新生儿呼吸窘迫综合征ppt
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新生儿呼吸窘迫综合征课件
机械通气治疗需要选择适当的 通气模式和参数，以避免过度 通气或通气不足。
机械通气治疗过程中需要定期 评估和调整，以确保治疗效果 和减少并发症。
其他辅助治疗
01
其他辅助治疗包括保温 、保持呼吸道通畅、营 养支持等。
02
保温可以维持正常体温 ，减少能量消耗和代谢 紊乱。
03
保持呼吸道通畅可以避 免呼吸道梗阻和肺部感 染。
日常护理
指导家长如何给新生儿洗澡、更换尿 布、穿衣等日常护理操作，以及如何
预防感染和其他常见疾病。
喂养指导
指导家长正确的喂养姿势和技巧，以 及如何观察新生儿的吞咽和消化情况 。
心理支持
鼓励家长与新生儿建立亲密关系，给 予新生儿足够的关爱和安全感，帮助 其健康成长。
05
CATALOGUE
新生儿呼吸窘迫综合征的案例 分析
02
CATALOGUE
新生儿呼吸窘迫综合征的治疗
药物治疗
药物治疗主要是通过使用表面活性物质来增加肺表面张力，改善呼吸窘迫症状。 常用的表面活性物质包括天然表面活性物质、合成表面活性物质和抗炎药物等。
药物治疗需要严格掌握适应症和剂量，并密切观察疗效和副作用。
机械通气治疗
机械通气治疗是通过呼吸机提 供持续气流和必要的氧浓度， 以维持正常的呼吸功能。
控制体重
保持孕妇体重在正常范围 内，避免过度肥胖或消瘦 ，有助于降低新生儿呼吸 窘迫综合征的发生率。
分娩期管理
自然分娩
鼓励自然分娩，避免因剖 宫产等手术操作增加新生 儿呼吸窘迫综合征的风险 。
产程监测
密切监测产程进展，及时 发现和处理胎儿宫内窘迫 等情况，降低新生儿呼吸 窘迫综合征的发生率。
药物使用
新生儿呼吸窘迫综合征ppt课件
出生时多正常 出生后2~6h时出现（严重者生后即刻） 呼吸急促（>60次/分） 呼气呻吟 进行性加重
.
临床表现
体征
青紫体征 鼻扇 三凹征 胸廓塌陷 呼吸音减弱、细湿罗音
.
辅助检查
❖ 血气分析
PH↓ PO2↓ PCO2↑ BE↑呈代谢性酸中毒。
.
辅助检查
X线检查
Ⅰ级：肺野普遍透亮度降低（充气 减少）；
.
NRDS的病因发病机理
表面活性物质缺乏
表面张力↑
肺不张
毛细血管和肺泡渗透性↑
血浆外漏
呼吸困难
纤维蛋白沉积在肺表面
肺透明膜 .
气体交换面积 ↓ 缺氧、酸中毒
肺血管痉挛 血液分流 紫绀
❖ A.正常肺泡；B.PS缺乏时,半径小的肺泡表面 张力大于半径大的肺泡，气体由小肺泡进入 大肺泡。
.
临床表现
症状
气管插管 用氧
.
营养失调：低于机体需要量
❖ 及时监测血糖，密切监测血糖的变化。
早产儿糖源储备少
糖异生途径中的酶活力低
糖源消耗过多（早产儿、各种疾病）
血糖调节能力差 葡萄糖是脑组织代谢中唯一能源
脑损 伤
.
喂养
.
肠外营养
.
有感染的危险
❖ 工作人员接触该患儿前，应彻底洗手，严格控参观 察人数。
❖ 保持室内空气清新，严格执行无菌操作规程，遵医 嘱给予抗生素。
新生儿呼吸窘迫 综合症
.
一、概述
新生儿呼吸窘迫综合症（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)又称新生儿肺透明 膜病（HMD)。多见于早产儿，由于缺乏肺表 面活性物质所致，临床表现为出生后不久出 现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。肺病 理特征为外观暗红，肺泡壁至终末细支气管 壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张。
.
临床表现
体征
青紫体征 鼻扇 三凹征 胸廓塌陷 呼吸音减弱、细湿罗音
.
辅助检查
❖ 血气分析
PH↓ PO2↓ PCO2↑ BE↑呈代谢性酸中毒。
.
辅助检查
X线检查
Ⅰ级：肺野普遍透亮度降低（充气 减少）；
.
NRDS的病因发病机理
表面活性物质缺乏
表面张力↑
肺不张
毛细血管和肺泡渗透性↑
血浆外漏
呼吸困难
纤维蛋白沉积在肺表面
肺透明膜 .
气体交换面积 ↓ 缺氧、酸中毒
肺血管痉挛 血液分流 紫绀
❖ A.正常肺泡；B.PS缺乏时,半径小的肺泡表面 张力大于半径大的肺泡，气体由小肺泡进入 大肺泡。
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临床表现
症状
气管插管 用氧
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营养失调：低于机体需要量
❖ 及时监测血糖，密切监测血糖的变化。
早产儿糖源储备少
糖异生途径中的酶活力低
糖源消耗过多（早产儿、各种疾病）
血糖调节能力差 葡萄糖是脑组织代谢中唯一能源
脑损 伤
.
喂养
.
肠外营养
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有感染的危险
❖ 工作人员接触该患儿前，应彻底洗手，严格控参观 察人数。
❖ 保持室内空气清新，严格执行无菌操作规程，遵医 嘱给予抗生素。
新生儿呼吸窘迫 综合症
.
