医技科室综合质量考核表

缺一次例会扣0.5分、少一次科周会记录扣0.5分，内容不完整扣0.2分、少学习一份文件扣0.2分
2
8.坚守工作岗位，不迟到、早退、无故旷工、擅自离岗，不玩游戏，不上网聊天
发现一次扣0.5分
3
9.每月一次科内业务学习
缺一次扣0.5分，随机抽查医生，对内容不熟悉扣0.2分/次/人
2
10.制定科室质量与安全工作计划并落实，定期考核，有原始资料
6.科室应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名，用药数量；
7.设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装报警或视频监控装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。应当配备专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年；
记录不完善0.5分
2
6.质控小组每季至少开展一次质控检查，每季一次科内质量评价和医疗安全会议，对反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，提出整改措施，分析研究不安全因素，提出整改措施，记录规范。
少一次质控检查扣0.5分，无整改措施扣0.5分，有措施未落实每次扣0.2分
3
7.按时参加院周会，及时组织学习相关文件及传达会议精神，科室每周至少召开一次科周会，布置总结相关工作
附件4医技科室综合质量考核表
（1）药剂科综合质量考核表(100分)
项目
基本要求
考核方法
分值
一、科室管理
25分(由医务科负责考核)
1.科室制定有健全的各项规章制度和各级各类工作人员岗位职责。重点包括药房工作制度，药品验收、出库与养护制度，药品效期管理制度，差错事故管理制度，药品质量监督检查制度，药品质量信息收集制度，药品采购制度，药品调剂的查对审核制度等。
每月抽考工作人员，不熟悉每人次扣0.2分
3
3.制定有本科室突发事件应急预案。制定有突发事件药品供应与药事管理机制。有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
缺预案0分，无联系渠道扣0.5分
2
4.严格执行药品调剂审查核对制度，执行“四查十对”。
未执行1例扣0.5分
3
5.主动报告医疗安全(不良)事件，重视医疗质量。(1)建立严重不良事件的讨论和报告制度。(2)建立差错事故登记及分析制度，有差错事故的登记分析本。
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。少1条扣1分。
2
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《执业医师法》《传染病防治法》《医疗事故处理条例》《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医院感染管理办法》等。
每月抽考工作人员，不熟悉每人次扣0.5分
2
3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。
(1)有质量与安全管理工作计划并组织实施。
(2)建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
(3)有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。
(4)至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
(2)入库药品必须符合卫生行政部门相关规定；
(3)药品验收时必须专人负责核对药品的名称、厂家、数量、规格、批号及有效期；
(4)药品出库应遵循“先产先出、近期先出”的原则；
(5)出库时必须进行质量检查，核对清楚。对“麻、精一”药品的出库要双人核对；
(6)过期、破损和失效药品不得出库。
2.特殊药品的管理。
相关人员不知晓本岗位的履职要求，每人次扣0.2分；
各项安全相关活动记录保 存不完整的每处扣0.2分。
2
5.制订各种传染病职业暴露后应急预案，有职业暴露处置登记及随访 记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
1.相关人员不知晓职业暴 露的应急措施与处置流程， 每人次扣0.2分；
2.无职业暴露处置登记及 随访记录，未根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理，每例扣0.5分。
4
4.有危急值报告制度与报告流程，对危急值报告结果不确定时，应立即重复检查；检验人员熟悉危急值报告项目和范围，有完整的危急值报告登记资料。
危急值报告登记资料不完整，每处扣0.2分；未对危急值结果及时采取措施造成不良后果，每例扣1分
4
5.主动报告医疗安全(不良)事件，重视临界事件，保证医疗质量。
(1)医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
5.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；
6.协助医务科定期对医师进行《处方管理办法》内容的宣传与培训，并做好记录。
15
(三)药库管理
1.药品入∕出库管理。
(1)科室应有专人负责药品入/出库管理，账目清楚，随时备查；
一项不符合要求扣0.5分
3
二、药房管理与持续改进
40分(由医务科负责考核)
(一)药房管理
1.制定药品验收核对制度，药品从药库到药房到窗口必须严格执行核对或查对制度，保障药品安全；
2.药师收方后、配方时、调配后均应遵照《处方管理办法》的要求，执行“四查十对”规定，并签字。遇有药品用法用量不妥、配伍不合理及处方书写有误的，由配方人员与医师联系更正后方能进行调配；
服务流程秩序混乱扣0.5分
4
2.严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号3种方法或检验条形码准确识别患者的身份。
未执行查对制度，发现1例扣0.5分
4
3.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。提供24小时急诊检验服务，急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化项目≤2小时出报告
检验报告1次不符合要求扣0.2分；急诊检验1例未及时报告扣0.5分
(1)麻醉药品、精神药品、毒性药品严格按照特殊药品的管理规定进行管理；
(2)做到专人负责、专用处方、专人专锁保存、专用账册、专人登记(五专)；
(3)麻醉药品、精神药品、毒性药品的账目要日清月结账；
(4)麻、精、毒药品管理具体要求见特殊药品管理内容。
10
三、
特殊药品管理与持续改
35分(由医务科负责考核)
