椎管内神经鞘瘤的诊断和治疗

椎管内神经鞘瘤的诊断和治疗

马立鑫1,刘朝典2,魏新亭3

(1 安阳矿务局总医院,河南安阳455133;2 镇平县人民医院,河南镇平474250;

3 郑州大学第一附属医院,河南郑州450052)

摘要:目的 探讨椎管内神经鞘瘤的早期诊断和治疗。方法 对63例椎管内神经鞘瘤进行回顾性分析。结果 本组63例病程为1个月~4年,其中1年内确诊者38例,占60 3%。全部手术治疗,病理证实为椎管内神经鞘瘤。无手术死亡病例。术后全部随访,随访时间为3个月~2年,痊愈43例;好转18例;无效2例。肿瘤复发4例。结论 神经根性疼痛和进行性脊髓受压症状是椎管内神经鞘瘤的主要临床表现,磁共振检查可帮助早期诊断,手术全切是治疗关键。

关键词:椎管;神经鞘瘤;手术

中图分类号:R739 4 文献标识码:B 文章编号:1003-1464(2002)01-0057-02

神经鞘瘤是椎管内肿瘤中最常见的一种良性肿瘤,占全部椎管内肿瘤的34 26%~41 7%[1]。早期诊断,手术全切,脊髓功能多可完全恢复。作者自1995年1月到2001年1月收治椎管内神经鞘瘤63例,总结诊治体会如下:

1 资料与方法

本组63例,男38例,女25例。年龄在20岁~63岁。病程为1个月~4年。肿瘤分布部位:颈段20例;胸段26例;腰骶段17例。

主要临床表现:神经根性疼痛52例,其中40例为首发症状,占63 5%;感觉异常包括感觉过敏和感觉迟钝两类共37例,其中16例为首发症状,占25 4%;运动障碍39例,其中7例首发症状,占11 1%;有感觉障碍平面28例;括约肌功能障碍11例。

63例术前均行磁共振检查,均显示为脊髓外肿瘤。文献把椎管内神经鞘瘤根据磁共振成像特点分为实质性,囊性和囊实性三型[2]。实质性肿瘤T1加权像稍低或等脊髓信号,T2加权像高脊髓信号,增强为均匀强化。囊性肿瘤T1、T2加权像与脑脊液相似,增强为环形强化。囊实性肿瘤T1、T2加权像信号强度不均匀,兼有实质性和囊性的表现,增强为环形和肿块形强化。本组磁共振显示为实质性肿瘤58例;囊实性肿瘤5例;无单纯囊性肿瘤。

2 结果

本组63例均手术治疗。术中所见:肿瘤位于脊髓外硬脊膜下51例;硬脊膜内外10例;完全硬脊膜外2例。肿瘤呈椭圆形,腊肠形或哑铃形,常占1~3个脊髓节段,大部分为实质性,少数局部囊性变,切面呈灰白色,包膜完整,血供一般,与1~2个神经根粘连紧密,与脊髓粘连不紧密,脊髓常受压变扁。一次手术全切60例;大部分切除1例;分期两次手术全切2例。无手术死亡病人。

术后全部随访,随访时间3个月~2年。痊愈43例;好转18例;无效2例。肿瘤复发4例。1例哑铃型肿瘤术后3个月复查见椎管外瘤体较前明显缩小,患者不愿再次手术而继续随访。

3 讨论

椎管内神经鞘瘤起源于神经鞘膜细胞,好发于脊髓外硬脊膜下,本组51例,占81 0%。青壮年人多见,颈、胸、腰骶段均有分布,本组分别为20例,26例,17例,各占31 7%,41 3%,27 0%。该病起病隐匿,进展缓慢,易误诊为椎间盘突出,颈椎病,骨质增生,肋间神经痛,类风湿等。

神经鞘瘤多生长在脊神经后根,位于脊髓旁,与1 ~2根神经根粘连,由于肿瘤压迫、刺激感觉神经,神经根性痛是常见症状,多为首发症状。本组52例表现有神经根性疼痛,其中40例为首发症状,占63 5%。疼痛特点有 疼痛部位固定且沿神经根分布区域扩散。增加胸腔、腹腔压力的动作,如咳嗽、喷嚏或用力大便,可使椎管内压力增高而诱发疼痛或使其加剧。!部分病人表现为平卧痛,夜间痛,被迫坐睡或站立来缓解,可能由于平卧位脊柱自然弯曲度减小,纵轴变长,神经根受牵拉易被肿瘤压迫引起。本组17例有典型夜间痛表现。

随肿瘤增长,从后侧方压迫脊髓易产生脊髓半切综合征。表现为同侧肢体呈上运动元性瘫,对侧出现痛、温觉障碍平面。本组19例表现出此症状。传导束中运动神经纤维粗,对压力耐受性差,易受压出现功能障碍,本组运动功能障碍39例,有感觉障碍平面28例。术后恢复过程,感觉障碍平面先逐渐下降恢复,运动障碍的恢复较迟也是这个道理。肿瘤进一步增长,

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河南肿瘤学杂志2002年2月第15卷第1期

收稿日期:2001-03-15

可出现截瘫表现。

本组63例术前均行磁共振检查,阳性率100%。故对有典型神经根疼痛和脊髓受压表现,或临床表现不典型而病程超过半年者,应及早行磁共振检查。磁共振是目前诊断脊髓肿瘤的最佳方法,对脊髓病变的定位、形态和性质能提供最有价值的诊断信息[3]