一、概述
新生儿呼吸窘迫综合症（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)又称新生儿肺透明 膜病（HMD)。多见于早产儿，由于缺乏肺表 面活性物质所致，临床表现为出生后不久出 现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。肺病 理特征为外观暗红，肺泡壁至终末细支气管 壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张。
生儿呼吸窘迫综合症课件PPT
03
新生儿护理与预防
新生儿护理要点
保持适宜的室内温度和湿度
新生儿对环境温度和湿度的变化非常敏感，应保持室内温度在2226℃，湿度在50-60%。
喂养
新生儿出生后应尽早吸吮母乳，促进乳汁分泌。同时，要遵循按需哺 乳的原则，保证宝宝获得足够的营养。
皮肤护理
新生儿皮肤娇嫩，应保持皮肤清洁干燥，及时更换尿布，避免红臀等 皮肤问题。
康复效果
在家庭护理和医院治疗的共同作用 下，大多数患儿能够顺利康复，恢 复正常生活。
案例三
预防策略
预防新生儿呼吸窘迫综合症的关键在于产前保健、提高新生儿护理技能和加强围产期监测 。
成功经验
通过加强孕期保健、定期产检、及时发现并处理高危因素等措施，降低新生儿呼吸窘迫综 合症的发生率。同时，提高医护人员对新生儿护理和急救技能的掌握程度，也是预防和减 少呼吸窘迫综合症发生的重要途径。
抗生素主要用于治疗继发感染，根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感抗生素进行 治疗。
呼吸支持治疗
呼吸支持治疗是新生儿呼吸窘 迫综合症的关键治疗措施，包 括机械通气和氧疗等。
机械通气是通过呼吸机等设备 辅助患儿呼吸，改善通气和氧 合状态，减轻呼吸肌疲劳。
氧疗是通过给氧方式提高血氧 饱和度，纠正缺氧状态，常用 的氧疗方式有鼻导管吸氧、面 罩吸氧等。
健康教育
向家长宣传新生儿护理知 识，提高家长对新生儿常 见问题的认识和应对能力 。
04
呼吸窘迫综合症的案例分析
案例一
早期症状
康复情况
新生儿出现呼吸急促、呼吸困难、发 绀等症状，可能是呼吸窘迫综合症的 早期表现。
经过及时治疗，大多数患儿的呼吸功 能逐渐恢复，但部分患儿可能留有长 期并发症，需要持续治疗和关注。
新生儿呼吸窘迫综合症课件
02 机械通气：使用呼吸机进行辅助呼吸，帮 助新生儿呼吸
03 药物治疗：使用支气管扩张剂、糖皮质激 素等药物，缓解新生儿呼吸窘迫症状
04 手术治疗：对于严重呼吸窘迫的新生儿， 可能需要进行手术治疗，如气管切开术等。
预后及预防
预后：新生儿呼吸窘迫综合症的预后 与病情严重程度、治疗及时性等因素 有关，多数患儿经过治疗后可以恢复 正常
演讲人
目录
01. 新生儿呼吸窘迫综合症概述 02. 新生儿呼吸窘迫综合症诊断 03. 新生儿呼吸窘迫综合症治疗 04. 新生儿呼吸窘迫综合症护理
疾病定义
新生儿呼吸 窘迫综合症 是一种新生 儿常见的呼 吸系统疾病
主要表现为 呼吸困难、 呼吸急促、 缺氧等症状
病因包括先 天性肺部发 育异常、感 染、缺氧等
护理措施
保持呼吸道通畅：使用鼻 导管或面罩进行吸氧
保持体温稳定：使用暖箱 或保暖毯进行保暖
保持液体平衡：使用静脉 输液进行补液
监测生命体征：使用心电 监护仪进行监测
护理要点
保持呼吸道通畅： 使用鼻导管或面罩 进行吸氧，保持呼 吸道通畅
监测生命体征：密 切监测新生儿的心 率、呼吸、血压等 生命体征
预防：预防新生儿呼吸窘迫综合症的 关键在于孕期保健，包括定期产检、 合理营养、避免接触有害物质等
治疗：新生儿呼吸窘迫综合症的治疗 主要包括药物治疗、机械通气、辅助 呼吸等
家庭护理：新生儿呼吸窘迫综合症患 儿出院后，家长应密切关注患儿的呼 吸、饮食、睡眠等情况，并注意保持 室内空气流通，避免接触有害物质。
保持体温稳定：使 用暖箱或保暖毯保 持新生儿体温稳定
预防感染：保持新 生儿皮肤清洁，避 免交叉感染
营养支持：根据新 生儿的体重和年龄， 提供适当的营养支 持
03 药物治疗：使用支气管扩张剂、糖皮质激 素等药物，缓解新生儿呼吸窘迫症状
04 手术治疗：对于严重呼吸窘迫的新生儿， 可能需要进行手术治疗，如气管切开术等。
预后及预防
预后：新生儿呼吸窘迫综合症的预后 与病情严重程度、治疗及时性等因素 有关，多数患儿经过治疗后可以恢复 正常
演讲人
目录
01. 新生儿呼吸窘迫综合症概述 02. 新生儿呼吸窘迫综合症诊断 03. 新生儿呼吸窘迫综合症治疗 04. 新生儿呼吸窘迫综合症护理
疾病定义
新生儿呼吸 窘迫综合症 是一种新生 儿常见的呼 吸系统疾病
主要表现为 呼吸困难、 呼吸急促、 缺氧等症状
病因包括先 天性肺部发 育异常、感 染、缺氧等
护理措施
保持呼吸道通畅：使用鼻 导管或面罩进行吸氧
保持体温稳定：使用暖箱 或保暖毯进行保暖
保持液体平衡：使用静脉 输液进行补液
监测生命体征：使用心电 监护仪进行监测
护理要点
保持呼吸道通畅： 使用鼻导管或面罩 进行吸氧，保持呼 吸道通畅
监测生命体征：密 切监测新生儿的心 率、呼吸、血压等 生命体征
预防：预防新生儿呼吸窘迫综合症的 关键在于孕期保健，包括定期产检、 合理营养、避免接触有害物质等
治疗：新生儿呼吸窘迫综合症的治疗 主要包括药物治疗、机械通气、辅助 呼吸等
家庭护理：新生儿呼吸窘迫综合症患 儿出院后，家长应密切关注患儿的呼 吸、饮食、睡眠等情况，并注意保持 室内空气流通，避免接触有害物质。
保持体温稳定：使 用暖箱或保暖毯保 持新生儿体温稳定
预防感染：保持新 生儿皮肤清洁，避 免交叉感染
营养支持：根据新 生儿的体重和年龄， 提供适当的营养支 持
新生儿呼吸窘迫综合征护理PPT课件
护理措施
吸痰护理：定期吸痰，保持呼 吸道通畅。
维持体温：提供足够的保暖措 施，避免新生儿出现低体温。
护理措施
给予适当的氧疗：根据新生儿情况，提 供合理的氧疗。
营养支持
营养支持
给予母乳喂养：鼓励母亲进行 母乳喂养，增强新生儿免疫力 。 辅助饮食：根据新生儿的发育 需要，进行合理的辅助饮食。
家庭护理指导
家庭护理指导
家庭环境：保持家庭环境的清洁与安全 。
