喉气道瘢痕性狭窄

喉气管瘢痕性狭窄喉气管瘢痕性狭窄是指喉或气管腔由于腔内瘢痕增生使气道变窄，而导致发声和（或）呼吸等功能障碍。

是慢性喉气管阻塞的一种常见病，多由外伤引起。

病因一、外伤:喉和气管损伤和缺损致伤原因为刺伤、切伤、颈部自伤（刎颈）或被杀、钝挫伤、枪弹伤、烧灼伤和化学性气体吸入后引起的烧灼伤等。

1、因溃疡形成、肉芽增生和纤维性狭窄所致。

2、外伤所致的气管软骨环的严重缺损，使气管失去支架，以致塌陷形成狭窄引起。

二、手术外伤:多因气管切开术操作不当造成。

1、切口过小：将套管强迫插入，长期和过度压迫气管前壁，使气管变形狭窄。

2、切口过大：发生气管前壁塌陷，形成狭窄。

3、长期戴管：特别是用带气囊的套管，易发生软骨膜炎、软骨软化、塌陷、变形而狭窄。

4、手术时周围损伤过多，使气管变形狭窄。

5、成人气管切开时未作造孔术，使气管内腔变形而狭窄。

三、慢性疾病如呼吸道硬结病、结核、梅毒、麻风等，其共同点为肉芽浸润。

四、由硅沉着病引起的气管狭窄、阻塞、移位或扭曲。

诊断喉气管瘢痕性狭窄患者主要是呼吸困难，声嘶和喘鸣。

间接喉镜下可见喉腔变形，声带标志不清，瘢痕增生或粘连，活动受限或完全固定，X线侧位片、断层片或CT明确狭窄的部位，程度，范围、有无软骨支架缺损、移位，对于指导手术有重要意义。

1. 可分为喉、颈段气管及胸段气管狭窄。

喉狭窄常因外伤、特异性及非特异性炎症、化学腐蚀伤，放射线损伤，以及气管切开不当，长期气管内插管所致。

胸段者常因长期使用气囊插管、胸部挤压伤引起。

2. 主要症状为呼吸困难，发声障碍，喉喘鸣，严重者可发生紫绀或窒息。

3. 喉镜或纤维喉镜检查，观察疤痕狭窄部分、性质、范围及程度，注意会厌位置，室带、声带的形态、活动度及残腔大小，有无肉芽或分泌物潴留，气道内有肿块。

4. X线摄片：喉及气管正、侧位片、断层片、干板造影、碘油造影及CT，了解狭窄情况。

5. 观察颈部皮肤有无瘢痕，喉、气管软骨架残缺情况。

临床表现患者主要是呼吸困难，声嘶和喘鸣。

喉气管狭窄常见的症状为声嘶或失声，后者狭窄部位常位于声门下。

除此，常有进行性的呼吸困难，狭窄主要位于喉部者，多已进行气管切开，故呼吸困难于堵管时才呈现。

喉气管均有瘢痕狭窄者有呼吸困难、喉鸣、咳嗽伴粘稠痰、进食咳呛等症状，严重者可出现明显的全身症状，如烦躁不安、呼吸与心跳加快、唇指发绀等，主要为心、肺、脑等重要脏器缺氧所致。

创伤性瘢痕性喉器官狭窄出现于伤后瘢痕形成期，因器官插管引起的狭窄，其气道梗阻症状可发生于拔管后数月甚至数年。

并发症通常作为长期气管内插管不适当的喉内手术及喉部分切除术等的并发症出现严重时导致呼吸困难。

检查间接喉镜下可见喉腔变形，声带标志不清，瘢痕增生或粘连，活动受限或完全固定，X线侧位片、断层片或CT明确狭窄的部位，程度，范围、有无软骨支架缺损、移位，对于指导手术有重要意义。

治疗喉气管瘢痕性狭窄喉气管狭窄的治疗非常棘手，常被称为顽固性喉狭窄，不只治疗困难，而且时间较长。

（一）气管切开：主要是解决患者的呼吸困难，并非是根本治疗。

（二）扩张疗法：即经口腔在直达喉镜下或经气管切口逆行向上，用不同型号的扩张子逐步扩张狭窄部位，一般7~10天扩张一次。

扩张法仅适用于狭窄程度较轻，无软骨支架变形，移位或缺损者。

（三）喉气管成形术：常规切开喉和/或气管，根据瘢痕形成情况，可粘膜下切除瘢痕，置入硅橡胶T形管支撑。

如果狭窄程度不很重，瘢痕时间较长又较稳定者，也可不触动瘢痕，而仅切开喉或气管，然后嵌入带蒂舌骨、带软骨膜肋软骨，气道腔内填入有碘仿纱条的指套支持（一般10天左右可拔除支持物）。

