股骨髓内钉经梨状窝手术入路
髓内钉适用范围和手术入路
关于髓内钉在各长骨中的适用范围和手术入路本部分主要介绍两大内容：l髓内钉产品在各长骨中的适用范围。
l各长骨在使用不同髓内钉产品时的手术入路。
一、髓内钉产品在各长骨中的适用范围长骨种类所用髓内钉类型骨折部位入路IM 外科颈5cm以下至距髓腔远端5cm以上的肱骨干骨折顺行、逆行肱骨IL 肱骨近端和远端部分的骨折，合并肱骨骨干的骨折顺行、逆行IM 胫骨粗隆5cm以下至距髓腔远端5cm以上的胫骨干骨折顺行胫骨IL 胫骨近端部分的骨折，合并胫骨中段骨干的骨折顺行IM 小转子以下至距髓腔远端5cm以上的股骨干骨折顺行，必要时可逆行IL 股骨远端部分甚至髁上骨折，合并股骨骨干的骨折逆行股骨PF 经转子、转子上、转子下的骨折，长（340、380mm）的PF型髓内钉还可用于小转子以下的中段股骨干骨折顺行二、各长骨在使用不同髓内钉产品时的手术入路（同其它髓内钉的手术入路相同）1、肱骨骨折的手术入路对于肱骨骨折，不论是使用IM或IL型髓内钉，都有两种手术入路：顺行入路和逆行入路，且方法相同。
（一）顺行入路1）体位将患者置于半倾斜坐姿（见图1）或仰躺在能透过射线的手术床上，患者体位的设置应尽可能避免术中移动患者的身体。
X光成像设备的成像或影像增强部分置于患者的腿侧，手术医生位于患者的头侧2）切口沿肱三角肌的前外侧有肌肉纤维结构向肩峰方向切一个小口，暴露出三角肌下面的冈下肌腱下囊。
此时可以清楚的触摸到大转子的前后边缘以及冈上肌，沿冈上肌的肌肉纤维结构切一个小口（见图2、3、4、5）。
内外旋转肱骨近端，使入口位于大结节的顶部。
如果肱骨的近端内旋，入口将更靠前；如果肱骨的近端外旋，入口将更靠侧面。
建议使用X光成像设备定位入口，或者通过触摸肱二头肌腱鞘定位——入口位于二头肌腱的后侧10mm，以保证入口能与髓腔同心。
3） 入口通道将3mm 科氏针插进正确的入口位置并进入肱骨近端干骺，期间使用X 光成像设备下调整科氏针的角度，使之与肱骨髓腔同心（必要时可使用弯柄瞄准器—AWL 辅助）。
股骨交锁髓内钉技术
股骨干骨折分型
股骨远端骨折分型
A1型：内侧副韧带髁部撕脱骨折。 A2型：单纯髁上骨折。 A3型：股骨远端粉碎骨折伴髁上骨 折。 B1型：一侧髁部骨折。 B2型：外侧髁连同一部分骨干骨折。 B3型：单侧或双侧髁后方骨折 (Hoffa骨折)。 C1型：髁间T或Y型骨折。 C2型：股骨远端粉碎性骨折伴髁间 骨折。 C3型：股骨远端粉碎性骨折伴一侧 或两侧髁前方骨折
11.固定定位杆：递6.0套钻、钻头、定位栓、 定位杆、定位块
12.连接远端瞄准器：递远端定位杆、螺栓、远 端定位架、内外套筒、切开皮肤递血管钳、长 软组织分离器、骨锤、钻头行股骨钻孔，测量 长度，丝攻、螺丝刀将螺钉拧入。
13.C型臂机确认位置（普通型）
13.C型臂机确认位置（重建型）
14.拆除瞄准器扳手，拧入尾钉: 递六角扳手，尾钉，螺丝刀
股骨髓内钉术
手术室 袁丽媚
主要内容
髓内钉历史 适应症、禁忌症 股骨解剖、骨折分型 术前准备 操作流程
髓内钉历史
40年代 Küntscher首先设计
V型髓内钉
50年代 介绍可屈性导向髓腔 锉
60年代 提出交锁概念
AO/ASIF(骨折分类的原则和定义)
AO/ASIF发明可弯曲,截面为梅花型的髓 内钉 1987年介绍通用股骨钉 – 钉的弯曲解剖部位在长度的2/3处 – 近侧1/3逐渐地弯曲呈11º
术前1-3天预防性应用抗生素，止血药物
股骨髓内钉操作流程
体位 – 仰卧位 – 优点：便于复位，容易纠正旋转移位及侧方成
角 – 适用：股骨中下段骨折
–侧卧位 优点：导针插入及钉的打入容 易 适用：股骨近端骨折、肥胖患 者 缺点：骨折对线不易控制，易 成角畸形，远端锁钉困难床 备物： 1.敷料：腹部包、敷料包、手术衣孔巾、油布、骨科 包、电钻（后端带孔）
『8分钟创伤』股骨顺行髓内钉固定（Trigen）
『8分钟创伤』股骨顺行髓内钉固定（Trigen）患者体位及准备•基于术前模板和手术计划，决定可透视的平台或骨折床及患者体位。