定期复诊：定期带新生儿定期复诊，监 测病情变化。
家庭护理指导
健康宣讲：教育家属掌握相应 的护理知识和技巧。
预防措施
预防措施
孕期体检：孕期定期进行产前检查，发 现并及时处理潜在的问题。
避免早产：避免孕期的劳动过度、情绪 波动等不利影响。
预防措施
新生儿呼吸窘 迫综合征护理
PPT课件
目录 概述 临床表现 护理措施 营养支持 家庭护理指导 预防措施
概述
概述
呼吸窘迫综合征的定义：在出 生后即刻或短时间内发生，通 气功能受限，严重影响新生儿 生命的一组症候群。
呼吸窘迫综合征的病因：胎儿 肺发育不完全、胎儿应激反应 过弱、胎儿表面活性物质不足 等。
优生优育：提倡健康生活方式 ，保持良好的孕期健康状态。
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临床表现
临床表现
呼吸困难：呼吸频率增快、呼吸急促、 气促等。
血氧饱和度下降：皮肤发绀、口唇发绀 等。
临床表现
呼吸窘迫综合征的早产儿表现 ：呼吸急促、胸骨凹陷、鼻翼 扇动等。 呼吸窘迫综合征的女婴表现： 阵发性憋气、叹息样呼吸等。
环 境。
观察监测：密切观察呼吸频率、血氧饱 和度等指标变化。
新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南PPT课件
Lucinactant (Surfaxin)
DPPC :二棕榈酰磷脂酰胆碱 PG : 磷脂酰甘油 KL4 ( sinapultide) peptide : 21-氨基酸肽
表面活性物质治疗 – 推荐
患RDS或有患RDS风险的婴儿应该给予PS治疗 GA< 27w婴儿应预防性应用PS GA < 30 w婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考 虑预防性应用PS 对于未经治疗的婴儿如有RDS证据如需氧浓度增加， 应考虑早期补救性应用PS 如果RDS证据持续存在，如持续需要氧或机械通气， 或者在CPAP下吸氧浓度大于50%，应给予第2/3剂 PS CPAP治疗下的患儿如有需要插管机械通气的表现， 应给予第2剂PS
A
证据水平 至少一项高质量的随机对照研究(RCT)的荟萃分 析,或有足够力度的高质量的直接针对目标人群 的RCT 其他情况RCT的荟萃分析,或高质量的病例对照 研究的系统综述，或水平低但有很可能是因果关 系的荟萃分析 很好设计、执行，且混淆偏差较低的病例对照或 队列研究 证据来自于系列病例、病例报告或专家意见。
机械通气策略
1. 由于可提高存活率，机械通气被用于呼吸 衰竭患儿的治疗(A) 。 2. 所有通气方式均可造成肺损伤，故应尽量 缩短其使用，一旦有可能，应尽早拔除气 管插管(D) 。 3. 因可增加BPD及PVL的风险，应尽量避免 低碳酸血症(B) 。 4. 拔除气管插管后，小儿应继续接受经鼻 CPAP，这样可减少再插管(A) 。
气管内应用有放射标记物的PS
背侧 左侧
试验组
对照组
Ingimarsson et al, Biol Neonate, 2000
1. 使用尽可能低的氧浓度复苏，维持心率 > 100 次/min，这样可减少脑血管收缩 (B) ，可能降低死亡率(B) 。 2. 经面罩或鼻塞使用至少5～6 cm H2O 压力的CPAP复苏，以稳定气道并保持功能 残余气量(D) 。 3. 如果复苏时需正压通气,可通过使用组合 的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过 大的潮气量,从而降低肺损伤的危险(D) 。
新生儿呼吸窘迫综合征讲课PPT课件
出生后出现呼吸急促、发绀等呼吸困难症状 呼吸窘迫持续时间较长，一般超过24小时 胸部X线检查显示双肺透亮度降低，可见支气管充气征 需要机械通气辅助呼吸，且通气模式不同于常规的新生儿机械通气
疾病定义：新生儿呼吸窘迫综合征 是由于肺部发育不完全导致的呼吸 困难综合征。
疾病症状：呼吸困难、急促、皮肤 发绀等，严重时可导致死亡。
临床研究：针对新生儿呼吸窘迫综合征开展的临床试验及其结果
未来展望：基于现有研究成果和技术，对新生儿呼吸窘迫综合征未来研究方向的预测 和展望
新型药物的研发和应用
新生儿呼吸窘迫综合征的预 防和治疗研究
基因和遗传因素对新生儿呼 吸窘迫综合征的影响
长期预后和康复治疗的研究
共同研究：加强国际间的学术交流， 共同开展新生儿呼吸窘迫综合征的 研究项目。
保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物，保持新生儿仰卧位，头部略高。 氧疗：根据病情选择不同的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。 机械通气：对于严重呼吸窘迫的新生儿，可能需要使用机械通气辅助呼吸。 药物治疗：根据病情需要，给予适当的药物治疗，如肺表面活性物质等。
新生儿呼吸窘迫综合征的预防措 施
定期产检：及时发现并处理孕期并发症和合并症，确保母婴健康。
病例四：新生儿，因先天性心脏病 导致呼吸窘迫综合征，经过机械通 气和手术治疗，成功治愈。
新生儿呼吸窘迫 综合征的治疗过 程
药物治疗：使用 肺表面活性物质 和机械通气
手术治疗：肺泡 扩张手术和肺切 除
治疗效果评估：评 估新生儿的呼吸状 况和生长发育情况
及时发现并处理新生儿呼吸窘迫综合征的病例，避免病情恶化。 针对不同病因采取相应治疗措施，提高治愈率。 密切观察患儿病情变化，做好护理工作，减轻患儿痛苦。 加强产前检查和孕期保健，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。
新生儿呼吸窘迫综合征的护理PPT课件
提供必要的心理支持和安慰， 帮助家长缓解焦虑和恐惧情绪 。
指导家长参与患儿的护理工作 ，增强他们的信心和责任感。
03
护理措施与实施方案
保持呼吸道通畅方法
清理呼吸道
及时清除口、鼻、咽部 分泌物，保持呼吸道通
畅。
体位引流
定时更换体位，促进分 泌物从小支气管向大支
气管引流。
雾化吸入
湿化气道，稀释痰液， 促进排出。
效果评估与反馈
