心血管系统临床药学工作案例分析
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对于按主动转运方式吸收的药物导致吸收减少,如维生素B1、 维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等
老年患者的药动学特点
药物的分布 血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的 结合，使游离药物浓度增加，作用增强；
华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低， 使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规 用量就有出血的危险；
老年患者的药动学特点
药物的代谢
肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低； 肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减 慢，血浆半衰期延长； 肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物 结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效 力增强。
老年患者的药动学特点
药物的排泄
• 肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易 产生不良反应或中毒；
控制嗜好与注意饮食
临床药师工作切入点
抗菌药物的合理使用
案例1
基本情况
• 患者男性，72岁， 因“发现血压升高30余年，反复胸闷、 憋气10余年，加重1周”入院。10年前，因受凉出现咳嗽、 咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短， 无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。经治疗好转。 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤 巩膜黄染，自觉尿量减少。一天前，喘憋、夜间不能平卧， 伴双下肢水肿，咳嗽，为进一步救治入院。
依那普利
依那普利是血管紧张 素转化酶抑制剂 , 可 阻断肾素-血管紧张素 系统，显著降低循环 中的血管紧张素Ⅱ， 因而扩张入球小动脉 和出球小动脉，而出 球小动脉更依赖于血 管紧张素Ⅱ，因此血 液流速减慢。
不良反应
头痛、心慌、面潮红 室性心动过速 眩晕、低血压、房室传导阻滞 室性早搏 、 房室传导阻滞 、 低血钾 脱水、低血钾 心动过缓，停搏、诱发哮喘 支气管收缩、呼吸抑制 心力衰竭加重
大汗、虚脱、上消化道出血
药物
降糖药（胰岛素、格列齐特） 血管扩张药、抗高血压药、利尿药 链霉素、庆大霉素 肾上腺皮质激素 维生素 A 维生素 E 锌过量 硒过量
• 特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比 妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药等药时要慎 重。
临床药师工作切入点
关注老年人的合理用药
老年人PK特点
对中枢神经系统药物的敏感性增高。 对抗凝血药的敏感性增高。 对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 。 对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低。
老年人用药特点
• 降压减慢心室率
– 依那普利 10mg po qd
– 美托洛尔 25mg po bid • 抗感染治疗
– 头孢替安 2g iv.gtt q12h
血培养提示： MRSA
– 万古霉素 0.2 iv.gtt q12h
第3天
• 患者血肌酐由92μmol/L升高到420μmol/L。
分析原因
高血压肾损
血管紧张素Ⅱ通过收 缩出球小动脉而增加 肾小球毛细血管静水 压, 从而维持了肾小 球滤过率,但同时又增 加了肾小球基底膜通 透性, 导致蛋白质的 丢失, 持续的蛋白尿 又加重肾小管损害, 促进肾病的进展, 最 后出现肾功能衰竭
（3）解热镇痛药： 解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易
损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱,还可引起消 化道出血。 （4）利尿降压药：
利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效 循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿 病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。
老年人常用药品不良反应
不良反应率高
>65岁老人 有10%--20% 出现药物不良 反应
>80岁老人 有25%出现药 物不良反应
药物
抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平） 抗心律失常（胺碘酮） 抗心律失常（美西律） 抗心力衰竭（地高辛等强心苷） 利尿剂（呋塞米、 氢氯噻嗪等 ） β - 阻滞剂（普萘洛尔） β - 阻滞剂、阿片类药 β - 阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、 双异丙吡 NSAIDs （阿司匹林、吲哚美辛）
不良反应
低血糖 体位性低血压 肾、中枢神经系统毒性 水肿，高血压，诱发溃疡出血 厌食、毛发脱落、易怒激动等 静脉血栓、头痛及腹泻等 高脂血症、贫血 恶心、毛发脱落、指（趾）甲异常
老年人合理用药的基本原则
用药方案简明、提高依从性
避免不适用于老年人的药物
控制疗程及时停药
原则
需有明确的用药指证
选择适宜用药时间和剂型
心血管系统临床药学工作案例分析
心内科临床药师工作切入点
内容
1 心内科患者特点
2 临床药师工作切入点
3
心得体会
心内科的患者特点
患者特点——老年人 多 病种特点——合并症 多：肺部疾病、
内分泌、神经系统…
用药特点——联合用药 多
老年患者的药动学特点
药物的吸收
胃酸分泌减少、胃液的PH值升高
对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司 匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等
既往史：
30年高血压史，服用降压药物血压控制良好；10年前有心梗 史，无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。
家族史：
家族中无同样疾病患者。
诊 断： • 1、急性左心衰 • 2、高血压3级 极高危 • 3、肺部感染
药物治疗
• 强心利尿
– 地高辛 0.125mg po qd
– 呋塞米 20mg po qd
不良反应 发生率高
用药个体 差异大
用药机会、 用药顺应 种类较多， 性差（对 疗程较长 医 嘱 执 行
的程度）
ALeabharlann Baidu
B
C
D
老年人常用药物的特点
（1）抗菌药物
➢ 老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予 与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应， 此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有 毒性的抗生素时更应注意。
➢ 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢 菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、 万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。
（2）肾上腺皮质激素类药物：
老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物， 此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮 平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨 质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。 骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一， 使用激素时，不 可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D 。
