温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法(试行)

温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法(试行)

温州市人力资源和社会保障局

温州市发展和改革委员会

温州市卫生局温州市市场监督管理局

关于印发《温州市基本医疗保险定点医疗机构

管理办法（试行）》的通知

温人社发〔2014〕382号

各县（市、区）人力社保局、发改局、卫生局、市场监督管理局，各医疗机构：

现将修订后的《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

温州市人力资源和社会保障局温州市发展和改革委员会

温州市卫生局温州市市场监督管理局

2014年12月10日

温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）

第一条为了加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理，保障参保人员基本医疗需求和参保人员利益，根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条人力资源和社会保障行政主管部门负责本统筹地区定点医疗机构的总体规划、资格审核和评定等工作,并对医疗保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策的情况实施监督管理。

各医疗保险经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议和费用结算，协助人力资源和社会保障行政主管部门开展辖区定点医疗机构的资格审核和监督管理工作。

各人力社保信息管理机构负责定点医疗机构信息联网接入申请的受理验收，协助人力资源和社会保障行政主管部门开展辖区定点医疗机构的资格审核、信息系统联网测试和网络安全监督以及医保费用支付监测等管理工作。

第三条本办法所称定点医疗机构，是指经当地人力资源和社会保障行政部门（以下简称人力社保部门）资格审查确认，与所属辖区医疗保险经

办机构（以下简称医保经办机构）签订协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第四条人力社保部门在资格审查确认时应遵循下列原则：

（一）总体规划、布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医、公立与民营；

（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；

（三）建立公平竞争机制，优化医疗卫生资源配置，提高医疗卫生资源的使用效率，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；

（四）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展。

人力社保部门应根据以上原则及基本医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统容量等对定点医疗机构的数量实行总量控制，并根据医疗机构的布局、服务质量以及参保人员需求变化等适时进行调整。

第五条依法取得《医疗机构执业许可证》的下列类别医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生计生行政部门执业登记的军队医疗机构；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、村卫生室、妇幼保健院（所）；

（四）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（五）诊所、中医诊所、中西医结合诊所、民族医诊所、医学检验所，放射、心电、病理等医学诊断中心、护理院；

（六）专科疾病防治院（所、站）、急救中心（站）；

医疗机构的分设机构或协作机构应独立申请定点资格，经卫生计生行政部门批准设立独立核算的社区卫生服务站（村卫生室）应独立申请定点资格。

第六条申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：

（一）遵守国家、省和市有关医疗卫生服务、物价管理及药品监管等

法律、法规和标准，有健全完善的内部医疗服务和财务管理制度；

（二）符合区域医疗机构设置规划和医保定点机构服务总体布局要求；

（三）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（四）储备药品中，列入《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例，专科医院达到60%以上，三级医疗机构达到75%以上，其它医疗机构达到80%以上；社区卫生服务中心（站）按基层社区基本用药目录规定配备药物。药品进、销、存实行信息化管理。

（五）已开展的医疗服务项目中，《浙江省基本医疗保险服务项目》（以下简称《项目目录》）内服务项目所占比例达到80%以上；

（六）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施、信息系统等条件能满足社会保险参保人的医疗需求及医疗保险费用结算要求；

（七）具备独立的信息管理系统和与医疗保险结算系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员；

（八）取得《医疗机构执业许可证》一年以上，近一年内未被人力社保、卫生计生、市场监管、物价部门行政处罚过；

（九）医疗机构的场所使用权剩余时间必须在三年以上；

（十）同一法定代表人（投资者）主体的相关定点医疗机构，两年内无因违规被查处或因违规解除、终止医保服务协议的记录；

（十一）本办法第五条第（四）项涉及的各类门诊部（中医门诊部除外）原则上应提供全科医疗、内、外、妇、儿、中医等基本诊疗服务，相应的药事及三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的诊疗项目，确保门诊业务的开展并提供24小时接诊服务。综合门诊部、中西医结合门诊部建筑面积不少于400平方米，中医门诊部、专科门诊部建筑面积不少于300平方米；本办法第五条第（五）项涉及的各类诊所建筑面积不少于60平方米，上述分类的门诊部、诊所实行区域总量控制，试点先行，分批纳入。

单位内设医疗机构，场所使用面积不少于60平方米，本单位职工已依法参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费且职工人数在1000人以上。

社区卫生服务中心（站）、养老机构中的内设医疗机构和本市重点民生建设项目的医疗机构相关准入条件予以适当照顾。

（十二）营利性医疗机构申请定点资格，应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务收费价格政策。

第七条愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区人力社保部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）《温州市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（三）《中华人民共和国组织机构代码证》及复印件、营利性医疗机构需提供税务登记证副本及复印件；

