定点医疗机构医保科管理制度
医保定点医疗机构管理规章制度
七、责任与处罚
7.1医保定点医疗机构应明确各级管理人员和医务人员的职责，建立健全责任追究制度。
7.2医保定点医疗机构及其医务人员违反医保政策、医疗服务规范和本制度的，应依法承担相应的法律责任。
7.3医保定点医疗机构应建立违规行为举报制度，对查实的违规行为，应严肃处理，并按规定向相关部门报告。
九、宣传教育与培训
9.1医保定点医疗机构应加强医保政策的宣传教育，提高医务人员和参保人员的政策知晓率。
9.2医保定点医疗机构应定期组织医务人员参加医保政策、医疗服务规范、医疗新技术等方面的培训，提高医疗服务能力。
9.3医保定点医疗机构应通过多种渠道，加强对参保人员的健康教育和就医指导，提高其健康素养和合理就医意识。
3.3医保定点医疗机构应加强内部审计，防范和打击欺诈骗保行为。
3.4医保定点医疗机构应建立健全医疗救助制度，为困难参保人员提供医疗救助服务。
四、医疗服务质量与安全
4.1医保定点医疗机构应加强医疗质量管理，建立医疗质量控制和改进体系。
4.2医保定点医疗机构应建立健全医疗安全管理制度，防范和处理医疗事故。
17.1医保定点医疗机构应加强环境管理，确保医疗环境的清洁、舒适、安全，为患者提供良好的就医环境。
17.2医保定点医疗机构应建立健全后勤保障制度，确保医疗设备、设施的正常运行，满足医疗服务需求。
17.3医保定点医疗机构应加强食堂、作效率。
十八、科研与教育培训
1.4医保定点医疗机构应建立健全内部管理制度，包括但不限于诊疗服务、药品管理、医疗费用结算、医疗事故处理等方面。
二、医疗服务管理
2.1医保定点医疗机构应遵循因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保人员提供高效、优质、安全的医疗服务。
定点医疗机构医保管理制度范文（三篇）
定点医疗机构医保管理制度范文标题：定点医疗机构医保管理制度摘要：定点医疗机构医保管理制度是指对定点医疗机构在医保服务中的角色、职责以及相应的管理办法进行界定和规范的一套制度体系。
该制度旨在保障医保参保人员的权益，提高医保管理效率，优化医保服务质量。
本文将从定点医疗机构的选择与评审、合同管理、医保费用管理以及服务质量监督等方面，阐述定点医疗机构医保管理制度的相关内容，并对其进行分析和改进建议。
关键词：定点医疗机构；医保管理；选择与评审；合同管理；医保费用管理；服务质量监督一、引言定点医疗机构是医保参保人员能够享受医疗保障的重要渠道之一，对于保障医保参保人员的健康权益，提高医保管理效率，优化医保服务质量具有重要意义。
定点医疗机构医保管理制度的建立和完善是保障医保参保人员权益的重要举措，也是医保管理工作的关键环节。
本文将从定点医疗机构的选择与评审、合同管理、医保费用管理以及服务质量监督等方面，探讨定点医疗机构医保管理制度的相关内容，并提出改进建议。
二、定点医疗机构的选择与评审1. 选择原则定点医疗机构的选择应遵循公平、公正、公开的原则，确保参保人员的选择权和就医权。
2.评审程序定点医疗机构的评审应通过科学、客观的评估方法，综合考虑机构的医疗技术实力、服务能力、设备设施、医师资质等方面的情况进行评定。
三、合同管理1.合同签订定点医疗机构与医保部门应签订合同，明确双方的权益和责任，确保医保参保人员的权益得到有效保障。
2.合同内容合同内容应包括医保服务范围、费用结算方式、合作期限、服务质量要求等，明确双方的义务和责任。
四、医保费用管理1.费用支付医保部门应及时、准确地支付定点医疗机构的医保费用，确保医保参保人员享受到及时、优质的医疗服务。
2.费用监管医保部门应加强对定点医疗机构医保费用的监管，建立科学的费用核查机制，严禁虚假报销和超范围报销行为。
五、服务质量监督1.监督机制医保部门应建立定点医疗机构服务质量监督机制，定期对定点医疗机构进行评估和监督，确保医保参保人员得到高质量的医疗服务。
定点医疗机构医院管理制度
一、总则为规范定点医疗机构医疗服务行为，保障医疗保险基金的安全和合理使用，提高医疗服务质量和效率，根据国家及地方相关法律法规和政策，结合本医疗机构实际情况，特制定本制度。
二、机构管理1. 成立医保管理小组：设立医院医保管理小组，由副院长担任组长，负责研究、决策和监督医保管理工作。
2. 设立医保办公室：设立医院医保办公室（以下简称医保科），配备专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作的组织实施。
3. 政策落实：贯彻落实市社保局及相关部门有关医保的政策、规定，确保医保工作顺利开展。
4. 监督检查：监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况，及时查处违反医保制度、措施的人和事，并做好相关记录。
5. 宣传解释：加强医保政策的宣传、解释，设置医保宣传栏，正确及时处理参保病人的投诉。
三、医疗管理制度1. 首诊负责制：严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对医疗证、卡与参保人员本人相符。
发现就诊者身份与所持医疗证、ic卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科。