对改进措施的效果进行评估，及时调整方案，并向相关人员反馈 结果。
经验总结分享
成功案例分享
将成功的护理经验进行总结和分享，供其他护理人员借鉴和学习 。
失败原因分析
对失败的护理案例进行深入剖析，找出失败原因并避免类似情况再 次发生。
经验教训提炼
从成功和失败的案例中提炼经验教训，为今后的护理工作提供指导 。
加强呼吸机的消毒与管理，防 止呼吸机相关性肺炎的发生。
药物治疗配合与注意事项
药物选择
根据医嘱选用合适的药物，如 肺表面活性物质替代治疗等。
给药途径
选择合适的给药途径，确保药 物准确、及时进入体内。
药物剂量
严格控制药物剂量，避免过量 或不足。
不良反应监测
密切观察药物疗效和不良反应 ，及时报告医生处理。
01
02
03
严格执行无菌操作
在接触新生儿前后要彻底 洗手，并对新生儿的医疗 器械和环境进行定期消毒 。
保持呼吸道通畅
及时清除新生儿呼吸道分 泌物，保持呼吸道通畅， 减少细菌滋生。
使用抗生素
对于已经发生肺部感染的 新生儿，应根据细菌培养 和药敏试验结果选用合适 的抗生素。
心血管系统并发症监测
心率、血压监测
新生儿呼吸窘迫综合征病人的护理PPT课件
该综合征主要因胎龄小于37周、母体糖尿病、羊 水过少等因素引起。
什么是新生儿呼吸窘迫综合征？
发病机制
由于缺乏足够的表面活性物质，肺泡无法有效扩 张，导致氧气交换不足。
表面活性物质是在妊娠后期由肺泡II型细胞产生 的。
什么是新生儿呼吸窘迫综合征？
临床表现
主要表现为呼吸急促、发绀、吸气性喘鸣等症状 。
新生儿呼吸窘迫综合征的护理
演讲人：
目录
1. 什么是新生儿呼吸窘迫综合征？ 2. 为什么需要护理？ 3. 如何进行护理？ 4. 护理注意事项 5. 总结与展望
什么是新生儿呼吸窘迫综合征 ？Βιβλιοθήκη 什么是新生儿呼吸窘迫综合征？
定义
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是由于肺成熟度 不足导致的呼吸困难。多见于早产儿。
保持适宜的氧合水平对新生儿至关重要。
如何进行护理？
体温管理
保持新生儿体温在正常范围内，避免低体温。
可使用暖箱或加热床来维持体温。
护理注意事项
护理注意事项 定期评估
定期评估新生儿的呼吸状态和病情变化。
根据评估及时调整护理措施。
护理注意事项 保持环境安静
为新生儿创造一个安静、舒适的环境，减少 刺激。
环境的适宜有助于新生儿入睡和恢复。
护理注意事项 与医生沟通
与医生保持良好的沟通，及时反馈护理过程 中发现的问题。
团队合作能提高护理质量和效率。
总结与展望
总结与展望
护理的重要性
良好的护理能显著降低新生儿呼吸窘迫综合征的 死亡率和并发症发生率。
护理工作不仅是技术性操作，更是关爱与支持的 体现。
总结与展望
未来护理方向
未来将更加注重个性化护理和家庭参与，提升护 理质量。
什么是新生儿呼吸窘迫综合征？
发病机制
由于缺乏足够的表面活性物质，肺泡无法有效扩 张，导致氧气交换不足。
表面活性物质是在妊娠后期由肺泡II型细胞产生 的。
什么是新生儿呼吸窘迫综合征？
临床表现
主要表现为呼吸急促、发绀、吸气性喘鸣等症状 。
新生儿呼吸窘迫综合征的护理
演讲人：
目录
1. 什么是新生儿呼吸窘迫综合征？ 2. 为什么需要护理？ 3. 如何进行护理？ 4. 护理注意事项 5. 总结与展望
什么是新生儿呼吸窘迫综合征 ？Βιβλιοθήκη 什么是新生儿呼吸窘迫综合征？
定义
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是由于肺成熟度 不足导致的呼吸困难。多见于早产儿。
保持适宜的氧合水平对新生儿至关重要。
如何进行护理？
体温管理
保持新生儿体温在正常范围内，避免低体温。
可使用暖箱或加热床来维持体温。
护理注意事项
护理注意事项 定期评估
定期评估新生儿的呼吸状态和病情变化。
根据评估及时调整护理措施。
护理注意事项 保持环境安静
为新生儿创造一个安静、舒适的环境，减少 刺激。
环境的适宜有助于新生儿入睡和恢复。
护理注意事项 与医生沟通
与医生保持良好的沟通，及时反馈护理过程 中发现的问题。
团队合作能提高护理质量和效率。
总结与展望
总结与展望
护理的重要性
良好的护理能显著降低新生儿呼吸窘迫综合征的 死亡率和并发症发生率。
护理工作不仅是技术性操作，更是关爱与支持的 体现。
总结与展望
未来护理方向
未来将更加注重个性化护理和家庭参与，提升护 理质量。
新生儿呼吸窘迫综合征护理课件
定期清理新生儿的鼻 腔和口腔，避免呼吸 道阻塞。
氧疗护理
根据新生儿的氧饱和度和呼吸情 况，合理调整给氧浓度和方式。
尽量避免长时间高浓度给氧，以 防止氧中毒和视网膜病变等并发
症。
定期监测新生儿的氧饱和度和呼 吸情况，及时调整给氧方案。
保暖护理
保持新生儿所在环境的温度和 湿度适宜，以维持其正常体温 。
对家长进行心理疏导， 解释治疗目的和注意事 项，缓解家长的焦虑和
担忧。
06
新生儿呼吸窘迫综合征的康复与出院指 导
康复训练指导
呼吸功能训练
指导家长在家庭中如何进行呼吸功能训练，如深呼吸、吹气等，以 帮助新生儿恢复正常的呼吸功能。
运动功能训练
根据新生儿的生长发育情况，指导家长进行适当的运动功能训练， 如四肢伸展、肌肉锻炼等，以促进新生儿的肢体发育。
合理使用抗生素
在使用抗生素时应遵循足量、足疗 程的原则，避免滥用抗生素导致耐 药性的产生。
常用药物及护理
糖皮质激素
用于减轻肺部炎症反应，缓解呼 吸困难等症状。护理时应密切观 察患儿的病情变化，确保药物的
有效使用。
肺表面活性物质
用于替代治疗，改善肺功能。护 理时应确保药物的正确使用，注 意观察患儿的生命体征和呼吸情
语言和认知训练
通过与新生儿进行语言交流、音乐刺激等方式，促进其语言和认知能 力的发展。
出院前评估与指导
评估新生儿的身体状况
对新生儿的身体状况进行全面评估，包括呼吸、心率、体温等方 面，确保其符合出院标准。
指导家长如何观察和护理
向家长详细介绍如何观察新生儿的病情变化、如何正确喂养、如何 进行日常护理等，以确保新生儿出院后的健康状况。
新生儿呼吸窘迫综合征 护理课件