•常使用侧卧位或平卧位，每种体位有其相应适应证，平卧位更普遍。
可以方便麻醉师，特别对于损伤严重的患者。
巡回和洗手护士，还有放射医师对这种体位也很满意。
•如果患者平卧，内收躯干和患侧肢体。
屈曲患侧能关节15°~30°。
•如果患者的会阴向后侧卧位，要确保大部分躯干的重量在健侧的粗隆部。
•将患髋曲15°~30°。
健侧髋呈中立位至轻度伸展位，从膝至髋X 线透视其前，后位和侧位。
•按照标准方式准备患者。
铺单覆盖臀部和股外侧至腘窝，用无菌单覆盖透视机。
▲ A: 患者取仰卧位 B: 患者取侧卧位股骨准备•从股骨近端大粗隆开始行2-3cm斜切口，向近端和中间延伸。
对于肥胖的患者，长切口很有必要。
•沿臀大肌纤维方向切开筋膜。
•辨别臀大肌筋膜下层次，指触梨状窝或转子间窝。
•将末端螺纹导针置入梨状窝平面。
如果使用顺行髓内钉技术，进钉点应位于大粗隆内侧斜面。
▲ 股骨顺行髓内钉的大转子进针点•透视粗隆部以调整导针位置，使进针轨迹位于远端髓内的中心。
•前后位和侧位像检查针的位置。
如果导针不在髓内中心，但在一个平面影像上是合适的，那么可以用软组织导向器。
这个装置可以允许置入第2根针以调整至合适的入钉位置。
•在置入合适的入针点后，行进至小粗隆下。
进钉点的准备•移除导向器后，在切口处留置导针与进钉装置。
如果不需要导向插入器，就用软组织保护器以保护外展肌。
•置入扩髓钻装置，包含一个14mm的通道钻、扩髓钻连接器和扩髓钻，将其置入进钉装置及导针上。
▲ 在股骨近端的干骺部插入扩口钻扩大顺行髓内钉的进钉点•钻入扩髓钻至其尾端在进钉装置外。
•插入时在前后位及侧位上检查其钻入位置。
•移除扩髓钻及导针，留下进钉套筒和通道钴。
•也可不用通道钻。
套管钻可以置入导针上。
对于简单的骨干骨折，通道钻一般不必要。
正天第二代股骨交锁髓内钉产品介绍
带锁髓内钉创伤小，骨折愈 合快。 带锁髓内钉治疗位置在髓内， 中心固定，应力分享。 带锁髓内钉导向器械准确， 使患者和医生避免X线的接 触。
*股骨干骨折
*粗隆间骨折
*粗隆间合并股骨干骨折 *病理性骨折 *骨折不愈合
135°
12°
提供动力加压
传统股骨髓内钉手术入路选择梨状窝处 手术开口大，需清除组织多，费时费力。
磁力导航锁钉（山东三维）
操作繁琐，准确率稍差
电子导航锁钉（匈牙利索娜盟托）
价格昂贵， 操作繁琐，准确率高，且仅限于股 骨近端部位
完美的设计 强大的物流 公司品牌 售后
什么是髓内钉？
与普通接骨板比较
1.操作时不像加压钢板那样剥离较多骨 膜，很小入口就可将钉插入，从而 保护了骨的血液循环 2.操作较简单，损伤较少
3.扩髓产生的骨屑类似于进行了一次自 体骨移植，加速骨折愈合
与髁钢板比较
髓内钉对骨折端及其附近的 软组织的血供影响小。与髁钢 板相比，它的轴向承受力可达 前者的十倍，而抗扭转能力则 只有髁钢板的1/5。
梨状窝软组织多
股骨颈内侧骨折
大转子断裂
供应股骨头动术； 髓内钉植入便利，充分节 省手术时间，减少病人痛 苦； 更加便于取钉操作
二维定位，易 受外界条件影 响，定位不准， 远端经常无法 准确锁定
y
z
x
采用最新天津正天髓内钉手术工具，不 但可以在微创技术下完成骨折的复位 和植入髓内钉，而且可以帮助术者进 行极准确的髓内钉远端锁定操作，大 大缩短手术时间及提高手术质量。
股骨髓内钉
9.击入髓内钉主钉（拆除远近端瞄准架后）
沿导针击入髓内钉主钉，可先用手推入，再用榔头或空 心击入器击入。如植入困难可选择小一号髓内钉，本公司有 10~11MM直径髓内钉供选择。
建议插钉时通常情况：
严禁暴力打入髓 内钉。暴力将造成骨 质爆裂或髓内钉变形。
11.拆除远端瞄准架。
.拆除远端瞄准架,在瞄准架手柄上的近端瞄准孔先装上外套筒及 导椎,在皮肤上定点后切开,分离软组织直至骨膜,插入外套筒及 导椎至骨面,移开导椎,置入内套筒,钻头通过内套筒钻孔,钻透双 侧皮质后,退出钻头,取出内套管,测深器测量横锁钉长度,取与测 深结果相同长度的螺钉,六角螺丝刀拧入. 按相同步骤锁入近端 二枚横锁钉.