2. 因病施治：诊疗时严格遵循因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。
3. 病历管理：为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。
门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。
4. 病历保管：合格的病历装袋后按编号上架保管，出院患者病历应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。
四、医保基金管理1. 合理使用医保基金：医疗机构应合理使用医保基金，不得虚报、冒领、套取医保基金。
2. 内部管理机制：建立内部管理机制，落实自我管理主体责任，确保医保基金安全。
3. 智能监管系统：采用智能监管系统，实现医保基金规范使用的闭环管理。
4. 问题库和规则库：建立飞检问题库和规则库，定期开展模拟飞检，强化医保基金管理。
五、医药代表接待管理1. 三定三有原则：按照“定时、定点、定人，有预约、有流程、有记录”的原则，制定医药代表接待管理制度。
定点科工作制度
定点医疗机构医保科工作制度一、总则第一条为了加强定点医疗机构医保科的管理，提高医疗服务质量，确保医保资金的安全合理使用，根据《医疗机构管理条例》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条定点医疗机构医保科是指在医疗机构中设立的专门负责医疗保险工作的部门，其主要职责是组织实施医疗保险政策，管理医疗保险基金，提供医疗保险服务。
第三条定点医疗机构医保科应建立健全内部管理制度，明确工作职责，加强医疗服务质量管理，提高医疗服务水平，保障医保资金的安全合理使用。
二、组织管理第四条定点医疗机构应设立医保管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，定期研究医保工作，解决医保工作中的重大问题。
第五条定点医疗机构应设立医保科，配备专职管理人员，具体负责医保工作。
医保科应根据医疗机构规模和医疗保险业务需要，合理配置工作人员。
第六条医保科主要负责以下工作：（一）贯彻执行医疗保险政策法规，制定医保工作流程和操作规范；（二）负责医疗保险基金的申报、审核、结算工作；（三）负责医疗保险患者的医疗服务管理，包括入院、出院、转科、转院的审核和登记；（四）负责医疗保险费用报销的审核和结算；（五）负责医疗保险基金的监督和检查，确保基金的安全合理使用；（六）负责医疗保险的宣传和解释工作，提供咨询服务；（七）完成上级交办的其他医保工作。
三、医疗服务管理第七条定点医疗机构应严格执行医疗保险政策，保障医疗保险患者的基本医疗需求。
第八条定点医疗机构应合理进行检查、治疗和用药，避免不必要的医疗资源浪费。
第九条定点医疗机构应合理使用医疗保险基金，防止基金流失。
第十条定点医疗机构应建立健全医疗保险费用结算制度，确保医疗保险费用的合理使用。
四、基金管理第十一条定点医疗机构应严格执行医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、完整和合理使用。
第十二条定点医疗机构应建立健全医疗保险基金申报、审核、结算和监督制度，防止基金流失和滥用。
第十三条定点医疗机构应定期对医疗保险基金进行审计，发现问题及时整改。
医保科工作日常管理制度
一、总则为加强医保科的管理，规范医保科工作人员的日常行为，提高工作效率，确保医保工作的顺利进行，特制定本制度。
二、组织架构1.医保科设主任一名，负责医保科全面工作。
2.医保科下设若干科室，包括：审核科、结算科、咨询科、培训科等。
3.各科室负责人根据主任的安排，负责本科室日常工作。
三、工作职责1.审核科（1）负责审核医保政策、医保待遇等相关文件。
（2）负责审核参保人员的医保报销材料。
（3）负责审核定点医疗机构的服务质量。
2.结算科（1）负责参保人员的医保费用结算。
（2）负责医保基金的管理和使用。
（3）负责医保数据的统计和分析。
3.咨询科（1）负责解答参保人员关于医保政策的疑问。
（2）负责解答定点医疗机构关于医保工作的疑问。
（3）负责收集参保人员和定点医疗机构对医保工作的意见和建议。
4.培训科（1）负责组织医保政策、医保待遇等相关培训。
（2）负责提高医保工作人员的业务水平。
（3）负责宣传医保政策，提高公众对医保的认识。
四、工作制度1.工作纪律（1）医保科工作人员应遵守国家法律法规，严格执行医保政策。
（2）医保科工作人员应保持良好的工作作风，树立良好的职业道德。
（3）医保科工作人员应按时完成工作任务，不得无故拖延。
2.工作流程（1）审核科：接到参保人员报销材料后，应在规定时间内完成审核工作。
（2）结算科：接到审核科审核通过的报销材料后，应在规定时间内完成结算工作。
（3）咨询科：接到参保人员或定点医疗机构的咨询后，应在规定时间内给予解答。
（4）培训科：根据工作需要，定期组织培训，提高医保工作人员的业务水平。
3.信息管理（1）医保科应建立健全医保信息管理系统，确保信息准确、完整。