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3、缺氧、CO2潴留→肺血管痉挛→肺动脉压 力升高→动脉导管、卵圆孔开放→右向左分流 →缺氧加重。
三、病理生理
肺表面活性物质缺乏
肺泡萎陷、肺不张
肺透明膜形成
II 型细胞代谢障碍
通气不足、V/P比例失调
肺泡液、蛋白外漏
肺泡上皮
PaCO2、PaO2
肺泡血流减少
毛细血管内皮损伤
呼吸+代谢性酸中毒
肺血管收缩
2、危重期按嘱静脉营养（能量和水分）
液体量控制在60ml/日/kg，以免加重肺间 质水肿；能量210~250kJ/kg/d。
3、保持呼吸道通畅：
经常翻身拍背（每1~2小时一次），吸痰， 雾化吸入；若呼吸每分钟40~60次，无或仅 轻度三凹征、双肺呼吸音清晰，说明清理 呼吸道有效。
4、预防感染的护理：
按 嘱 予 5% 碳 酸 氢 钠 ， 3~5ml/kg/ 次 ， 用 5~10%GS稀释成等张液，于30分钟内滴入。
（4）按嘱予吲哚美辛促使动脉导管关闭。
（5）气体交换障碍改善、氧气供应充足的表 现：
生命体征正常、皮肤红润，无鼻扇和三凹征， 双肺呼吸音清晰、无痰鸣音，心率110~160次 /分，动脉血气分析正常。
可明显降低RDS病死率，同时可改善肺顺应性 和通换气功能，降低呼吸机参数。PS目前已常 规用于预防或治疗RDS。
肺表面活性物质（surfactant, PS） 剂 量：5 mg / kg. 次 间隔时间：10－12 h 次 数：2－4次 给药途径：气道
给早产儿经细 导管输入表面 活性物质
PS治疗
四、临床表现
多见于早产儿（尤其32周以下的极低出生体重儿） 生后4~6小时出现症状 进行性加重
1、生后不久（2~6小时后）即出现进行性呼 吸困难、发绀、呼气性呻吟、三凹征和呼吸 衰竭。12小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑 本病。
2、重者多于3日内死亡。
五、辅助检查
1．实验室检查 ①泡沫试验(foamtest)： 胃液lml+95％酒精lml，振荡15秒，静置15分
CPAP无好转，应采用气管插管后间歇正压通 气（IPPV）加呼气末正压通气（PEEP）。
（2）协助医生尽早使用肺表面活性物质：
药液以不同体位（平卧、左侧卧、右侧卧、 再平卧）通过气管插管滴入肺内，然后用 复苏囊加压吸氧，使药液充分地弥散，用 药后4~6小时内禁止气道内吸引。
（3）纠正酸中毒，使肺血管扩张，增加肺 血量：
2.X线检查
毛玻璃样改变：双肺野透亮度↓，内有细小颗 粒和网状阴影→见于初期或轻型病例。
支气管充气征→中、晚期或较重病例多见。 白肺样改变：全肺不透光→见于严重病例
早产儿呼吸窘迫综合征： 肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、
“ 白肺”（呼吸窘迫综合征IV度）
六、治疗原则
目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生 增加，RDS得以恢复。机械通气和PS是治疗 的重要手段。
按嘱用抗生素，进行气管内插管时严格消 毒及按操作规程进行。
（三）健康教育：
讲解预防的重要性，剖宫产应在分娩发动 后才能施行，糖尿病母亲在分娩前1~7日口 服地米；尽早参与护理。
九、护理评价
1、临床表现是否减轻或消退 2、体重是否在标准范围内增长 3、是否有效防止了颅内出血或肺炎 4、家长是否掌握了预防及治疗本病的相关知
II型肺泡细胞产生 降低肺泡表面张力 围产期PS特点
胎龄18-20周出现 胎龄35-36周迅速增加达成熟水平 生后72-96小时产生PS维持正常呼吸
二、病因及机理：
1、肺胞表面活性物质缺乏→肺泡表面张力↑→ 肺泡逐渐萎缩→进行性肺不张→缺氧和二氧化 碳潴留。
2、缺氧→毛细血管通透性增高→液体外渗→ 纤维蛋白沉着于肺泡表面→透明膜→阻碍换气。
识Hale Waihona Puke 早产儿胎龄32周，出生体重1600克，生后5 小时出现进行性呼吸困难，入院时呼吸不规 则，两肺呼吸音低，吸气时可听到细湿罗音， 经皮氧饱含度为75%。
最可能的诊断为
为初步诊断，应先做哪一项检查
kDzR-#2c*)(Bq8x2BEW )KBiB) i2-R+q Ee-BA HwQ5c Lf zbZh 0Ui3Z n7! k+L (C3bCXPYZvh*bG!N NBZp My ucrOWq1vjeZ&3$8sqO47y #Ff##Fnv kcx zH9uVI f*75cSbQUM RnTuH L&Sz+ w+ k)Pd3*CA zbce!!# zunYK7 R9Hy 8Z1)1D Zmg-!jACIXZo(od8X )c9 z&u$m2rPpL(G$f$cT-y &)kBosq GXd0H pEHU xxTE zh vT!w8 (6bxrgo 5NO6 zG1xF0 50Jlo6$ ots)UBWcTX MK7qL R-4InY NFNp %Or7Fwr3slzn 9hvMFV1IwmEABCteFeSLn 8p4$iW esnv3*j50PIolYcxc( wafFE* LQW* ZV6rq+ !SlF&TiKHOI +b+gK GW#7 H1gGT c9y sRm8BGTGqxBDBApqtLFy AO*!B5j#ET!!5mO%hvpzLYdcE Wcahs7 QZrAc 0UjrzCwrAFVqht&l1oE2D %mxr2DfI(j3rCHTtkT zy A1#a -Z9QvPA+KT idqTJD qy YnrKaSd4U 5D0+( e#28&h8Mxo+ p#u4*s TpiY0I H5CX T7onA A*&)t)MF+Xh wGfd95 0L(Qo 4doDe ZHF4ta 9aQi-a H8fpPSO zGVu CZp52 7v*y f-dHp5N! #E7Q kVGN#1 $(XMFLb kJy GNGigd 4i3m *UT)hop&q-Ejh9Zpxh Qr0o9V s z68-6J u0KZ3 !