股骨髓内钉操作演示
Femoral Nail
1、产品组件介绍
主钉：
横锁钉：
尾帽：
股骨髓内钉
弧形前弓设计符 合股骨正常生理弯曲 。 主钉、横锁钉、 主钉帽不同鲜艳颜色 设计方便术中识别。
自攻横锁钉实现 双皮质固定，防止锁 钉松动、脱出。 近端有静态和动 态交锁孔，提供动态 或静态固定。
手术适应症：
骨折复位
如果可能,在C型臂X线透视机下进 行骨折闭合复位.准确复位及固定于 牵引床有利于手术操作的进行。
主钉的选择
根据骨折类型选择髓内钉直径与X线 所示的髓腔最窄处内径相等，钉长由 大转子顶点至膑骨上缘。
2.确定髓内钉长度：
a在病人健侧肢体,测量距离L,即从大粗隆顶端到膝关节间隙, 减去20-30mm,得到所需股骨髓内钉的长度L. b复位后,用准确放置的导杆测量.从导杆总长度L1减去外露部 分长度L2，即等于所需要股骨髓内钉长度L。
10.先安装远端瞄准架，安装远端横锁钉（二枚）
安装远端瞄准架，在瞄准架远端先装上外套筒及导椎,在皮肤上 定点后切开分离软组织直至骨膜,插入外套筒及导椎至骨面,移开 导椎,置入内套筒,钻头通过内套筒钻孔,钻透双侧皮质后,退出钻 头,取出内套管,测深器测量横锁钉长度,取与测深结果相同长度的 横锁钉,六角螺丝刀拧入. 按相同步骤锁入远端二枚横锁钉.
奥斯迈股骨髓内钉操作手册
快接手柄 Quick Connect
Handle
骨螺钉六角扳手 Hex Screwdriver
03
骨螺钉螺纹扳手 Locking Screw
Extractor
骨螺钉丝锥 Tap
远端支架手轮 Distal Outrigger Locking Screw
钻套,φ8/φ4 Drill Guide,φ8/φ4
Full antero-posterior and lateral views if possible, should be taken to include the adjacent joints. In comminuted and high velocity injuries in particular, the possible presence of a concomitant neck fracture should be considered. In highly comminuted fractures, a calibrated CT or X-ray of the opposite, uninjured side should be taken to establish the original length of the femur.
Guide
骨钻,φ6 Drill Bit,φ6
骨钻,φ4 Drill Bit,φ4
骨钻限位套 Drill Stop
定位杆手钻 T-handled Reamer
定位针 Pin
骨螺钉代替杆 Graduated Angled
Trocar
护皮板 Soft Tissue Protector
卡子 U-shaped Stabilizing
毕郑钢——髓内钉手术的体位和手术室设计
固定技术／交锁
动力化 部位：胫骨 时间：在第一次手
术后2~3月 方法：近端２个锁
钉拔出
固定技术／交锁
－锁钉数目
远端≥ ２（股骨）或３（胫骨）枚 原因：
→髓内钉和锁定间非紧密接触→活动→冠状 面不稳或力线异常 →插入２或３枚螺钉，螺钉之间的不平行可 减少这种活动。
髓内钉的禁忌症
进针部位的感染 髓腔内的感染 钉道的感染或败血症 多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折 干骺端的骨折
髓内钉的手术体位及手术室设计
哈尔滨医科大学附属第一医院骨科 毕郑钢
髓内钉种类
普通髓内钉（空心髓内钉） 远、近端加交锁螺钉 骨－内植物紧密接触 力学稳定性增加 使用范围大
肱骨髓内钉的体位
顺行髓内钉：
通常用于近端（距离大结节5cm以下）和中段 1/3的骨干骨折，也适用于远端1/3骨干骨折
肱骨髓内钉的体位
锁钉顺序
先远后近 优点：
→便于回敲，骨折断端加压 →消除分离 →复位操作
术中估计胫骨旋转的方法
临床评估
术前健侧髋、膝关节屈900→肢体旋转
术中
髓内钉植入→临时锁定→卸插入手柄→
屈膝、足背屈→比双足位置、活动范围、
对称性、旋转
不准确
股骨旋转的X线的征象
小粗隆形状 皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮
扩髓技术
电动扩髓
新鲜骨折 手动扩髓
陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化 禁止血带充气下扩髓
血液循环是最好的冷却剂
复位技术
－胫骨骨折复位 手法复位 绝大部分在皮下容易摸到 稳定骨折－中段或远段A型和B型骨折 斜形骨折－矫枉过正 髓内钉 复位工具
辅助复位措施
重建带锁髓内钉治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折
Ａｂ ｔａ ｔ Ｏｂ ｅ ｔｖ Ｔｏｅ ａｕ ｔ ｕ ｇｃ ｌｏ ｔｏ ｓｏ ｐ ｉ ｔｒ ｌ ｅ ｒ ｌ ｅｋ ａ ｄｓ ａｔｆａ ｔ ｒ ｓｂ ｅ ｏ ｓｒ ｅ ｓｒ ｃ ： ｊ ｃｉｅ ｖ ｌａ ｅｓ ｒ ｉａ ｕ ｃ ｍｅ ｆ ｓｌ ｅ ａ ｍｏ ａ ｎ ｃ ｎ ｈ ｆ ｒ ｃｕ ｅ ｙｒ ｅ ｎ ｔｕ — ｉ ａ ｆ