（2）医保科工作人员应严格遵守保密制度，不得泄露医保信息。
4.档案管理（1）医保科应建立健全医保档案管理制度，确保档案的完整、安全。
（2）医保科工作人员应按规定及时归档、整理医保材料。
五、监督检查1.医保科应定期对工作人员的工作进行监督检查，确保各项工作制度得到落实。
医保管理科工作制度内容
医保管理科工作制度内容一、前言医保管理科作为医疗保险的管理部门，是保障参保人员权益，维护医疗市场秩序的重要力量。
为了规范医保管理科的工作流程和工作标准，制定本工作制度。
二、职责1. 负责参保人员信息登记、资格审核、费用报销等工作；2. 负责医疗机构认证、合同管理等工作；3. 组织实施医保政策宣传和培训；4. 协调各方面资源，提高服务质量和效率；5. 负责处理参保人员投诉和纠纷。
三、工作流程1. 参保人员信息登记（1）参保人员携带身份证件到医保管理科进行登记；（2）核对身份证件及相关资料，并录入系统；（3）发放社会保障卡或电子社会保障卡。
2. 资格审核（1）根据参保人员的申请材料进行初步审核；（2）核实申请材料真实性，并进行资格审查；（3）出具审核结果通知书。
3. 费用报销（1）参保人员在就诊后提交费用报销申请材料；（2）医保管理科对申请材料进行审核；（3）审核通过后，将费用报销金额打入参保人员的银行账户。
4. 医疗机构认证（1）医疗机构提交认证申请材料；（2）医保管理科对申请材料进行审核；（3）审核通过后，颁发医保定点机构证书。
5. 合同管理（1）医疗机构与医保管理科签订合同；（2）合同内容包括服务内容、服务标准、服务质量等；（3）对合同内容进行监督和管理。
6. 宣传和培训（1）定期组织开展医保政策宣传活动；（2）组织参保人员和医务人员进行培训，提高其对医保政策的了解和应用能力。
7. 协调资源（1）与各级卫生行政部门、社会福利部门等协调资源，提高服务质量和效率；（2）与参保人员、医疗机构等协调沟通，解决相关问题。
8. 投诉处理（1）接受参保人员投诉，并及时处理；（2）对投诉情况进行统计分析，并提出改进意见。
四、工作标准1. 严格遵守国家和地方有关医保政策、法律法规；2. 严格按照工作流程进行操作，确保工作质量和效率；3. 保护参保人员的合法权益，维护医疗市场秩序；4. 积极开展宣传和培训工作，提高参保人员和医务人员的知晓率和应用能力；5. 加强与相关部门的协调沟通，提高服务质量和效率。
医疗保险定点医疗机构管理制度
医疗保险定点医疗机构管理制度医疗保险定点医疗机构管理制度一、管理制度的目的和依据1.1 目的本医疗保险定点医疗机构管理制度旨在规范医疗保险定点医疗机构的管理行为，提高服务质量，确保医疗保险资金的合理使用。
1.2 依据本管理制度依据相关法律法规、规章制度、政策文件等，包括但不限于以下法律名词及其注释：1.2.1 医疗保险法医疗保险法是国家制定的保障人民基本医疗保险制度的法律依据。
根据该法律，医疗保险定点医疗机构应当符合相关要求，提供符合标准和定点服务项目的医疗服务。
1.2.2 医疗机构管理条例医疗机构管理条例规定了医疗机构的分类、组织结构、人员配备、设施设备、质量管理等方面的要求。
医疗保险定点医疗机构应当按照该条例的规定进行管理。
1.2.3 医疗服务价格管理办法医疗服务价格管理办法规定了医疗服务价格的管理原则和具体操作规定。
医疗保险定点医疗机构应当按照该办法的要求制定医疗服务价格并进行公示。
二、定点机构的管理范围和要求2.1 管理范围本机构管理制度适用于所有医疗保险定点医疗机构，包括公立医院、私立医院、社区卫生服务中心等。
管理范围涵盖定点机构的组织架构管理、医疗服务质量管理、医保资金使用管理等方面。
2.2 管理要求2.2.1 组织架构管理要求：（1）明确定点医疗机构的组织架构，设立职能部门并明确职责分工；（2）确定定点机构的医师管理责任制，确保医师的合理配置和职责落实；（3）建立健全医疗机构的管理制度和工作流程，规范工作行为。
2.2.2 医疗服务质量管理要求：（1）建立医疗质量管理体系，采取科学的质量管理方法；（2）完善医疗风险管理制度，加强医疗事故的防范和处理；（3）持续开展医疗服务质量评价，改进医疗服务质量。
2.2.3 医保资金使用管理要求：（1）确保医保资金的合理使用和管理，规范定点医疗机构的费用报销流程；（2）建立费用管控机制，防止医疗费用的过度膨胀；（3）加强定点医疗机构的财务审计和监督。
定点医疗机构医保管理制度范文(5篇)
定点医疗机构医保管理制度范文一、目的与依据：为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的医疗保障权益，提高医保资金的使用效益，根据有关法律法规及医保管理实务，制定本制度。
二、适用范围：本制度适用于所有参保人员和定点医疗机构的医保管理工作。
三、医保管理机构的职责：1. 组织制定和修订医保管理相关规章制度；2. 对定点医疗机构进行申报、审核、核定和结算；3. 监督、检查定点医疗机构的医保业务操作和资金使用情况；4. 定期报告医保管理情况。
四、定点医疗机构的要求：1. 必须具备相应的医疗机构执业许可证；2. 必须签订医保定点服务协议；3. 必须具备完善的医保管理制度和相关操作流程；4. 必须按规定进行医保业务的申报、审核、核定和结算。