（四）社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；

（五）法定代表人（主要负责人）的身份证及复印件；

（六）近一年内未被卫生计生、市场监管、物价部门行政处罚的证明材料；

（七）科室设置材料，卫生计生行政部门依法核发的医师、护理人员和药学、医检等卫生技术人员名册，并提供相关人员资质证书及复印件；

（八）已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；

（九）计算机设备及网络设备清单、网络拓扑结构图；

（十）上一年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费用、平均住院床日医疗费用等），新设医疗机构应提供开设以来至申请医保定点期间的医疗费收支情况和门诊住院医疗业务量；营利性医疗机构需提供上一年度财务报表及国、地税税收入库情况；

（十一）医疗机构营业用房产权、使用权证明材料（租赁合同）及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）；

（十二）人力社保部门所需的其它材料。

第八条医疗机构有下列情形之一的，人力社保部门不受理其定点资格申请：

（一）申请材料不齐全或者不真实的；

（二）被取消定点医疗机构资格执行期不满2年的；

（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的；

（四）两年内因“非医学需要的胎儿性别鉴定”、“非医学需要的人工终止妊娠”行为受行政处罚的；

（五）停业或歇业的。

第九条人力社保部门在受理医疗机构的申请后，应根据本办法第六条规定的条件对其进行审核，在受理之日起30个工作日内作出是否具备定点资格的确认，并书面通知申请单位。

定点医疗机构资格证书有效期为三年，到期验证续效。

第十条经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：

（一）组织医保相关政策、业务的培训；

（二）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，二级（含）以上医疗机构应成立医疗保险管理科（室），并配备专

职人员管理医疗保险工作，其他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员；

（三）按人力社保信息管理机构的要求做好信息管理系统联网改造、联网设备和监控设备的配置，并安排专人负责信息系统和网络安全运行管理工作；

（四）建立独立的数据库，对基本医疗保险目录内药品、医疗服务项目、医用材料等医保相关信息实行单独管理；

（五）设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，公布常用药品和医疗服务项目价格。

第十一条人力社保部门组织医保经办机构、医保信息管理机构对医疗机构的定点准备工作进行检查验收。经验收确认具备开展医疗保险服务条件的，人力社保部门发文予以准入。医疗机构应与医保经办机构签订医疗服务协议，并与人力社保部门的医保结算系统联网。纳入定点医疗机构范围后，医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供医疗保险服务。

第十二条医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。协议主要内

容应包括：服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法、违约责任、协议的解除或终止条件等。服务协议到期后，定点医疗机构应及时与医保经办机构续签协议。

定点医疗机构与医保经办机构签订协议，解除或终止协议，须报人力社保部门备案。

第十三条医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，定点医疗机构的名单由人力社保部门向社会公布，并由人力社保部门向定点医疗机构发放统一制作的定点医疗机构标牌和资格证书。

定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。

第十四条取得定点资格的单位内设医疗机构只可向本单位参保人员提供医疗保险医疗服务，不得向本单位外参保人员提供医疗保险医疗服务。确有必要对外开展医疗保险医疗服务的，须经人力社保部门审核批准后，方可开展。

第十五条经人力社保部门批准，医保经办机构可向非定点医疗机构采

取购买专项医疗服务的形式，为参保人员提供指定医疗服务。

第十六条符合下列条件的社区卫生服务站，经人力社保部门审核确认后，可纳入其所属的定点社区卫生服务中心的基本医疗保险结算范围，为参保人员提供基本医疗保险服务：

（一）与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位；

（二）药品由社区卫生服务中心统一配送；

（三）工作人员由社区卫生服务中心聘用；

（四）信息管理系统与社区卫生服务中心联网。

第十七条定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现经卫生计生行政部门批准的合并、分立、机构等级、单位名称、地址、法定代表人（负责人）、执业范围变更等情形的，应当在发生变化或批准变更之日起15个工作日内，携带有关批文到人力社保部门办理定点资格确认手续。

定点医疗机构不符合定点资格条件或不按规定办理定点资格确认手续的，由人力社保部门责令其限期整改，医保经办机构暂停支付医保费用。拒不整改或整改不符合要求的，取消其定点资格。

第十八条定点医疗机构临时停业的，应当在5个工作日内向人力社保部门和医保经办机构备案。停业六个月（含）以上的、或歇业、或被撤销的医疗机构，人力社保部门取消其定点资格。

第十九条定点医疗机构应严格执行《药品目录》和《项目目录》，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，参保人员目录外药品和诊疗项目费用占总费用的比例应控制10%以内，超过10%须经参保人员或其亲属签字同意。

第二十条参保人员就医购药，应当出示社会保障·市民卡和医疗证。定点医疗机构应校验社会保障·市民卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。