ＲＥＮ ｉＹＡＮＧ ｎｊ ｎ。 Ｉ Ｌｉ ｕ ｅ ｌ Ｋａ ， Ｘｉ—ｉ Ｌ Ｕ ｎ，ｔａ ａ ｊ
（ ｐ ｒ ｍｅ ｔｏ ｔ ｏ ａ ｄ ｃ ｎ ａ ｍａ ｏ ｏ ｙ， ｅ Ｓ ｃ ｎ ｅ ｐ ｅ Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆＯｒ ｈ ｐ ｅ ｉｓ ａ ｄ Ｔｒ ｕ ｔ ｌ ｇ Ｔｈ ｅ ｏ ｄ Ｐ ｏ ｌ Ｈｏ ｐ ｔ ｌｏ ｈ ｎ ｈ ｎ， ｈ ｎ ｈ ｎ ５ ８ ３ ， ｉ ａ ｓ ｉａ ｆＳ ｅ ｚ ｅ Ｓ ｅ ｚ ｅ １ ０ ５ Ｃｈ ｎ ）
２０ 年 １ ０９ ｏ月 有 完 整 临床 资 料 的 １ １例 采 用 重 建 带 锁髓 内 钉 治疗 同 侧股 骨 干 合并 股 骨 颈 骨 折 患 者 进 行 回 顾性 分析 。 其 中男 ９例 ， ２例 ； 龄 １ ～ ６ 女 年 ９ ５岁 ， 均 ３ 平 ８岁 。结 果 １ １例 患 者 平 均 随访 １ 个 月 ， 部 股 骨 干 和 股 骨 颈 骨 折 均 获 得 ８ 全 骨 性 愈 合 ， 骨 干 骨折 平 均 愈合 时 间 ６ ４个 月 ， 骨 颈 骨 折 平 均 愈 合 时 间 ５ ８个 月 ， 后 未 出现 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 。 股 ． 股 ． 术 无
中 图分 类号 ： ８ ． ２ Ｒ６ ３ ４ 文 献 标 识 码 ： Ｂ
Ｔｒ ａ ｍ ｅ ｏｒ Ｉ ｓｌ ｔ ｒ ｌＦｒ ｃ ｕｒ ｓ ｏ ｍ ｏ ａ ｅ ｋ ａ ｈａ ｔｂ ｃ ｎｓ ｒ ｔｏ ｎｔ ｒ ｏ ｋ ｎｇ Ｎａ ｌ ｅ ｔ ｎｔｆ ｐ ｉａ ｅ ａ ａ ｔ ｅ ｆ Ｆｅ ｒ ｌＮ ｃ ｎｄ Ｓ ｆ ｙ Ｒｅ ｏ ｔ ｕｃ ｉ ｎ Ｉ ｅ ｌ ｃ ｉ ｉ
股骨髓内钉操作指导课件
目录
股骨髓内钉（顺打）
水平锁钉
第二层皮质
• 将4.8mm钻头连同钻头套筒一起 插入锁钉套筒；
• 钻穿第一层皮质，在抵达第二层 皮质时停止钻孔；
• 如有任何怀疑可行X线检查以确 定钻头尖端的位置；
• 读取贴近钻头套筒钻头上的刻度 钻头套筒【17【32如13套】筒的边缘位于两个数据之
间则取大者】；
• 钻穿第二层骨皮质；
• 安装方法见下文；
目录
股骨髓内钉（顺打）
置入髓内钉
敲击手柄【173115】
主钉插入髓腔
• 沿导针将髓内钉插入髓腔；
• 如需要敲击可在手柄上连接上敲 击手柄
• 用锤子敲击，敲击时应始终避免 用力过大；
• 如果髓内钉插入困难，不可坚持 强行插入，应取出髓内钉进一步 扩髓后再重新尝试插入；
注意： ➢ 不可直接敲击手柄 ➢ 该步操作完成后应取出导针
350 m• m主钉弧度半径35为02m50m0mm
375 mm
375 mm
350 mm 375 mm
400 m• m主钉近端直径40为01m4mmm
425 mm
425 mm
400 mm 425 mm
• 标准锁钉孔距45末0端m：m37.5mm、124.550mmmm
475 mm
475 mm
• 修正锁钉孔距末端：25mm
股骨髓内钉
锁钉参数
锁 钉 重建/斜向锁钉
6.5mm
25mm
目录
股骨髓内钉
锁 钉 加压锁钉
锁钉参数
4.8mm
6mm 15mm
目录
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
股骨髓内钉（顺打）
手术体位
25°
【【俯侧视视 图图】
股骨髓内钉操作使用说明
《股骨髓内钉操作使用说明》股骨髓内钉操作使用说明交锁股骨髓内钉直径一般分别为9、10、11、12mm四种，其近端7cm直径加大至 13mm，钉子的长度可以从32一42cm。
钉子的前后弧度适应股骨髓腔自然形态，便于插入。
由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，加上远端独特的定位平台设计，同此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X线。
以下是股骨交锁髓内钉系统的简要操作说明。
术前计划:术前无损伤侧股骨X线片可用于估计合适的髓内钉直径，预测必要时所需髓腔的扩大最以及严重粉碎性骨折的最终髓内钉长度。
在髓内钉闭合顺利插入前必须通过牵引达到正常长度(急性病例除外)。
髓内钉长度必须使近端与股骨大粗隆顶端平齐，远端位于髌骨上缘和股骨远端骨骺线之内。
髓内钉的型号根据病人股骨髓腔大小及股骨粉碎程度而定。
术前同时备用长或短l5mm的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的钉。
值得注意的是因髓内钉疲劳失败而致的并发症虽然少见，但总占一定比例。
因此，建议采用适合病人的最大型号髓内钉。
病人体位:仰卧位:病人仰卧于骨科牵引床上，躯干向健侧倾斜25o，这点对于肥胖患者非常重要。
为了更加地显露大粗隆，可以将患侧一边的臀部垫高约30o，以便导针的插入及扩髓。
患侧肢体根据情况可以行股骨远端牵引，也可进行膝、髋关节伸直牵引。
患肢尽量内收以使大粗隆突出。
仰卧位便于复位对线，适于股骨中下段骨折。
侧卧位：健侧在下，患侧在上。
患侧髋关节屈曲 20~30o，轻度内收伸直位牵引，如果估计手术时间较长，为了保护坐骨神经，应行股骨远端牵引，膝关节保持屈曲位。
为防止骨折端对线不良，骨折复位后，应将患肢固定在20~30o内旋位。