五、定点医疗机构的权益：1. 按规定享受医保基金结算、支付和报销的权益；2. 接受医保管理机构的监督和检查；3. 参与医保费用结算和支付的工作。
六、定点医疗机构的义务：1. 接受医保管理机构的审核和核定工作；2. 提供真实、准确、完整的医疗费用信息；3. 按规定结算和支付医保费用；4. 配合医保管理机构的监督和检查工作。
七、参保人员的权益：1. 在定点医疗机构享受医疗服务的权益；2. 按规定报销符合条件的医疗费用；3. 提出申诉和意见建议的权益。
八、参保人员的义务：1. 遵守医保制度规定，合理使用医疗资源；2. 按规定提供真实、准确、完整的个人信息；3. 配合定点医疗机构和医保管理机构的工作。
九、医保管理的程序：1. 参保人员就医看病时，定点医疗机构核对参保人员的身份信息，并按照规定报销医疗费用；2. 定点医疗机构按规定期限将参保人员的医疗费用报销申请提交医保管理机构；3. 医保管理机构对参保人员的医疗费用申请进行审核、核定和结算；4. 参保人员在经核定后，医保管理机构将报销费用支付给定点医疗机构。
十、监督与处罚：1. 医保管理机构有权对定点医疗机构进行日常监督检查和定期抽查；2. 对违反医保管理制度的定点医疗机构，医保管理机构有权采取警告、罚款、暂停定点服务、取消定点资格等措施；3. 对参保人员的违法违规行为，医保管理机构有权采取停止医疗费用报销、暂时停止参保资格等措施。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度一、引言医疗保障是国家的重要公共事业，也是政府的重要职责之一。
为了保障广大人民的健康和生命安全，我国采取了多种措施，其中最重要的措施之一就是建立了医疗保险制度。
医保制度是医疗保障的一种重要形式，是医疗保障的重要组成部分。
为保障医保制度的正常运转，各级医疗机构必须建立科学的管理制度。
本篇文章就是为了介绍定点医疗机构医保科管理制度，以加强医保工作的管理和监督，确保医保业务的规范开展。
二、医保科的职责医保科是医疗机构的重要职能部门，它的任务是负责医保业务的管理和协调，在医疗机构内部起到桥梁和纽带的作用。
医保科的主要职责如下：1. 承担医疗机构内部的医保业务管理工作，包括医保病案管理、医保费用审核、医保统计报表的编制等。
2. 根据国家相关政策规定，制定医疗机构内部的医保管理制度和操作流程。
3. 负责医保支付的工作，包括医保费用结算、医保垫付、医疗救助等。
4. 协调医疗机构与医保部门之间的业务联系，处理各种医保业务问题。
5. 对医疗机构内部的医保业务进行监督和管理，保证医保服务的质量和效益。
三、医保科的管理制度为了规范医保科的工作，建立科学的管理制度是关键。
医疗机构应该制定和实施科学的管理制度，建立严格的规章制度和操作流程，以确保医保工作的顺利开展。
以下是定点医疗机构医保科管理制度的主要内容：1. 医保科的组织架构和职责分工医疗机构应该清晰明确医保科的组织架构和职责分工，确保医保工作的有序开展。
医保科的组织架构应该包括科长、副科长、医保审核员等，具体职责分工应该在医保科的机构设置方案中明确。
2. 医保工作的制度规定医疗机构应该制定医保工作的制度规定，详细规定医保收费、结算、审核、报销和清算等具体操作流程，保证所有医保业务有序开展，并确保完善的数据管理和保密制度，保护个人隐私。
3. 医保审核的原则和方法医疗机构应该建立医保审核的原则和方法，对病案进行审核，严格执行医保政策和标准，确保医疗费用的规范和合理，减少医保基金的浪费和盲目支出。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、制度背景医保制度是我国社会保障体系的重要组成部分，在保障人民身体健康、提高社会福利水平方面发挥了重要作用。
随着医疗资源不断增加和人民健康意识的提高，医保制度的管理也越来越重要。
定点医疗机构承担着医保基金的重要责任，必须建立科学的医保管理制度，加强医保资金的监管，保证医保基金的安全和公正使用。
因此，定点医疗机构医保管理制度的建立和完善具有重要意义。
二、制度目的本制度主要是为了规范定点医疗机构在医保基金使用方面的行为，明确定点医疗机构与医保管理机构之间的权责关系，保护医保基金的安全和公正使用，提高医疗服务质量和效益。
三、制度内容1. 定点机构医保管理的法规依据定点机构必须要知道在医保管理中所遵循的法律、法规、制度和规章等，具体如下：（1）《医疗保险条例》；（2）《医疗保险定点医疗机构管理办法》；（3）《医疗保险基金管理办法》；（4）《医疗保险统筹基金收入支出管理办法》；（5）《医疗保险地方实施办法》。
2. 定点机构医保管理工作（1）定点机构必须通过医保管理机构办理定点手续，严格按照规定将所有的基金收入和支出都纳入管理之中。
（2）定点机构必须落实基金使用的审批制度，确保医疗费用的实际发生符合相关规定，并要求医务人员严格按照规定统一核算、及时报销、做好发票管理。
（3）定点机构须建立健全医保资金管理制度，保证医保基金使用的科学管理。
（4）定点机构须建立健全医保资金核算制度，保证基金的安全和公正使用。
（5）定点机构须按照规定定期向医保管理机构提交经审计完毕的财务报告及其他有关材料。
3. 定点机构医保基金使用限制（1）不得违规向医保患者收取材料费、住院日费、治疗费等费用。