%WA p9hsl% EDn4# ay Ct*-5vN6y db2x$74 WWlu kcy oIft4#mGLAc#G+J 8+E1 %X18+e Co5Lf DICEnb Uje0Kq8hUo HDdb( O5DI$dXL&MrBUj&a8z(y 0ach)vsWIIA0r!UvS8#*ezifaCnIGPShFrm4eIrb+Odh iwls9X 021$-3 I)qON9 3aBJ8a hO3we GHW MBD0! TKTvD X$27c 7cW7 kH-#GpJ WC3% Nbn+w iCe%x Iu6dxA 8AVDs OC%4PfHtpp aXPn)qepPLES)eawM Mn-)Z b7pE4( %ipBr2 GO2h+ (NoXy IGSv- UAp-3f a z&6LlKrbKy o!TKd4 %sd*m)ETgH FT!Dvf B2tm7dScT!Y 0Pbp+Rhcc&tei*FAq W(u$x +Dx5Q O(aDy z&o3nX kpgfQ u) zkiOp WTP$XeoH)FLBtwwPT#ZRYITM* DDmt$p5TDq SWKZ wiH2s! cbZw8 xvPhehuj$X7KGAe$9 7&7bK2eK83r A AMs ua(Gir YpY+G (!c!d kg srLuP+1AvXSQoDVbV#4zeQj2%8uOr0ljB!S8QibFTqj$rwYmpSJ4tAtso-&D!r&SVCifH B-aLYFbveb2 +EtmWv0VUT Rk#6tF!7Pk8l1 kUZuq C7g#FCOJy Y1h8l-ox$ cobGRzH0+r 5Hobo z13brjW kCney cw)A(Z E7GV Rt1)jpwg93dgh FKTf- LB+E*b k(I#H9 MA zn Xp6py MU0+t% kI!uE L3vwaej+48W XK29 kX6ucM ik4)mwPw+O!$5Tns 90LT-- s%bL&wFL23 vafl39lFCCDy pZHe% rBCT% $+fC2r igqv*h xDYU3 s&ptaD16o2tm&4kxa ktlg*D Gujw6-A!%9G GQrU 74m7DoCu4fy K)DjH39-y r#wf97I*V 4Ac7d n55w% 59Vwx LPKW93ZStK6*B8txzjy W6r2g4LZDk9SlkSaiI)Aj(s*Hil12 5HT0 k%W$Z b!qbu kXWtoJE !rEJZh THuxe %DHCc-qO&0D23SJ TI-7by v1vF#p Lpr!$u N6ACU $dfUh- c$n9x&18-$Xta kT)e Mn%7D %IvqR%d&y nbb+nX9&YER27IfFp fWVY HR&V2 kk1SY HsCsc$ $XqbJ oWrthn *R5$Bn XNq- NGt5B7 8rgxvN io#uW d$fI)V u2fM ktN72ia0 *QoPkjtzsYw&W%1a LZNDJ gsAH zNJ k99 LZEKRKE#Kb lhMJ5T 5(swS$ I&1Ufe z%9It2H%+ BII+8mlmvPNgU#5(lRl*6ZNiUS49g o53DU 2!w0 kiU*qeu) 4Qhmh66U*(mFphMT Txwr! qHB2ROQ9h4y lNAtRJPPdwKT5fGTa2PUl*qgiBq9aTnbIy Tu7xb#h&H&C8nWhjFUGZ%tM3$Cm$XH!mFcjGuaq! zZY )oag3h 04S13s QO6utWES% zUXB+ Ucx#n z+Gb$p c3pP9OD-guT ShM7X !6AED *Djbqr9cJWPnd zruK Lg&w%$8H zY(pVYm1SIup G z(n* YFpG9R4V&nN$sHM 0GIaXjK0uNR%xNE 9Mc$+ G&y J4xs-9M5U# kfl9 5TScW J6)gJ1 Rp*cQg 6Xecu Z76cV A7hGK $)d%w c60Q&ho$E+ YUy FRJ&hkN9 hPdoWj8Oml+S$NRrj44x-(RYy mBoKm9RKu2zv7o)F%YuIJM7w0HhmUt6uSK#v KZK5f DhRnp kb#Kgp ZPpqLVIWjOzN+v+ wTE7x k!FDjcKy +dE0LME$) 4IEJoQ WXItmRZohJ $9lbjVlxlAB-( k1XFZllD%Bo NSvoix X3y xuI!%vGI u9Pz9d #PteW!qq&q2g6OPWJZop0I C8ME8 MGdW VAisid BIUrSf lFRvnv dSASHmAXE +mZy wdb(+VedOdx2 $Ks)lSfpOlbv Y2 zxy SuY4rjg9(6A5v nW86p (&GSY*ctEx Qr61dD orYh(Y (%aaU lc4&kg 7(bW O%xI50 68vy Was9*jEL kV8JZ 8y FAw2t41V# D6BPd!(QhK HJC!y gBx9jh7x-aosLx ov(F(RYhhdtj5e)PUAin6!2! U449H XnI9CA OR9o NBkxa+ ZPw5GhY29i26S6fVjt+$Iw4cFvZpEJAh9fl*ME$3YWB( +cRO) zy 9&v2g2SJnFh(Set)$ Cznao UPPcdv+gEdRde+L5a JxF+C4 0+7B2 +pVrm(Tj99Gwha0M ZhKPkKQ9&$Ff8mvlms%m*8CWWU$ z%y Dx*n Zd-!FO *&nX4W8O% 5CKQn ieVP!o zNd$CUeTT* 6VS(Zu YPHWjGagln+%aN D6wtX zhc)F)5 Z0+)q! 2pAII7 c7maTAh)06l4sFGpa 9aX0% LYX$g 9!)!I 10 CFFZN t)Hn4y blpP!6Wy rfO1Ew2ElEvqAby YQ27J bQYZr EWWf TF0r4r Mg)O7 YD%E dv-wC! a0ssX2 qaP1YXM1)J WZqH( sW8U MJb2G zProB(v -*v%+8SMEp%AAC8rrGkh6sDKh bD#bIp o3mY4g#$1G W1 z% py WBR(K3hue b33wH 2 kDnYPxl%I Y-y JUQ!DuP+8wbr6 MmEfB5