侧卧位便于股骨近端骨折复位，但骨折对线不容易控制，骨折端易出现成角畸形。
因此，多发创伤患者或条件不好时不提倡使用。
手术入路：用C臂机检查骨折复位情况，手术开始前尽可能达到解剖复位，从大粗隆近端至骼骨翼水平位行直切口，长约7—1Ocm，达骼胫束时进行止血，触摸大粗隆顶点，向粗隆内侧牵开骼胫束纤维，用手检查粗隆范围，入口应在粗隆的中线，如果不能肯定，应显露大粗隆，特别是近端骨折，清楚显露大粗隆是很重要的，这样可保证入口的正确。
髓内钉的手术体位及手术室设计
胫骨－牵引床
顺行胫骨髓内钉进针点
➢在髓腔的中心线上 ➢胫骨平台前缘 ➢尽可能高 ➢不损伤平台
进针点
顺行胫骨髓内钉进针点
➢最大限度屈膝 ➢切口
胫骨结节－髌骨下极沿髓腔方向 ➢打开髓腔
导针与胫骨干纵轴矢状面呈150 ➢影像增强仪检查位置
扩髓技术
➢ 电动扩髓
新鲜骨折 ➢ 手动扩髓
陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化 ➢ 禁止血带充气下扩髓
髓内钉的手术体位及手术室设计
髓内钉种类
➢普通髓内钉（空心髓内钉） 远、近端加交锁螺钉 骨－内植物紧密接触 力学稳定性增加 使用范围大
肱骨髓内钉的体位
➢顺行髓内钉：
通常用于近端（距离大结节5cm以下）和中段 1/3的骨干骨折，也适用于远端1/3骨干骨折
肱骨髓内钉的体位
➢逆行髓内钉：
骨干中段和远端1/3的肱骨干骨折
4
3
2. 胫骨
3. 骨盆或脊柱
1
4. 上肢
2
辅助复位措施
➢ 临时Schanz螺钉 →股骨、胫骨 →尽可能靠近骨折线 →近端骨折单皮质使用 →用带T型手柄的万用卡盘便于操作
辅助复位措施
➢ 超宽止血带
→胫骨 →辅以牵引或牵开器 →严重的软组织损伤时慎用 →时间要短 →禁止充气状态下扩髓
锁钉顺序
➢ 先远后近 ➢ 优点：
形，远、近端骨折横径在不同直径部位突出
手术的复位技术
Poller钉—阻挡钉技术
固定技术／交锁
➢交锁钉 扩髓髓内钉→建议锁钉 非扩髓髓内钉→强制锁钉
➢稳定骨折 动力方式锁定→轴向加压；防止旋转
➢远端锁钉→徒手或瞄准器技术 ➢近端锁钉→瞄准器
固定技术／交锁
➢ 动力化 部位：胫骨 时间：在第一次手
早读骨科手术常用髓内钉，你真的钉好了吗？
早读骨科手术常用髓内钉，你真的钉好了吗？一说到髓内钉，相信每一位骨科医生都是非常熟悉了，哪怕没有做过太多次骨科手术的人应该也不会太陌生。
尽管如此，但不是谁都能运用好、打好髓内钉的。
今天我们就重点来扒扒骨科常用的髓内钉！01作为骨科手术中常用的内固定器，应用髓内钉治疗四肢骨折已有相当长的历史了，早在100多年前，就有人用不同的材料的棒状物进行过动物实验和临床观察。
我国是从上个世纪90年代才开始使用的，随后开始应用于临床并得到广泛推广，经过一次次的改进一直沿用至今。
髓内钉到底是什么？其实髓内钉就是由髓内钉杆、近端锁定螺钉孔等部件构成的一种常用的骨科内固定器械，因其固定骨折部位采用的是闭合及微创技术，所以备受骨科医生和患者的欢迎，常用于治疗各种类型的骨折。
髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定，对骨折的固定为应力分散式固定而非应力遮挡式固定，目的是为了促进骨痂的塑形。
中心固定在理论上是优于皮质外固定的，因为其可以减少力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。
通过髓内钉固定可以为闭合复位或有限切开复位提供良好的基础。
它的操作步骤相对也比较简单，手术时，在靠近骨折部位的近端做一个小的纵行切口，从骨折近端的切口打入导针。
将髓内钉套在导针上，完全插入骨质中。
接着将髓内钉全部打入骨折远侧的髓内腔，让其贯穿整个骨折。
拔出导针，将骨折部位恢复原位，等髓内钉近端及远端锁定螺钉全部钉入后，缝合近端切口及锁定螺钉钉孔，操作基本就完成了。
（不同部位、不同类型、不同医生都有自己的习惯和操作技巧，其实只要能钉好就行）02虽然说髓内钉已广泛应用于临床，且很多医生都会做、做了不少，但还是有些做得并不是很合理或者出现一些差错。
下面就个人经验和学习所得做个简单介绍，希望能对大家有所帮助。
髓内钉也是需要做术前准备的，这主要涉及到的工作就是术前内植物的正确选择，比如：髓内钉长度、X线片、对侧肢体测长、髓内钉直径、X线片峡部宽度等，充分的术前准备是手术成功的重要开始。
骨科手术图谱之：股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术
⼿术适应症与禁忌证【适应症】1. 管状⾻的⾻⼲⾻折、⾻不连、畸形愈合；本⼿术采⽤经阔筋膜张肌⼊路1. 在股⾻⼤转⼦顶端上⽅2厘⽶做2-3厘⽶的切⼝；2. 切开阔筋膜张肌，找到梨状窝。
术后康复⿎励进⾏髋、膝关节活动度练习，出院之前应⾏股四头肌训练和直腿抬⾼练习。
伤⼝愈合后⾏髋外翻训练。
前六周使⽤拐或步⾏器等助⾏器辅助⾏⾛，建议此时进⾏髋和膝关节活动度练习和肌⼒训练。
六周后如果X线⽚表现为进⾏性愈合，且⼒量获得恢复，即可完全独⽴⾏⾛。
⼿术步骤本病例为股⾻⼲中三分之⼀⾻折的A型⾻折。
【体位】1. 患者侧卧于⼿术床上，于⼤腿间及健肢⼩腿腓总神经区域垫软枕。
【消毒铺⼱】2. 患肢消毒铺⼱裹⾜，暴露出髋部、⼤腿以及膝关节部分。
【切开暴露】3. 在股⾻⼤转⼦顶端上⽅2cm做2-3cm的切⼝。
4. ⽌⾎钳钝性分离肌⾁直⾄股⾻⼤转⼦，切开⾻膜。