（2）不得违规对医保患者进行过度检查、过度治疗和不必要的药品使用。
（3）不得违规将医保基金作为投资项目。
（4）不得违规将医保基金用于宣传、会务、旅游等非公务性质的活动。
（5）不得违规将医保基金用于医院内部分配福利、分红等。
定点医疗机构医保的管理制度
定点医疗机构医保的管理制度一、总则为加强定点医疗机构医疗保险管理，保障参保人员医疗权益，根据国家及地方医疗保险政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构1. 成立医疗保险管理委员会，负责制定医疗保险管理政策、规章制度，监督医疗保险工作。
2. 设立医疗保险管理部门，负责医疗保险的日常管理工作，包括参保人员资格审查、医疗费用审核、医疗费用结算等。
3. 各临床、医技科室设立医疗保险管理员，负责本科室的医疗保险工作，包括参保人员信息核对、医疗费用报销等。
三、参保人员管理1. 严格执行参保人员资格审查，确保参保人员身份的真实性和有效性。
2. 建立健全参保人员信息档案，包括姓名、身份证号、医保卡号、联系方式等，确保信息准确无误。
3. 定期对参保人员进行信息核对，及时更新参保人员信息。
四、医疗服务管理1. 严格执行医疗服务流程，确保医疗服务质量。
2. 合理使用医疗资源，控制医疗费用，提高医疗服务效率。
3. 加强医疗服务价格管理，严格执行医疗服务价格政策。
五、医疗费用管理1. 严格执行医疗费用审核制度，确保医疗费用合理、合规。
2. 建立医疗费用结算制度，及时完成医疗费用结算工作。
3. 定期对医疗费用进行统计分析，及时发现和处理医疗费用异常情况。
六、信息管理1. 建立健全医疗保险信息管理系统，实现医疗保险信息的电子化管理。
2. 加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统安全、稳定运行。
3. 定期对医疗保险信息进行备份，防止信息丢失。
七、监督检查1. 加强对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的落实。
2. 对违反医疗保险规定的行为，及时进行处理，并追究相关责任。
3. 定期对医疗保险工作进行评估和总结，不断改进医疗保险管理工作。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度的解释权归医疗保险管理委员会所有。
3. 本制度未尽事宜，按照国家及地方医疗保险政策规定执行。
定点医疗机构医保科管理制
定点医疗机构医保科管理制度1 定点医疗机构医保科管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
医保定点医疗机构管理规章制度
医保定点医疗机构管理规章制度第一章总则□第一条为加强对医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构”)的管理,规范服务行为,根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》等有关规定，特制定本办法。
□第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定,负责对定点医疗机构的管理与监督。
□县、乡(镇)新型衣村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。
第二章定点医疗机构的认定□第三条定点医疗机构的审查认定。
□县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。
县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。
□第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则:(一)方便就医原则。
认定定点医疗机构应当合理布局,优先考虑方便参保人员看病就医。
(二)结构合理原则。
定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。
符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。
(三)动态管理原则。
对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估,并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。
(四)定点医疗机构的审查、评估,不得收取费用。
□第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：(一)取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。
(二)实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。
(三)具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模功能、技术人员、医疗设备和技术水平,医疗服务规章制度健全,管理规范。