就医购药必须实时刷卡结算，不实时刷卡结算（急诊除外），医保基金不予支付。

第二十一条定点医疗机构应加强对外配处方的管理,参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构应提供纸质处方并在处方上加盖外配处方专用章。

第二十二条定点医疗机构应加强信息管理，做好网络和信息安全工作，并应符合下列要求：

（一）与医保专网连接的本地网络应与互联网或其它网络实行物理隔离。未经许可，不得私自将其他网络或分支机构以任何方式联网接入医保专网，不能擅自调整医保接入设备的配置，不得在接入设备上进行与医保业务无关的操作。

（二）按照医保信息系统技术要求和医保政策的需求，及时做好与医保实时支付结算系统的对接改造及升级工作，确保医保交易结算的正常运行。

（三）做好网络和信息安全巡查，及时解决医保交易信息故障并上报人力社保信息管理机构备案；负责做好本单位医保交易的信息应急预案，以保障医保交易的业务连续性。

第二十三条基本医疗保险费结算实行总额预算控制下的按项目付费及按病种、按人头、按服务单元付费、总额包干等相结合的复合式结算办法。定点医疗机构应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传递医

保经办机构。

医保经办机构应根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给定点医疗机构。

第二十四条人力社保部门应加强内部管理，建立报销支付审核监管制度。医保经办机构应建立报销审核责任制，确保基本医疗保险基金安全。

第二十五条人力社保部门成立由医药学专家组成的医疗技术鉴定小组，履行以下职能：

（一）为医疗保险政策的制定提供专业咨询；

（二）为医疗保险的管理工作提供专业技术指导；

（三）对有争议的医疗行为进行技术鉴定；

（四）其他相关职能。

第二十六条人力社保部门建立定点医疗机构医疗保险医师服务资格管理制度。按《温州市基本医疗保险医师服务资格管理办法》取得基本医疗保险服务资格的医师（以下简称“医保医师”）可开展基本医疗保险服务。

未取得基本医疗保险服务资格的非医保医师及因故暂停提供医保医疗服务的医保医师，其为参保人员提供医保医疗服务所发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第二十七条人力社保部门对定点医疗机构实行信用等级管理。

人力社保、卫生计生、药品监管、物价监督等行政部门应加强对定点医疗机构的监督检查，规范定点医疗机构的基本医疗服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

对定点医疗机构进行监督检查时，定点医疗机构和相关人员应积极配合，并如实提供相关材料。

第二十八条定点医疗机构有下列行为之一的，由人力社保部门责令整改，情节严重的，暂停医疗机构定点资格3至12个月；拒不整改或经整改仍不符合要求的，取消其定点资格。

医保经办机构解除与其签订的服务协议，并追回违反规定支出的医疗保险基金。

（一）诊治、记帐不校验医疗证、社会保障·市民卡的；

（二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或挂床住院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诿给其他医疗机构的；

（三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的；

（四）不因病施治、重复检查、超量配药的；

（五）不执行国家和省规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分解收费项目、重复收费的，或营利性医疗机构不执行同等级非营利医疗机构价格政策的；医疗机构在接诊参保人员时，实行多套收费标准，不事先告知或诱导参保人员使用较高的收费标准结算的；

（六）药品、医疗器械的购进、储存管理存在严重隐患的；

（七）将自费药品与列入基本医疗保险药品目录的药品混淆的；

（八）药品、医疗服务项目不符合本办法第六条第（四）项、第（五）项规定的；

（九）借故或拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点零售药店购药的；

（十）向患者提供假冒伪劣或过期药品、药械或医用材料的；

（十一）内设科（诊）室承包或变相承包给公民、法人或其他组织的；

（十二）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的；

（十三）单位内设定点医疗机构未经人力社保部门批准，向单位外参保人员提供医疗保险医疗服务的；

（十四）未按规定申报缴纳社会保险费的；

（十五）未按规定要求做好信息管理系统联网和网络安全管理，篡改或伪造医保交易数据，造成安全隐患和危害医保交易的；

（十六）其他违反医疗保险规定的行为。

第二十九条定点医疗机构有下列行为之一的，由人力社保部门取消其定点资格；医保经办机构解除与其签订的服务协议，并追回违反规定支出的医疗保险基金：

（一）为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

（二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院涉及金额较大的；

（三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其他服

务项目、其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

（四）恶意攻击医疗保险结算系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

（五）拒不配合人力社保部门、医保经办机构、人力社保信息管理机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；

（六）被卫生计生行政部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》的；

（七）严重违反药品和医疗器械监管法规的；

（八）违反基本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经人力社保部门责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行人力社保部门的行政处理决定的；

（九）经营规模和基金结算金额明显不匹配的；

（十）因“非医学需要的胎儿性别鉴定”、“非医学需要的人工终止妊娠”行为受到行政处罚的；

（十一）发生其他符合取消定点资格的行为。