。本组1年内确诊者38例,占60 3%,较文献报告2年内确诊者占62 5%[1],确诊时间明显提前,主要由于近年来磁共振的普及应用。

神经鞘瘤属良性肿瘤,对化疗,放疗均不敏感,一旦确诊应手术切除,早期手术脊髓功能多恢复良好,本组2例无效病人主要由于脊髓长时间受压缺血、萎缩、变性软化、坏死所致。手术要点 争取全切,减少复发。 动作轻柔,易应用显微外科技术,减少对脊髓的牵拉、翻动。!肿瘤较大,先行瘤内切除,再全切瘤壁。#脊髓腹侧肿瘤可先切断相应的齿状韧带1~2根,以获得良好暴露。∃肿瘤周围神经,仔细分离,尽量保留,必要时切除1~2根载瘤神经,一般不会造成神经功能缺失。神经根近端不电凝,减少术后神经根性疼

痛。%哑铃形肿瘤,近年来倾向1次全切[4]。椎管外瘤体较小时,可从椎间孔牵出切除。椎管外瘤体较大时,请相关科室协同手术,一般先切椎管内再切椎管外。切断肿瘤峡部时,注意保护椎动脉、椎旁静脉丛及神经根。&止血彻底、减少粘连。∋保持硬脊膜的完整性,严密缝合,缺损较多应用自身筋膜或生物膜修补,防止术后脑脊液漏。

脊髓受压时间较长和功能障碍较重者,术后应用尼莫通、神经节苷脂等药物,改善血液循环,促进脊髓功能恢复。

参考文献:

[1] 王忠诚 神经外科学[M ] 武汉:湖北科学技术出版社 第1版,

1998,805-806

[2] 李茂,叶伟,李文姜,等 椎管内神经鞘瘤的磁共振表现及分型

[J].实用放射学杂志,1999,15(12):714-716

[3] 钟志光,邓跃飞,刘安民,等 脊髓肿瘤的早期诊断和手术治疗-附102例临床分析[J] 新医学,2000,31(12):721-723

[4] 王全平,李新奎,李安民,等 脊椎管内神经鞘瘤的手术治疗[J ]

中华骨科杂志,1998,18(12):733-735

巨大左心房粘液瘤一例

李 刚

(解放军第460医院心胸外科,河南郑州450007)

中图分类号:R732 1 文献标识码:D 文章编号:1003-1464(2002)01-0058-01

患者男,74岁。间断性心慌、气短3个月,伴咳

嗽,咯白色泡沫痰。症状时轻时重,不能下床活动,但可平卧入睡。于1999年8月27日入院。体格检查:双肺可闻及细湿罗音,心界向两侧扩大,心率90次/分,心律齐,P 2亢进,心尖部闻及SM (+

/6吹风样杂音,DM )/6隆隆样杂音,不随体位变化。血沉40mm/h,血常规:RBC 380∗1012/L,Hb 9.7g/L,WBC 7 6∗109

/L,LY 20%,GR 80%。X 线胸片:两肺淤血,心影扩大呈梨形,心胸比0 58,左心房扩大,食管(+压迹。彩色超声:左心房扩大,直径8 2cm,心房内见巨大云雾状光团,二尖瓣活动受限。经强心利尿治疗1周后行体外循环手术。术中见肿瘤蒂位于卵圆窝处,直径约1 0cm,周围与心房壁粘连。瘤体呈葡萄状、冻胶样,充满整个左房,瘤体远端完全脱入左室,二尖瓣环扩大通过四指。从房间隔切口难以取出肿瘤,加行房间沟切口,将瘤体完整取出。整个瘤体长12cm,最粗处直径8cm,重354g 。二尖瓣环受压扩大而关闭不严。在前,后交界处Reed 法成形,而后间断Devega 法环缩后瓣环效果满意。术后辅助呼吸12h,恢复顺利。

病理诊断:左房粘液瘤。

讨论:心脏粘液瘤多发于左心房,质地极脆易碎,易脱落或栓塞,能生长至354g 者极为罕见。临床症状易与风湿性心脏瓣膜病混淆,多发于高龄患者。对于高龄,疑似瓣膜病而发病时间又较短,病情进展快者应警惕该病的可能。患者可出现低热、血沉快、贫血、肺淤血等征象,但均不特异。超声心动图检查是其诊断的有力依据,它无创、简便、安全可重复。本例发病3个月方获确诊,肿瘤巨大而未发生脱落猝死实属侥幸。手术中应注意的关键技术是: 先不插左心房引流管,以免引起瘤体脱落。 心脏切口采取双房切口,便于各心腔探查和巨大肿瘤的取出。!肿瘤取出时最好用器械衬托,以免瘤体断裂。#避免直接钳夹瘤体,以免碰碎脱落而造成种植或栓塞。肿瘤切除后应充分吸尽心腔及肺静脉内可能残留的瘤组织碎屑,并用清水冲洗彻底。∃对于瘤体与心肌、瓣膜等粘连难分离者应果断切除,二尖瓣损害者依据情况行成形修复或瓣膜置换。

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58∀HENAN J OURN AL OF ONCOLOG Y Vol.15No.1Feb.2002