(四)严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。
(五)严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。
(六)具备承担定点医疗服务要求的信息化设施(具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定)。
□第六条医疗机构有下列行为之一的,县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请:(一)申请材料不齐全或不真实的。
定点医疗机构医保管理制度(5篇)
定点医疗机构医保管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度(一)机构管理1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备____名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住12院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5.出院带药严格按规定执行。
(三)药房管理制度1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(四)财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
2024年定点医疗机构医保管理制度（四篇）
2024年定点医疗机构医保管理制度本所自____年____月经市劳动保障部门批准为医保定点医疗机构以来，遵照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法，方便参保人员就医并便于管理，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。
一、认真学____和国家一系列法律法规，增强卫生技术人员的思想素质。
日常工作中，严格执行国家、省、市有关医保政策规定，非医保项目不得转换成医保项目。
二、在接诊参保人员时，认真核对其《医疗保险病历》和ic卡，做到“人、证、卡”三相符，非医保人员不得冒用参保人员卡证进行门诊，并向参保人员提交收费清单。
三、确保参保人员用药安全。
要坚持因病施治，合理用药。
认真执行处方书写规范，严禁“大处方”、“人情方”，严格掌握用药原则和用药量，不超权限使用抗感染药物。
四、在日常门诊工作中，建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制，严格执行消毒隔离制度，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。
五、应尽量简化手续，方便病人。
做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历，处方及门诊就诊登记薄，对病员做到关心体贴，态度和蔼，对疑重病员不能确诊的，及时动员其去上级医院诊治。
六、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务，开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。
七、严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自另立收费项目，分解收费，超标准收费和重复收费。
2024年定点医疗机构医保管理制度（二）一、背景介绍随着社会发展和人民生活水平的提高，人们对医疗服务的需求不断增长。
同时，医疗资源的有限性也带来了医疗服务的不平衡和不公平现象。
为了解决这些问题，2024年，我国将全面改革医疗保障制度，建立定点医疗机构医保管理制度。
定点医疗机构医保科制度
定点医疗机构医保科制度一、引言医疗保险制度是一国社会保障制度的重要组成部分，是为了保障人民群众的基本医疗保健需求而建立的。
医保科作为医疗保险制度的执行机构，在医保政策的落实和执行过程中发挥着重要的作用。
本文就定点医疗机构医保科的制度建设进行探讨，以期为医疗保险制度的完善提供参考依据。
二、医疗保险与医保科1.医疗保险的定义医疗保险是一种社会保障制度，旨在降低个人因疾病和伤害而造成的医疗费用负担，保障人民群众的基本医疗需求。
医疗保险在整个社会保障体系中占据重要位置，是促进社会公平和稳定的重要手段。
2.医保科的定义医保科是指医疗保险制度的执行机构，负责医疗保险政策的执行、医疗费用的审核和报销、定点医疗机构的管理等工作。
医保科的建设和运作对医疗保险制度的落实至关重要，是医疗保险制度顺利实施的关键环节。
三、定点医疗机构医保科制度建设1.医保科的设置在定点医疗机构中设置医保科是非常必要的。
医保科应当负责医保政策的宣传、医疗费用的审核和报销、定点医疗机构的管理等工作。
医保科的设置可以提高定点医疗机构对医保政策的执行力，保障医疗保险制度的正常运行。