放置硅橡胶T形管支撑者往往需戴管数月至2年。

一、术前准备1留取血、尿便等各种检验标本。

2向病人说明治疗目的、过程、预期效果以及术后注意事项, 以取得病员配合。

3术野准备: 剃须及颈部毛, 由上领至胸上部皮肤消毒, 保持口腔及上呼吸道清洁, 可用硼砂溶液含漱。

4应用抗菌素, 预防感染。

5. 术前晚及术晨服适量镇静剂。

6,术前12 h 禁止饮食。

7.术前半小时插好鼻饲管, 以免术后插胃管困难。

二、术后护理要严格遵守护理规程。

一般护理与气管切开术后护理相似。

除严密观察有无呼吸困难, 刀口有无出血, 血压、体温、脉搏是否稳定外, 须注意以下几点:1.堵塞支管: 全麻清醒后即可堵管。

因堵管后患者可通过正常呼吸道呼吸、发音、分泌物痰液可自行咳出。

不需象气管套管那样定期清洗消毒, 可减少上呼吸道的感染,同时, 也恢复了喉的保护功能。

平时支管口不能开放, 以免气管内分泌物结痴, 造成气道梗阻。

2.预防刀口及上呼吸道感染: 按医嘱给予抗菌素7一10 天, 如青霉素可加入葡萄糖内静脉输入。

患者堵管后呼吸通畅, 往往术后2、3 天即可下床活动或到室外散步, 应注意保暖, 并戴上口罩, 以免受凉感冒。

3.鼻饲: 持续5一7 天, 以保证充足的营养。

术后鼻饲可减少吞咽时喉的上下活动, 既减轻伤口疼痛, 又利于刀口愈合。

此外, 硅橡胶T 形管上端如越过声带到喉前庭时, 喉的吞咽保护作用受到影响, 故常有误咽呛咳现象, 一般1 周后误咽可逐渐减轻或消失, 即可停止鼻饲4. 吸痰: 一般堵塞支管后患者可自行咳痰, 要鼓励病人咳嗽。

若气管内分泌物过多或粘稠不易咳出时, 亦应及时吸出, 以防结痴或堵塞管腔。

吸痰前先将支管栓拔出,然后将支管末端拔向上, 使主支管连接处直角变钝, 即可吸出主下部的痰液。

将支管末端拔向下, 以利吸出主管上部的痰液。

吸痰管应每次更换一根, 用后及时清洗消毒备用。

5. 室内要保持一定的温度和湿度: 放入T 形管后, 虽可用鼻呼吸, 但因慢喉气管狭窄闭锁, 鼻粘膜因长期失用而萎缩以致功能减退, 故术后室温应保持在2 1一2 5 ℃, 湿度应保持在70一90 %饱和度, 以促进呼吸道粘膜功能的恢复。

6.气管内用药: 为保护气管粘膜, 防止呼吸道感染, 使分泌物易于咳出, 应抗菌素溶液: 如。

.25 % 氯霉素或0.4% 庆大霉素以及稀释痰液的0.5% 糜蛋白酶, 每Z h 交替滴入。

亦可用复方安息香配雾化吸入, 每日两次。

7.体位: 保持颈屈位, 以减少颈部肌肉和皮肤张力, 促进刀口愈合。

8.及时清洗管腔: 支管堵塞形成死腔,则易积存分泌物, 停留时久变干或成痴, 堵塞管腔, 可引起呼吸困难, 甚至窒息, 必须紧急换管, 方可免于危险。

若有粘稠物或干痴附着管壁, 可用镊子挟出干痴, 再用棉签浸3% 双氧水少许擦洗千净, 但药液切忌过多, 以免流入气管内引起呛咳。

9.保持创面清洁干燥: 每日换药一次,若有分泌物或结廊应及时清除。

若有肉芽组织增生并高出皮肤者, 可剪除, 再用30 %硝酸银烧灼。

10.饮食: 胃管取出后, 患者一般可自行进食, 但开始往往由于不习惯而出现呛咳现象。

进软食或普食比流质饮食好。

尤其进馒头时, 轻轻咀嚼成团状再吞咽, 可使呛咳减轻或无呛咳。

如进大米饭及稀饭等则呛咳明显。

如呛咳厉害时, 可用一根金属丝在它的末端缚一小橡皮球, 内填棉花( 大小同T 形主管口的直径) , 在饮食前伸入T 形主管上端, 以堵塞管口, 防止饮食误入气管内。