【复位、植⼊髓内钉】5. 通过切⼝将⼊路器顶到梨状窝上，C臂机透视确认⼊路器与股⾻⼲轴线平⾏。
7. 取下蜂窝导向器。
8. 将12.5mm开⼝软钻连接到动⼒⼯具，通过⼊路器在股⾻近端钻孔。
开⼝软钻组合可以将股⾻近端开⼝直径扩⼤⾄14mm。
9. 取下12.5mm开⼝软钻和导针。
10. 复位杆穿过⼊路器，于C臂透视下，对⾻折进⾏复位，助⼿“滑雪橇式”纵向牵引患肢，利于复位杆插⼊⾻折远端。
12. 取下复位杆。
13. 使⽤8mm空⼼软钻沿着圆头导针进⾏扩髓；依次加⼤软钻型号，直⾄扩髓时声⾳变为“嗒嗒”，扩髓完成后取下软钻；根据最终软钻的直径，选择髓内钉的直径（⽐软钻直径⼩0.5mm或1mm）。
15. 取下⼊路器和14mm软钻，沿着导针置⼊髓内钉，髓内钉到达位置后，取出导针，于C臂机透视下确认髓内钉与股⾻轴线对齐，近端2个螺钉都能放置于⼤粗隆上。
16. 使⽤⽪肤保护套筒穿过导引孔直⾄股⾻⽪质，将6.4mm钻头（带刻度）连接到⾻动⼒，进⾏钻孔，但不通过对侧⽪质，钻到⼩转⼦处，于套筒顶端读出钻上的刻度，作为打⼊螺钉的长度。
图文详解：股骨转子下骨折重建髓内钉技术，骨科医师必会！
图文详解：股骨转子下骨折重建髓内钉技术，骨科医师必会！分型根据小转子的完整性和骨折线是否延伸至梨状窝的Russell-Taylor 分型：•I型：骨折未延伸至梨状窝•IA型：骨折未累及小转子•IB型：骨折累及小转子•Ⅱ型：骨折线伸至梨状窝•ⅡA型：骨折未累及小转子•ⅡB型：骨折累及小转子具有反向倾斜角度的骨折根据其表现，通常被定义为Russell-Taylor IB型转子下骨折。
股骨粗隆下骨折Russell-Taylor分型损伤机制理解骨折后的应变力对于避免发生与转子下骨折相关的典型骨对线不良及骨不连的情况是极其重要的。
骨折近端的断端会受到外展肌、外旋肌和骼腰肌的牵拉影响，而远端的断端会受到内收肌牵拉的影响。
这些肌肉的牵拉导致的结果包括外展、外旋、近端的弯曲和远端的内收。
相比发生在离小转子较远的转子下骨折，越靠近近端，受到的应变力越大。
股四头肌和hamstring腱的牵拉导致肢体的短缩。
小转子的完整性也会影响应变力。
导致股骨粗隆下骨折发生畸形的拉力示意体位和髓内钉系统仰卧位或是侧卧位。
更倾向采取改良的转子内侧入路方式仰卧位，对于肥胖患者和一些骨折类型复杂的患者采用侧卧位的体位。
本文采用的是标准近端交锁钉和重建钉（有2个头髓钉）的髓内钉系统。
Russell-Taylor ⅠB、ⅠA和ⅡB型的骨折使用近端重建锁定钉模式（下图）。
ⅠA型骨折可以用标准的锁定或重建锁定方法，然而对于ⅠA型中较靠近小转子的骨折我们还是倾向使用近端交锁重建钉的方法。
生物力学方面的数据建议所有的转子下骨折都应采用重建锁定钉的方法。
股骨头骨量较少的惠者可以使用Gamma钉类型的装置（Gamma钉，髓内螺钉）或InterTAN。
近端重建锁定钉：A股骨粗隆下骨折术前X影像；B、C经尾端锁定重建髓内钉治疗后X线影像轨道控制提倡在治疗转子下骨折时应用“轨道控制”，有研究显示可有效减少钻孔过程中产生的不成直线现象。
“轨道控制”涉及荧光屏指导下近端髓内钉入口的精确建立，获得前面和侧面皮质的支撑和获得一个在扩髓过程中发生较少的扩髓异常和不成直线的髓腔通道（TN）。
【骨科小技巧】股骨髓内钉的位置在哪里最合适？
【骨科小技巧】股骨髓内钉的位置在哪里最合适？
股骨髓内钉的进钉点
髓内钉的位置在哪里最合适？当然是髓腔的最中心，所以髓腔最中心的延长线就是最佳的进钉点。
一般位于梨状窝。
一个好的进针点可以保证力线，同时进钉后还有复位的作用，如果进钉点出现了偏移，可能整个手术都会有影响。
好的开始象征着接下来手术的顺利，一定要取一个好的进针点。
他在正侧位的透视位置我们可以看到位于髓腔中心的延长线上
随着有外翻角的髓内钉的发明，
我们现在目前用的可能多是大粗隆顶点进针的了
进针的角度，基本与股骨颈是垂直的角度
我们在做粗隆间骨折的时候
由于骨折线经常经过进针点而出现近端内移的情况
注意采用快钻慢进，用套筒来纠正方向。
对于股骨远端来说，主要是从布鲁门萨线进钉。
顺行股骨髓内钉理想进针点的研究进展
顺行股骨髓内钉理想进针点的研究进展黄祖成【摘要】髓内钉治疗股骨干骨折的疗效广受肯定.但因其进针点对股骨近端周围血管及软组织的破坏,患者术后可发生医源性股骨骨折、转子周围疼痛固安捷僵硬、股骨头缺血性坏死等一系列临床并发症可能与进针点对股骨近端血管及软组织破坏有密切关系.目前针对髓内钉治疗股骨干骨折选择以大粗隆顶点、转子间窝还是梨状窝为最优进针点仍存在广泛的争议.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2016(022)007【总页数】4页(P1313-1316)【关键词】顺行髓内钉;进针点;梨状窝;大粗隆顶点【作者】黄祖成【作者单位】广东省工伤康复医院骨创烧伤康复科,广州510440【正文语种】中文【中图分类】R687.33;R683.42股骨髓内钉系统一直是股骨干骨折内固定的有效方式之一，随着髓内钉系统设计的创新，髓内钉的应用范围越来越广，新型的髓内钉(如Gamma钉、股骨近端螺钉系统等)固定股骨粗隆及粗隆下骨折已广泛应用于临床[1-6]。
尽管股骨髓内钉系统的优点很多，但也有许多争议需要进一步探讨，如手术时机与手术方式的选择(特别是多发伤的患者)、顺行髓内钉与逆行髓内钉的优劣比较、理想顺行髓内钉进针点的选择等。