2.医保科人员的配置医保科的人员配置应当合理。
医保科的工作人员需要有丰富的医疗保险制度知识和临床经验，能够熟练处理医疗费用审核和报销等工作。
医保科的人员还需要具备良好的沟通能力和团队合作精神，能够协助管理和协调医保科内部的工作。
3.医保科的工作内容医保科的工作内容主要包括医保政策的宣传、医疗费用的审核和报销、定点医疗机构的管理等。
医保科应当制定详细的工作计划和工作流程，确保医保政策的顺利实施，促进医疗保险制度的健康发展。
4.医保科的工作要求医保科的工作要求非常严格。
医保科的工作人员需要高度重视医疗保险制度，严格遵守医保政策和相关法律法规，确保医疗费用的审核和报销工作的公平公正。
医保科还需要做好定点医疗机构管理工作，提高医疗服务质量和管理水平。
四、医保科制度的意义1.促进医疗保险制度的健康发展医保科制度的建设可以提高医保政策的执行力，保障医疗保险制度的正常运行。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度
一、背景
医保科是定点医疗机构的重要部门之一，它的职责是协调医保事务，确保医保制度的顺畅运转，并向广大医保参保人提供专业的咨询和服务。
为了加强医保科的管理，提高医保服务质量，制定本管理制度。
二、职责分工
1.负责医保结算、审核工作。
2.负责医保信息的汇总、录入和统计等工作。
3.对反映医保问题的网上留言和咨询电话进行处理。
4.对定点医疗机构的医保管理工作进行监管和督促。
5.协调各相关部门处理医保涉及的纠纷和投诉等事项。
三、工作流程
1.医保数据审核流程：
单位→初审→医院审核→医院反馈→修改审核→上传审核→可信审核→不可信审核→最终审核→结算支付
2.网上留言处理流程：
网民留言→留言登记→分类处理→责令处理→咨询解答→回复留言
四、管理要求
1.加强医保科人员的职业素养和业务能力，确保技能过硬、服务专业。
2.建立健全工作流程，确保各项工作有序、高效。
3.提高医保工作透明度，公开相关政策和规定，方便参保人了解和查询。
4.加强对定点医疗机构的管理和监控，确保其医保结算合规合法。
5.严格保密敏感信息，确保医保数据和参保人隐私的安全。
五、工作目标
通过实施本制度，使医保科的工作更加规范化和标准化，服务质量得到提高，相关政策得到更好的贯彻和执行。
同时，通过对定点医疗机构的严格管理，确保医保数据的准确性和安全性，维护医保制度的公正性和公正性。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度一、概述为规范医疗服务行业中的医保科管理制度，提升服务质量，保障群众医疗保险权益，制定此定点医疗机构医保科管理制度。
本制度适用于所有定点医疗机构的医保科管理工作。
二、医保科部门组织结构（一）医保科部门设置原则医保科部门是定点医疗机构的一个重要科室，负责医保事务的规划、管理和实施工作。
医保科部门的设置应遵循以下原则：1.人员设置应根据定点医疗机构实际情况合理配置；2.以高质量医疗服务为导向，以专业能力和管理能力为核心，招聘人才、培训队伍；3.确定工作职责，积极组织开展医保事务工作。
（二）部门组织架构医保科部门的职责主要包括：医保管理、费用审核、医保理赔等。
具体的部门组织架构可如下：•部门负责人•医保管理人员•费用审核人员•医保理赔人员三、医保管理规定（一）医保费用报销政策定点医疗机构应遵守国家规定的医保政策。
医保费用报销政策包括门诊费用和住院费用。
门诊费用报销：定点医疗机构应向患者开具门诊费用明细，严格按照医保规定报销。
住院费用报销：定点医疗机构应向患者开具住院费用明细，严格按照医保规定报销。
（二）门诊费用审核规定门诊费用审核主要是指对门诊医疗费用的审核和报销审批工作。
医保科应制定门诊费用审核规定，以确保门诊费用合理有效，避免过度检查、过度治疗等问题。
门诊费用审批流程如下：1.患者取药前，必须对门诊费用进行审核；2.医生开具门诊处方后，患者向药房取药；3.医保科依据审核结果，为患者办理医疗费用报销；（三）住院费用审核规定住院费用审核主要是指对住院医疗费用的审核和报销审批工作。
医保科应制定住院费用审核规定，以确保住院费用合理有效，避免过度检查、过度治疗等问题。
住院费用审批流程如下：1.患者入院前，必须签订医保诊疗协议书；2.确认住院费用清单，进行审核；3.医疗服务结束后，依据审核结果为患者办理住院费用报销。
（四）费用报销管理规定医保科应制定费用报销管理规定，确保报销流程规范、清晰，避免出现私自报销、报销金额超过合理范围等问题。
2024年定点医疗机构医保管理制度范本(三篇)
2024年定点医疗机构医保管理制度范本第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的合法权益，提高医疗服务质量，促进医保资源的合理分配和使用，制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于我国所有定点医疗机构。
第三条保险公司是定点医疗机构的直接支付对象，同时也是定点医疗机构的监督和管理主体。
第四条定点医疗机构应当遵守国家有关法律法规和政策规定，承担好医保服务的职责。
第五条定点医疗机构应当根据本管理制度的规定，制定相应的内部制度和操作规范，确保医保管理工作的有效进行。
