股骨髓内钉操作使用说明

《股骨髓内钉操作使用说明》

股骨髓内钉操作使用说明

交锁股骨髓内钉直径一般分别为9、10、11、12mm四种，其近端7cm直径加大至13mm，钉子的长度可以从32一42cm。钉子的前后弧度适应股骨髓腔自然形态，便于插入。由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，加上远端独特的定位平台设计，同此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X线。以下是股骨交锁髓内钉系统的简要操作说明。

术前计划:

术前无损伤侧股骨X线片可用于估计合适的髓内钉直径，预测必要时所需髓腔的扩大最以及严重粉碎性骨折的最终髓内钉长度。在髓内钉闭合顺利插入前必须通过牵引达到正常长度(急性病例除外)。髓内钉长度必须使近端与股骨大粗隆顶端平齐，远端位于髌骨上缘和股骨远端骨骺线之内。

髓内钉的型号根据病人股骨髓腔大小及股骨粉碎程度而定。术前同时备用长或短l5mm的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的钉。值得注意的是因髓内钉疲劳失败而致的并发症虽然少见，但总占一定比例。因此，建议采用适合病人的最大型号髓内钉。

病人体位:

仰卧位:病人仰卧于骨科牵引床上，躯干向健侧倾斜25o，这点对于肥胖患者非常重要。

为了更加地显露大粗隆，可以将患侧一边的臀部垫高约30o，以便导针的插入及扩髓。患侧肢体根据情况可以行股骨远端牵引，也可进行膝、髋关节伸直牵引。患肢尽量内收以使大粗隆突出。仰卧位便于复位对线，适于股骨中下段骨折。

侧卧位：健侧在下，患侧在上。患侧髋关节屈曲20~30o，轻度内收伸直位牵引，如果估计手术时间较长，为了保护坐骨神经，应行股骨远端牵引，膝关节保持屈曲位。为防止骨折端对线不良，骨折复位后，应将患肢固定在20~30o内旋位。侧卧位便于股骨近端骨折复位，但骨折对线不容易控制，骨折端易出现成角畸形。因此，多发创伤患者或条件不好时不提倡使用。

手术入路：

用C臂机检查骨折复位情况，手术开始前尽可能达到解剖复位，从大粗隆近端至骼骨翼水平位行直切口，长约7—1Ocm，达骼胫束时进行止血，触摸大粗隆顶点，向粗隆内侧牵开骼胫束纤维，用手检查粗隆范围，入口应在粗隆的中线，如果不能肯定，应显露大粗隆，特别是近端骨折，清楚显露大粗隆是很重要的，这样可保证入口的正确。

钉点的理想位置应在大粗隆顶点偏内后侧即卵圆窝。进钉点选好后用骨锥(开孔器)钻透骨皮质，锥子尖应位于股骨干正位及侧位轴线，最好的入口应该是锥子尖与髓腔一致，而不仅是解剖标志，如果有必要，应将锥子拔出，重新放置，然后沿股骨轴线插进3—4cm，保持手柄直的部分，要与骨干成一条直线并用力旋转加压，特别是年轻病人，由于骨质比较坚硬，需要锥子延伸入口才能穿透骨骺端。选择正确的进钉点非常重要。若进钉点太靠外侧，将造成钉的插入困难，并可能导致股骨近端内侧皮质粉碎骨折；如果进钉点太靠内，可造成骨折近端的

外侧皮质骨折。（如果切开复位，也可用尖头导针逆向寻找进钉点。）导针的插入：

橄榄状导针(远端2cm约15o成角)

经过入口插进股骨近端，当导针到达骨折近端控制导针进入骨折远端，通过转动导针方向，用T型夹头夹住导针近端在C臂机监视下导针更易入骨折远端。如果按下述要求，扩髓至11mm对于导针的插入可能有帮助，特别是近端骨折，用直径1Omm钉通过导针的插入，更容易推到骨折端，一旦骨折复位将导针插入骨折远端；如果骨折不能复位，可切开复位。

在各种情况下，特别是远端骨折，导针远端的位置是十分重要的，其将决定主钉的位置，如果导针离中线太远，钉将靠近内髁，造成外翻畸形。如果导针太靠外髁，将出现内翻畸形，另一个重要原因是如果导针偏离中心，结果造成扩髓也偏向一侧，造成一侧皮质骨扩髓过多。导针尖端应达到髁间窝软骨下两髁中间，对于骨质疏松患者有可能穿透骨皮质，操作应小心。

扩髓

导针应放置在髓腔中央部分，位置满意后，开始沿导针进行扩髓，扩髓应从直径8mm弹性髓腔挫开始每次增加]mm。当扩髓遇到阻力时，应在该处反复扩髓，使之顺利通过狭窄部，或改用小一号髓腔挫以0.5mm递增，继续扩髓，为了避免压力过高，扩髓应缓慢，不要用力过大。更换髓腔挫时，助手碗把持住导针，防止其推出。如果髓腔挫卡在髓腔内，不要强力往外拔，亦不能逆时针旋转，可利用橄榄头导针将其拔出。

一般而言，扩大的髓腔应比插入主钉粗1一2mm，如果是股骨近端或中端骨折，扩孔直径必须比选用的髓内钉直径大1.Omm如果股骨过度向前弯曲或远端1/3骨折，则近端扩孔应比所需髓内钉直径大5mm。老年骨质疏松不需要扩髓。髓内钉长度的确定，将钉的长度量尺置于股骨前方(健侧于术前进行，伤侧于术中进行)，远端位于髌骨上极和骺线之间，将C臂机移至股骨近端，通过影像增强器直接在测最尺刻度上读出髓内钉长度。用导针也可测量髓内钉长度，方法是在导针取出前，进钉口出用夹子标记，导针取出后，测量夹子到橄榄头的距离。或者测量导针的股骨入口处至其末端(位于股骨外的部分)的距离Xmm，用导针总长度Lmm减去Xmm即为髓内钉的长度。

髓内钉置入

在插入髓内钉之前，要检查锁钉体外定位装置的对位情况，定位准确，才可置入髓腔。严禁将比最终扩孔髓腔锉直径大的髓内钉置入髓腔。选择长短、粗细合适的髓内钉，固定螺栓白手柄后方插入，选好的钉子插入钉座，尽管钉不分左右，但装钉要注意左右侧方向。保证钉的前屈弧度与插入的股骨弧度一致。

固定螺栓与钉固定在一起，先用手然后用5mm扳手拧紧。沿导针将钉推进，直至钉的近端和大粗隆顶点平齐。如感觉略有阻滞，可用滑动锤轻轻打入。(手柄或固定螺栓端不准用锤击，否则会影响锁钉的定位)，钉穿过骨折线时要使用C臂机。

钉插入过程中应注意:

1、髓内钉不能旋转，以免锁钉放置困难；

2、钉打入遇到困难时，要仔细分析原因，不要粗暴用力，以免造成骨质劈裂。有时导针未在髓腔中心，钉顶端可能顶在一侧皮质骨上，或闲髓腔过细，阻止了钉的打入。此时，应将钉取出，重新扩髓或更换小一号的髓内钉；

3、髓内钉打入过程中，固定螺栓由于振动而松动，直接影响远近端瞄准器