髓内钉进针点的选择十分重要，不恰当的进针点可能导致一系列术中或术后并发症[7]。
现就顺行股骨髓内钉理想进针点的研究进展予以综述。
早在1939年Gerhard就曾在大量的尸体与动物上做置入股骨髓内钉的实验[8]。
他所设计的髓内钉为V形的不锈钢钉，以顺行方式置入，当时他推荐以大粗隆顶点为进针点[9]。
Bohler和Bohler[10]也支持以大粗隆顶点为进针点，而同时更精确把最佳进针点位置具体定位于大粗隆的中后1/3处。
随后Hansen 和Winguist[11]的研究认为，最佳进针点应更偏向中间，应在股骨颈与大粗隆之间。
反对以大粗隆顶点为最佳进针点的学者则认为，在正位片上大粗隆顶点并不在股骨髓腔的解剖轴线上，笔直的髓内钉置入后可将近端骨折块移位而使髋内翻，偏心的扩髓可使内侧皮质变薄，还有置入髓内钉加大骨折端粉碎程度的问题同样值得注意[12]。
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1、概述As a general rule, draping should always be applied up to the pelvic rim, in order to find the correct individual location for the skin incision.Care should be taken to make the skin incision in line with the curved axis (dashed line) of the femoral canal in order to minimize the risk of injury to the superior gluteal nerve.Another reason to make the skin incision in line with the bow of the femur is to minimize the risk of eccentric reaming of the proximal fragment, leading to the risk of perforation of the posterior femoral shaft cortex.作为一般原则，不要把骨盆环覆盖在铺单下，这样有助于确定切口的位置；皮肤切口要与股骨髓腔在一个轴线（稍弯曲），以便减少损失臀上神经的风险；另一个原因是减少贯穿股骨干后侧皮质的风险。
2、正确的进针点The correct position for the piriformis fossa entry point is just medial to the tip of the greater trochanter. In certain cases the greater trochanter may be curved andmedialized. It may then be necessary to ream through the medial tip of the greater trochanter.If the first guide wire is not in line with the femoral canal, eccentric nail placement may result. This may ultimately cause iatrogenic femoral neck fracture when the nail is inserted, because the oblique insertion increases stress upon the femoral neck.梨状窝正确进针点：位于大粗隆内侧。
在一些患者，大粗隆可能弯曲或靠内侧，这时则需要挖去大粗隆内侧部分以显露进针点。
如果导针没有与股骨干髓腔在一个轴线，将导致髓内钉的偏心置入，这最终引起医源性股骨颈骨折，因为斜行插入髓内钉增加其对股骨头压力。
3、确定切口位置To locate the site of the skin incision, the tip of the greater trochanter and the axis of the femur are marked with the help of the image intensifier and by palpating the trochanter.切口标志：大粗隆顶点及股骨轴线（通过透视确定）和大转子（触及）4、图解（1）Image shows palpation with temporary external fixation in place.本图片显示触及大转子，临时外固定架固定。
5、图解（2）Incision on the extension of the femoral bowThe 3-5 cm incision should be made 10-15 cm proximal to the tip of the greater trochanter on the proximal extension of the anatomical femoral bow (A). B marks a horizontal line drawn from the top of the greater trochanter, which represents an incorrect skin incision.切口应位股骨解剖轴上，即股骨粗隆上10-15cm，再向下3-5cm处。