老年患者的药动学特点
药物的分布 血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的 结合，使游离药物浓度增加，作用增强；
华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低， 使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规 用量就有出血的危险；
老年患者的药动学特点
药物的代谢
肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低； 肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减 慢，血浆半衰期延长； 肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物 结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效 力增强。
老年患者的药动学特点
药物的排泄
• 肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易 产生不良反应或中毒；
控制嗜好与注意饮食
临床药师工作切入点
抗菌药物的合理使用
案例1
基本情况
• 患者男性，72岁， 因“发现血压升高30余年，反复胸闷、 憋气10余年，加重1周”入院。10年前，因受凉出现咳嗽、 咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短， 无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。经治疗好转。 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤 巩膜黄染，自觉尿量减少。一天前，喘憋、夜间不能平卧， 伴双下肢水肿，咳嗽，为进一步救治入院。
依那普利
依那普利是血管紧张 素转化酶抑制剂 , 可 阻断肾素-血管紧张素 系统，显著降低循环 中的血管紧张素Ⅱ， 因而扩张入球小动脉 和出球小动脉，而出 球小动脉更依赖于血 管紧张素Ⅱ，因此血 液流速减慢。
不良反应
头痛、心慌、面潮红 室性心动过速 眩晕、低血压、房室传导阻滞 室性早搏 、 房室传导阻滞 、 低血钾 脱水、低血钾 心动过缓，停搏、诱发哮喘 支气管收缩、呼吸抑制 心力衰竭加重
大汗、虚脱、上消化道出血
药物
降糖药（胰岛素、格列齐特） 血管扩张药、抗高血压药、利尿药 链霉素、庆大霉素 肾上腺皮质激素 维生素 A 维生素 E 锌过量 硒过量
• 特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比 妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药等药时要慎 重。
临床药师工作切入点
关注老年人的合理用药
老年人PK特点
对中枢神经系统药物的敏感性增高。 对抗凝血药的敏感性增高。 对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 。 对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低。
老年人用药特点
• 降压减慢心室率
– 依那普利 10mg po qd
– 美托洛尔 25mg po bid • 抗感染治疗
– 头孢替安 2g iv.gtt q12h
血培养提示： MRSA
– 万古霉素 0.2 iv.gtt q12h
第3天
• 患者血肌酐由92μmol/L升高到420μmol/L。
分析原因
高血压肾损
血管紧张素Ⅱ通过收 缩出球小动脉而增加 肾小球毛细血管静水 压, 从而维持了肾小 球滤过率,但同时又增 加了肾小球基底膜通 透性, 导致蛋白质的 丢失, 持续的蛋白尿 又加重肾小管损害, 促进肾病的进展, 最 后出现肾功能衰竭
（3）解热镇痛药： 解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易
损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱,还可引起消 化道出血。 （4）利尿降压药：
利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效 循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿 病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。
老年人常用药品不良反应
不良反应率高
>65岁老人 有10%--20% 出现药物不良 反应
>80岁老人 有25%出现药 物不良反应
药物
抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平） 抗心律失常（胺碘酮） 抗心律失常（美西律） 抗心力衰竭（地高辛等强心苷） 利尿剂（呋塞米、 氢氯噻嗪等 ） β - 阻滞剂（普萘洛尔） β - 阻滞剂、阿片类药 β - 阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、 双异丙吡 NSAIDs （阿司匹林、吲哚美辛）
不良反应
低血糖 体位性低血压 肾、中枢神经系统毒性 水肿，高血压，诱发溃疡出血 厌食、毛发脱落、易怒激动等 静脉血栓、头痛及腹泻等 高脂血症、贫血 恶心、毛发脱落、指（趾）甲异常
老年人合理用药的基本原则
用药方案简明、提高依从性
避免不适用于老年人的药物
控制疗程及时停药
原则
需有明确的用药指证
选择适宜用药时间和剂型
心血管系统临床药学工作案例分析
心内科临床药师工作切入点
内容
1 心内科患者特点
2 临床药师工作切入点
3
心得体会
心内科的患者特点
患者特点——老年人 多 病种特点——合并症 多：肺部疾病、
内分泌、神经系统…
用药特点——联合用药 多
老年患者的药动学特点
药物的吸收
胃酸分泌减少、胃液的PH值升高
对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司 匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等
既往史：
30年高血压史，服用降压药物血压控制良好；10年前有心梗 史，无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。
家族史：
家族中无同样疾病患者。
诊 断： • 1、急性左心衰 • 2、高血压3级 极高危 • 3、肺部感染
药物治疗
• 强心利尿
– 地高辛 0.125mg po qd
– 呋塞米 20mg po qd
不良反应 发生率高
用药个体 差异大
用药机会、 用药顺应 种类较多， 性差（对 疗程较长 医 嘱 执 行
的程度）
ALeabharlann Baidu
B
C
D
老年人常用药物的特点
（1）抗菌药物
➢ 老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予 与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应， 此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有 毒性的抗生素时更应注意。
➢ 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢 菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、 万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。
（2）肾上腺皮质激素类药物：
老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物， 此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮 平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨 质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。 骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一， 使用激素时，不 可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D 。