第二章定点医疗机构的申请和认定第六条定点医疗机构的申请条件包括但不限于医疗技术水平、服务设施、管理能力等方面。
第七条定点医疗机构的申请材料包括但不限于医院简介、医疗服务范围、医疗设施建设情况、管理制度等。
第八条定点医疗机构的申请须提交给所在地的保险公司，并按照保险公司的要求完成相关材料的提交和审核。
第九条保险公司应当根据定点医疗机构的申请材料和实地考察评估结果，确定是否认定为定点医疗机构，并告知申请单位。
第十条定点医疗机构的认定有效期为三年，到期后需重新申请认定。
第三章定点医疗机构的服务第十一条定点医疗机构应当按照国家的相关规定，提供合理、规范、高效的医疗服务。
第十二条定点医疗机构应当严格按照医保目录的规定，执行医疗服务项目的收费标准，不得擅自提高收费标准。
第十三条定点医疗机构应当按照保险公司的要求，正确填写电子结算申请，保证电子结算的准确性和及时性。
第十四条定点医疗机构应当及时为参保人员提供医保报销的相关材料，并且保证材料的真实性和准确性。
第十五条定点医疗机构应当积极参与医保服务的监督和评估活动，不断提高服务质量和管理水平。
第十六条定点医疗机构应当加强与保险公司的沟通和交流，及时反馈参保人员的意见和建议，改进服务方式和质量。
第四章定点医疗机构的监督和考核第十七条保险公司负责对定点医疗机构进行日常的监督和管理，包括但不限于服务质量、医疗行为、收费情况等方面。
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定点医疗机构医保科管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理制度1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。
3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。
6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。
7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。
（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
（三）基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。
（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。
（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
（4）、住院期间《医疗证》必须交医院管理，（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。
（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。
（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。
4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。
需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。
经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。
（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。
6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。
（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
7、医疗保险管理奖惩管理办法：为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定（2010）》（【2010】40号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60号）及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：一、奖励履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。
二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；④检查、治疗、用药等与病情不符的；⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；⑤挂床住院的⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。
情节严重者给予当事人行政处分：①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。