B代表不正确的切口位置。
6、切开A 3-5 centimeter incision is made in line with the femoral bow. (Image shows external fixator used as temporary fixation device.) 确定位置后，沿股骨轴线切开3-5cm。
7、确定位置If in doubt whether to make the incision ten or fifteen cm proximal to the tip of the greater trochanter (eg, in an obese patient), the correct entry point may be assessed with a K-wire and the AP view of the hip.In cases of morbid obesity it may be necessary to make the incision even further proximally (up to 20 cm).如果怀疑切口的位置，可以用克氏针在CB透视下正位用1枚克氏针确定。
在肥胖病人，切口位置还要靠上。
8、注意：切口太近too distal incisionIf the incision is too far distal (closer to the greater trochanter), the approach will not be in line with the femoral shaft (red dashed line), and eccentric reaming may lead to weakening of the medial cortex and possibly a blow-out fracture.如果切口距离大粗隆太近，那么切口与股骨干不在一个轴线上，如红线示，力线偏向内侧可导致内侧皮质变薄或引起穿出。
9、深层分离The fascia is opened with scissors and the gluteus muscle is split along its fibers. (Image shows external fixator used as temporary fixation device.)锐性切开筋膜，顺纤维分离臀肌。
10、确定进入点A finger is inserted to palpate the greater trochanter. The 2.8 mm guide wire, inserted under image intensifier control, enters the medullary canal at a slightly oblique angle. Introduction is manual, using the universal chuck with T-handle.Verify the entry point by both AP and lateral views with image intensifier.(Image shows external fixator used as temporary fixation device.)图示：食指触及大粗隆，用2.8mm导针，在CB控制下，轻微倾斜角度，插入髓腔。
在正侧位监视下进行。
11、开口If there is difficulty pushing the guide wire through the cortex of the greater trochanter, the awl can be used to start the track.如果导针插入困难，可用开口器开口。
12、软组织阻力The soft-tissue track for determination of the entry point should deviate less than 15°from the axis of the femoral shaft in order to avoid any stress on the femoral neck upon insertion of the nail.髓内钉通过的软组织隧道允许15°以内的偏离，不要超过此角度。
以免髓内钉对股骨颈产生压力。
13、透视X-ray showing the correct position of the guide wire. 下图显示正确的位置。
14、扩髓The cannulated drill bit is passed over the guide wire and through the protection sleeve to open the medullary canal.(Image shows external fixator used as temporary fixation device.)顺导针用空心钻通过保护套筒扩髓，15、Image shows opening the canal using the drill bit.下图显示钻头扩髓。