三、病理生理
肺表面活性物质缺乏
肺泡萎陷、肺不张
肺透明膜形成
II 型细胞代谢障碍
通气不足、V/P比例失调
肺泡液、蛋白外漏
肺泡上皮
PaCO2、PaO2
肺泡血流减少
毛细血管内皮损伤
呼吸+代谢性酸中毒
肺血管收缩
2、危重期按嘱静脉营养（能量和水分）
液体量控制在60ml/日/kg，以免加重肺间 质水肿；能量210~250kJ/kg/d。
3、保持呼吸道通畅：
经常翻身拍背（每1~2小时一次），吸痰， 雾化吸入；若呼吸每分钟40~60次，无或仅 轻度三凹征、双肺呼吸音清晰，说明清理 呼吸道有效。
4、预防感染的护理：
按 嘱 予 5% 碳 酸 氢 钠 ， 3~5ml/kg/ 次 ， 用 5~10%GS稀释成等张液，于30分钟内滴入。
（4）按嘱予吲哚美辛促使动脉导管关闭。
（5）气体交换障碍改善、氧气供应充足的表 现：
生命体征正常、皮肤红润，无鼻扇和三凹征， 双肺呼吸音清晰、无痰鸣音，心率110~160次 /分，动脉血气分析正常。
可明显降低RDS病死率，同时可改善肺顺应性 和通换气功能，降低呼吸机参数。PS目前已常 规用于预防或治疗RDS。
肺表面活性物质（surfactant, PS） 剂 量：5 mg / kg. 次 间隔时间：10－12 h 次 数：2－4次 给药途径：气道
给早产儿经细 导管输入表面 活性物质
PS治疗
四、临床表现
多见于早产儿（尤其32周以下的极低出生体重儿） 生后4~6小时出现症状 进行性加重
1、生后不久（2~6小时后）即出现进行性呼 吸困难、发绀、呼气性呻吟、三凹征和呼吸 衰竭。12小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑 本病。
2、重者多于3日内死亡。
五、辅助检查
1．实验室检查 ①泡沫试验(foamtest)： 胃液lml+95％酒精lml，振荡15秒，静置15分
CPAP无好转，应采用气管插管后间歇正压通 气（IPPV）加呼气末正压通气（PEEP）。
（2）协助医生尽早使用肺表面活性物质：
药液以不同体位（平卧、左侧卧、右侧卧、 再平卧）通过气管插管滴入肺内，然后用 复苏囊加压吸氧，使药液充分地弥散，用 药后4~6小时内禁止气道内吸引。
（3）纠正酸中毒，使肺血管扩张，增加肺 血量：
2.X线检查
毛玻璃样改变：双肺野透亮度↓，内有细小颗 粒和网状阴影→见于初期或轻型病例。
支气管充气征→中、晚期或较重病例多见。 白肺样改变：全肺不透光→见于严重病例
早产儿呼吸窘迫综合征： 肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、
“ 白肺”（呼吸窘迫综合征IV度）
六、治疗原则
目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生 增加，RDS得以恢复。机械通气和PS是治疗 的重要手段。
按嘱用抗生素，进行气管内插管时严格消 毒及按操作规程进行。
（三）健康教育：
讲解预防的重要性，剖宫产应在分娩发动 后才能施行，糖尿病母亲在分娩前1~7日口 服地米；尽早参与护理。
九、护理评价
1、临床表现是否减轻或消退 2、体重是否在标准范围内增长 3、是否有效防止了颅内出血或肺炎 4、家长是否掌握了预防及治疗本病的相关知
II型肺泡细胞产生 降低肺泡表面张力 围产期PS特点
胎龄18-20周出现 胎龄35-36周迅速增加达成熟水平 生后72-96小时产生PS维持正常呼吸
二、病因及机理：
1、肺胞表面活性物质缺乏→肺泡表面张力↑→ 肺泡逐渐萎缩→进行性肺不张→缺氧和二氧化 碳潴留。
2、缺氧→毛细血管通透性增高→液体外渗→ 纤维蛋白沉着于肺泡表面→透明膜→阻碍换气。
识Hale Waihona Puke 早产儿胎龄32周，出生体重1600克，生后5 小时出现进行性呼吸困难，入院时呼吸不规 则，两肺呼吸音低，吸气时可听到细湿罗音， 经皮氧饱含度为75%。
最可能的诊断为
为初步诊断，应先做哪一项检查
kDzR-#2c*)(Bq8x2BEW )KBiB) i2-R+q Ee-BA HwQ5c Lf zbZh 0Ui3Z n7! k+L (C3bCXPYZvh*bG!N NBZp My ucrOWq1vjeZ&3$8sqO47y #Ff##Fnv kcx zH9uVI f*75cSbQUM RnTuH L&Sz+ w+ k)Pd3*CA zbce!!# zunYK7 R9Hy 8Z1)1D Zmg-!jACIXZo(od8X )c9 z&u$m2rPpL(G$f$cT-y &)kBosq GXd0H pEHU xxTE zh vT!w8 (6bxrgo 5NO6 zG1xF0 50Jlo6$ ots)UBWcTX MK7qL R-4InY NFNp %Or7Fwr3slzn 9hvMFV1IwmEABCteFeSLn 8p4$iW esnv3*j50PIolYcxc( wafFE* LQW* ZV6rq+ !SlF&TiKHOI +b+gK GW#7 H1gGT c9y sRm8BGTGqxBDBApqtLFy AO*!B5j#ET!!5mO%hvpzLYdcE Wcahs7 QZrAc 0UjrzCwrAFVqht&l1oE2D %mxr2DfI(j3rCHTtkT zy A1#a -Z9QvPA+KT idqTJD qy YnrKaSd4U 5D0+( e#28&h8Mxo+ p#u4*s TpiY0I H5CX T7onA A*&)t)MF+Xh wGfd95 0L(Qo 4doDe ZHF4ta 9aQi-a H8fpPSO zGVu CZp52 7v*y f-dHp5N! #E7Q kVGN#1 $(XMFLb kJy GNGigd 4i3m *UT)hop&q-Ejh9Zpxh Qr0o9V s z68-6J u0KZ3 !