8.设立专库或者专柜储存第二类精神药品，并建立专用账册，实行专人管理。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。
未按规定执行每项扣1分
20
(二)医疗用毒性药品管理
1.科室必须建立健全保管、验收、领发、核对等医疗用毒性药品相关制度；
2.科室应对医疗用毒性药品划定仓间或仓位，专柜加锁并由专人保管，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂；
4.麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国家卫生主管部门规定。应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国家卫生主管部门的规定；
5.对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合《麻醉药品和精神药品管理条例》规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药；
8.中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须注明并交待清楚；中药方剂必须按标准要求配准剂量，不能以手代秤，凭经验“一手抓”。
未按规定执行每项扣1分
15
(二) 处方管理
l.药房应具有处方权医师和具有调剂权药师的签名或者专用签章式样，并留样备查；
2.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并审核处方用药的合理性。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并做好记录；
(一)麻醉、精神药品管理
1.科室建立保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度，并认真执行；
2.科室设置有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员；
3.协助医务科定期对执业医师和调剂药师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核。经考核合格的，方能授予麻醉药品和第一类精神药品的处方资格和调剂资格；
核心制度缺失的不得分，其他制度缺少一项扣1分
2
2.本岗位的工作人员熟知其工作责职与相关规章制度。重点是《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范(试行)》等。
5.认真做好药品领用计划，并将所领药品认真核对无误后分类归位摆放好。下班或交接班前必须清理好工作台，补充足药品。补充药品应注意认真核对，防止装错放错。口服药的拆零要做好记录；
6.定期检查在库药品质量，清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处理。定期进行库存盘点，认真做好盘点报表；
7.药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐，药品放置地点相对固定，标签醒目易认。爱护药房的公共设施及设备；
3.审核、调配特殊药品(毒、麻、精)处方，必须严格执行特殊药品管理法规。麻醉药品与第一类精神药品应专人专柜专用处方专账专册登记(五专)；
4.退药管理：原则上药品一旦发出不得退换。如遇患者用药后发生严重药物不良反应、治疗过程中治疗方案发生改变、需进一步住院治疗或出院等情况，必须核对原处方(电子处方)、检查药品完整性，并做好记录(电脑自动生成)，保证药品安全；
3.毒性药品的包装容器上必须印有毒药标志，在运输毒性药品的过程中，应当采取有效措施，防止发生事故；
4.凡加工炮制毒性中药，必须按照相关规定，药材符合药用要求，方可供应、配方。
5.供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方；
6.调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方保存2年备查。
3.药师应当按照操作规程调剂处方药品。认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签。发药清单上要注明患者姓名和药品名称、用法、用量，发药时向患者交待清楚用药注意事项等；
4.科室应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测。将处方评价和监测的结果上报医务科和质控科。由医务科提出用药超常预警，由质控科通报不合理处方并予处罚；
3.质量体系文件不完善扣0.5分；
4.未定期进行量化评估扣0.5分。
5.未及时向临床征求对项目设置合理性意见，扣0.5分。
6.少一次质控检查扣0.5分，无整改措施扣0.5分，有措施未落实每次扣0.2分
4
4.有实验室安全管理制度和流程，各实验室设置安全员,负责各个场所的安全，严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
15
（2）检验科综合质量考核表(100分)（适用于：本院参考修订）
项目
基本要求
考核方法
分值
一、
科室
管理
20分(由医务科负责考核)
1.科室制定有健全的各项规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，差错事故等级管理，教育培训制度，信息反馈制度，实验室安全管理，生物安全防护管理制度，检验报告审核与发放，检验结果登记等制度；
缺一次扣0.5分，随机抽查医生，对内容不熟悉扣0.2分/次/人
2
9.制定科室质量与安全工作.5分
2
二、患者服务与安全20分(由医务科负责考核)
1.有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度，尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性
(5)质控小组每周至少开展一次质控检查，每月一次科内质量评价和医疗安全会议，对反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，提出整改措施，分析研究不安全因素，提出整改措施，记录规范，每月按时上交科室质控小结。
1.无质量与安全管理工作计划扣0.5分，未组织实施扣0.2分；
2.小组人员不知晓本岗位的履职要求，每人次扣0.2分；
2
6.按时参加院周会，及时组织学习相关文件及传达会议精神，科室每周至少召开一次科周会，布置总结相关工作
缺一次例会扣0.5分、少一次科周会记录扣0.5分，内容不完整扣0.2分、少学习一份文件扣0.2分
2
7.坚守工作岗位，不迟到、早退、无故旷工、擅自离岗，不玩游戏，不上网聊天
发现一人次扣0.5分
2
8.每月一次科内业务学习