操作时, 可将支管末端向下推, 使主管上端与支管角度变钝, 易于插入, 深度不超过主管上端管口, 可在金属丝上做一标记。

饭后可拔出,清洗后备用。

三、带管出院患者术后住院观察2一3 周, 如伤口愈合良好, 无感染, 呼吸畅通, 发音尚可, 吞咽无呛咳、障碍者, 可带管出院休养。

定期复诊, 半年至一年可回院拔管; 出院前应教会患者或家属对T 形管的护理操作及注意事项。

一旦出现局部疼痛或感染、呛咳、呼吸困难等, 应立即回院复查。

并交待患者带管期间, 可参加一般学习和轻微劳动, 预防感冒, 勿过度劳累, 不要用力扳动颈部支管,以免断裂。

四拔管带管期满回院, 在局麻下行T 形管全部拔除术。

术后护理和拔除气管套管相同。

如拔管后仍呼吸困难者为失败; 喉功能恢复良好者为成功。

镍合金支架扩张术的护理要点:1 心理护理支架安放的造口成型技术是一项新技术, 患者容易产生疑虑或担心。

护士应配合医生, 了解患者的心理问题, 评估患者对此的期望值;耐心讲解支架安放的好处, 支架的性能、安放方法及术后护理等, 并通过介绍成功病例, 使患者增加信任感, 消除疑虑, 更好地配合治疗和护理, 从新技术中得到帮助。

本组病例经耐心的解释后, 均能配合治疗及护理。

2 严密观察病情变化术后应严密观察生命体征的变化及血氧饱和度, 尤其应注意呼吸及痰液排出情况;并观察伤口有无渗血、感染, 支架有无暴露等, 及时反馈给医生。

3 保持呼吸道通畅, 防止窒息全喉切除患者使用支架后, 一般无需再用气管套管。

但本研究发现:患者麻醉未清醒时或身体虚弱无力咳嗽、痰液多且粘稠时, 可视实际情况配带硅胶气管套管3 ～ 7 d, 更有利于及时清理或吸出分泌物, 且套管对伤口无不良影响。

并应加强气管造口湿润, 可予超声雾化吸入, 2 次 d ;气管内滴药, 1 次 2 h;保持病室内温湿度适宜;并注意及时清除痂皮及支架内血痂, 定时吸痰。

吸痰时注意动作轻柔, 尽量不碰撞支架。

本组病例经上述护理后, 没有呼吸道堵塞的情况发生。

4 保持造口皮肤清洁, 防止感染因支架上缘与气管造口的皮肤相连, 造口皮肤感染除导致伤口难愈合外, 还可致支架暴露甚至脱落。

可每天清洁消毒造口皮肤2 次, 分泌物污染时随时清洁。

本组病例经此护理后, 伤口均I期愈合, 没有发生支架脱落的情况。

5 指导患者正确有效咳嗽, 利于排痰正确有效的咳嗽,不但利于痰液排出, 避免痰液积聚堵塞呼吸道和引起肺部感染, 而且可防止过度用力的咳嗽引起支架脱落或移位。

本研究观察表明, 术后3 d 内常规戴气管套管, 有利于排痰。

其原因可能与未戴气管套管者害怕咳嗽排痰时刺激伤口, 引起伤口疼痛有关。

因此, 必须做好解释工作, 鼓励和指导患者正确有效咳嗽排痰。

可于咳嗽前先在气管内滴药及翻身拍背,再指导患者用双手轻按颈部伤口, 深呼吸数次, 吸气后轻轻用力咳嗽将痰液排出。

6 康复及出院指导除按气管造口出院常规进行指导外, 应指导患者勿过度用力咳嗽;勿吸入刺激性粉尘、气体,防止因刺激致剧烈咳嗽;保持造口周围皮肤清洁, 勿抓伤, 防止感染。

如出现造口感染、狭窄或呼吸困难者, 应及时回院复查。

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