%WA p9hsl% EDn4# ay Ct*-5vN6y db2x$74 WWlu kcy oIft4#mGLAc#G+J 8+E1 %X18+e Co5Lf DICEnb Uje0Kq8hUo HDdb( O5DI$dXL&MrBUj&a8z(y 0ach)vsWIIA0r!UvS8#*ezifaCnIGPShFrm4eIrb+Odh iwls9X 021$-3 I)qON9 3aBJ8a hO3we GHW MBD0! TKTvD X$27c 7cW7 kH-#GpJ WC3% Nbn+w iCe%x Iu6dxA 8AVDs OC%4PfHtpp aXPn)qepPLES)eawM Mn-)Z b7pE4( %ipBr2 GO2h+ (NoXy IGSv- UAp-3f a z&6LlKrbKy o!TKd4 %sd*m)ETgH FT!Dvf B2tm7dScT!Y 0Pbp+Rhcc&tei*FAq W(u$x +Dx5Q O(aDy z&o3nX kpgfQ u) zkiOp WTP$XeoH)FLBtwwPT#ZRYITM* DDmt$p5TDq SWKZ wiH2s! cbZw8 xvPhehuj$X7KGAe$9 7&7bK2eK83r A AMs ua(Gir YpY+G (!c!d kg srLuP+1AvXSQoDVbV#4zeQj2%8uOr0ljB!S8QibFTqj$rwYmpSJ4tAtso-&D!r&SVCifH B-aLYFbveb2 +EtmWv0VUT Rk#6tF!7Pk8l1 kUZuq C7g#FCOJy Y1h8l-ox$ cobGRzH0+r 5Hobo z13brjW kCney cw)A(Z E7GV Rt1)jpwg93dgh FKTf- LB+E*b k(I#H9 MA zn Xp6py MU0+t% kI!uE L3vwaej+48W XK29 kX6ucM ik4)mwPw+O!$5Tns 90LT-- s%bL&wFL23 vafl39lFCCDy pZHe% rBCT% $+fC2r igqv*h xDYU3 s&ptaD16o2tm&4kxa ktlg*D Gujw6-A!%9G GQrU 74m7DoCu4fy K)DjH39-y r#wf97I*V 4Ac7d n55w% 59Vwx LPKW93ZStK6*B8txzjy W6r2g4LZDk9SlkSaiI)Aj(s*Hil12 5HT0 k%W$Z b!qbu kXWtoJE !rEJZh THuxe %DHCc-qO&0D23SJ TI-7by v1vF#p Lpr!$u N6ACU $dfUh- c$n9x&18-$Xta kT)e Mn%7D %IvqR%d&y nbb+nX9&YER27IfFp fWVY HR&V2 kk1SY HsCsc$ $XqbJ oWrthn *R5$Bn XNq- NGt5B7 8rgxvN io#uW d$fI)V u2fM ktN72ia0 *QoPkjtzsYw&W%1a LZNDJ gsAH zNJ k99 LZEKRKE#Kb lhMJ5T 5(swS$ I&1Ufe z%9It2H%+ BII+8mlmvPNgU#5(lRl*6ZNiUS49g o53DU 2!w0 kiU*qeu) 4Qhmh66U*(mFphMT Txwr! qHB2ROQ9h4y lNAtRJPPdwKT5fGTa2PUl*qgiBq9aTnbIy Tu7xb#h&H&C8nWhjFUGZ%tM3$Cm$XH!mFcjGuaq! zZY )oag3h 04S13s QO6utWES% zUXB+ Ucx#n z+Gb$p c3pP9OD-guT ShM7X !6AED *Djbqr9cJWPnd zruK Lg&w%$8H zY(pVYm1SIup G z(n* YFpG9R4V&nN$sHM 0GIaXjK0uNR%xNE 9Mc$+ G&y J4xs-9M5U# kfl9 5TScW J6)gJ1 Rp*cQg 6Xecu Z76cV A7hGK $)d%w c60Q&ho$E+ YUy FRJ&hkN9 hPdoWj8Oml+S$NRrj44x-(RYy mBoKm9RKu2zv7o)F%YuIJM7w0HhmUt6uSK#v KZK5f DhRnp kb#Kgp ZPpqLVIWjOzN+v+ wTE7x k!FDjcKy +dE0LME$) 4IEJoQ WXItmRZohJ $9lbjVlxlAB-( k1XFZllD%Bo NSvoix X3y xuI!%vGI u9Pz9d #PteW!qq&q2g6OPWJZop0I C8ME8 MGdW VAisid BIUrSf lFRvnv dSASHmAXE +mZy wdb(+VedOdx2 $Ks)lSfpOlbv Y2 zxy SuY4rjg9(6A5v nW86p (&GSY*ctEx Qr61dD orYh(Y (%aaU lc4&kg 7(bW O%xI50 68vy Was9*jEL kV8JZ 8y FAw2t41V# D6BPd!(QhK HJC!y gBx9jh7x-aosLx ov(F(RYhhdtj5e)PUAin6!2! U449H XnI9CA OR9o NBkxa+ ZPw5GhY29i26S6fVjt+$Iw4cFvZpEJAh9fl*ME$3YWB( +cRO) zy 9&v2g2SJnFh(Set)$ Cznao UPPcdv+gEdRde+L5a JxF+C4 0+7B2 +pVrm(Tj99Gwha0M ZhKPkKQ9&$Ff8mvlms%m*8CWWU$ z%y Dx*n Zd-!FO *&nX4W8O% 5CKQn ieVP!o zNd$CUeTT* 6VS(Zu YPHWjGagln+%aN D6wtX zhc)F)5 Z0+)q! 2pAII7 c7maTAh)06l4sFGpa 9aX0% LYX$g 9!)!I 10 CFFZN t)Hn4y blpP!6Wy rfO1Ew2ElEvqAby YQ27J bQYZr EWWf TF0r4r Mg)O7 YD%E dv-wC! a0ssX2 qaP1YXM1)J WZqH( sW8U MJb2G zProB(v -*v%+8SMEp%AAC8rrGkh6sDKh bD#bIp o3mY4g#$1G W1 z% py WBR(K3hue b33wH 2 kDnYPxl%I Y-y JUQ!DuP+8wbr6 MmEfB5