mg，幼儿不超过5mg，年长儿不超过10mg。

（2）苯巴比妥，肌注，5~10mg/（kg·次）。

（3）另外还可采用水合氯醛保留灌肠。

4.针刺或按压

人工、合谷、百会、涌泉等穴位，一般仅需1~2个穴位。

5.防治脑水肿

对于频繁、持续抽搐继发脑水肿者，可在应用止痉药的同时应用呋塞米、甘露醇或地塞米松。

（三）…

（四）抗感染治疗

在临床诊断感染性发热时，采用抗感染治疗。治疗前先采集标本进行细菌培养及药敏试验，然后进行经验性治疗；病原明确后应用敏感的抗生素治疗。一般不主张预防性应用抗生素，尤其是不主张静脉途径应用广谱抗生素。

五、转诊指证

1.持续发热或反复高热，当地治疗效果不佳。

2.病情较重、全身情况差，怀疑有重症感染，如脓毒症、心肺功能不全、颅内感染等。

3.不明原因长期发热的患儿。

4.新生儿发热。