家庭医生服务路径解析

家庭医生服务路径简介
家庭医生服务路径简介
家庭医生服务路径简介
家庭医生服务路径简介
家庭医生服务路径简介
家庭医生服务路径简介
全科诊疗临床路径实施细则
主要明确全科诊疗全过程各工作环节的具体标准和要求。
第一步：预约 社区居民（患者、服务对象）可通过以下方式进行全科 诊疗就医预约登记服务
1.1 网络：通过家庭医生信息平台进行预约就医登记。 1.2 电话：通过社康中心咨询电话、家庭医生工作电话等进行预约就医
衡为手段； 以循证医学、公卫标准和疾病预防与控制指
南为参考；
相关概念
路径的由来：1957年杜邦 路径定义：实现预期目标的途径和基本准则 临床路径定义：临床医疗服务的技术路线以
及。。。。。。。 核心理念：标准化管理，对质量实时控制，
并不断改进。主要作用是有效控制成本， 减少无效支出，提高服务对象的满意度。
转诊对常见病、多发病以外的病例或不适宜在社区卫生服务中心处
理的病例和需要到上级医院进行辅助检查者给予及时的转诊。
? 家庭医生服务签约对象需转诊时，可直接 转诊至区域内医院专家
? 非签约对象的转诊，按要求转诊至相关的 上级医院。
? 急危重病人需转诊时，应立即电话通知上 级医院派救护车接患者到医院救治。
全科诊疗的沟通环节
? 全科诊疗从“沟通”开始，全科医师与病 人先进行1-3分钟简明扼要的沟通，建立融 洽关系，了解病人家庭、工作、生活情况 ，并观察病人的 “面相”，从而了解病人 近期的身体、心理健康状况和家庭问题。
健康档案利Biblioteka Baidu环节
简单的医患间沟通后，首先打开病人的 健康档案（没有健康档案者，全科医生应 马上建立健康档案，若因时间紧迫可先采 集个人健康健康信息），核对、更新、完 善重要的健康信息，回顾病人既往的健康 状况和连续性健康问题。本环节可与全科 诊疗的沟通环节（第二步）同步进行。
家庭医生服务路径解析
目录
? 相关概念 ? 制定家庭医生服务路径的背景 ? 家庭医生服务路径简介
何谓健康管理
利用现代生物医学和信息化管理技术； 从社会、心理、生物学的角度； 对个体或群体的健康 监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以
及干预； 以预防医学为主导； 以全科医学为基础； 以提高人的生活、生命质量为目的， 以纠正不良生活方式和改善营养运动心理失
登记 1.3 门诊：到社康中心接受服务时，可预约下次的就医时间； 1.4 上门服务：可利用家庭医生服务团队成员上门服务时，预约下次的
就医时间；
全科诊疗的接待环节
在大厅设置专用的接待服务台，配置专 职人员，其职能包括接待病人，使用规范 用语（朋友式的称呼）对病人迎来送往、 给病人刷健康卡挂号并核对简单的个人健 康信息、引导病人到全科诊疗室、打印健 康处方和电子病历、家庭医生服务咨询和 签约服务等。
相关概念
全科医生与家庭医生 欧美：经历通科医生、专科医生和全科与专
科协调发展过程 美国：家庭医生FP，占医生总体的80%； 澳洲：GP 我国：——私人医生？上门服务？
家庭医生服务是以全科医生为责任主体 、社区健康服务中心为载体、社区居民及 其家庭的健康管理为工作内容、建立契约 关系为服务形式的一种新型医疗保健服务 模式。而家庭医生服务路径是对此种新型 的医疗保健服务模式进行规范管理的方法
背景及意义
国内： 慢性病发病快速上升，死亡人数已占总死亡86.6%，占总疾病负担的近 70%。其中，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为国民主要死因，大 约占到总死亡的73%。
。 2012年数据显示我国高血压病人已达2亿、高血脂近２亿、超重2亿、肥 胖６千万、糖尿病病人已达到了9240万； 近期数据显示高血压已超2.7亿，心脑血管疾病超2亿，糖尿病近1亿，而 每年总死亡人数的85%与慢性病有关，而导致的疾病负担已占到总疾病 负担的70%；
实施有针对性的健康管理——根据服务
对象的特点和健康需求，落实具体的健康管理措施。
对重点人群 ，需实施以下健康管理措施： ? 儿童，要核查有无进行定期的预防接种和儿童保健； ? 对于育龄妇女，落实相应的“五期保健”措施，对孕产妇要落实定期的上门访视和指
国外相关情况
美国： 上世纪70年代，慢非传发病高峰期； 提出健康管理的新型医疗消费观念,并取得了 显著成效；（在1978年～1983年间慢性疾病发病率大大降低，冠心病、高
血压分别下降16%和4% )。
目前每10个美国人中就有7个享有健康管理服 务。
国外相关情况
芬兰：
上世纪60—70年代，冠心病等心血管病死 亡率高发；
研究发现心血管疾病的风险因素与他们的 饮食密切相关；开展以社区为基础的健康 管理——改变吃面包涂黄油的饮食习惯，5 年后社区居民的行为和风险因素有了很大 的改变；
——为健康管理投入1元,相当于减少医疗费用 3～6元。如果加上由此产生的劳动生产率
深圳家庭医生服务情况
? 深圳 2008年开始试点
? 服务内容（一纸签约、上门服务、团队式 、分片包干）
? 家庭医生情况（理念及技能、人员不足、 资金、转诊途径、
? 服务内容随意性较强，老年人、慢性病及 高危人群管理不到位；
? 服务流程不统一；
?
2009
问题：
家庭医生服务路径简介
? 以循证医学为基础，针对重点人群设置精 细化和标准化的服务流程以及持续改进的 质量控制模式。
? 规范家庭医生的服务行为，为签约家庭成 员提供全面、连续、标准化、精细化的健 康管理服务，对家庭医生服务实行质量控 制。
明确现有健康问题
从“生物—心理—社会”的三维思维方式 ，综合分析病人的健康需求、明确现有健 康问题。综合病人既往健康问题、病人的 特点、主诉、体格检查、辅助检查结果， 进行现有健康问题的评估。
对现有健康问题进行处理
? 以健康需求为导向，制定并执行具体治疗 方案，并在实施该步骤的同时引入健康管 理措施 。
到2014年底，大于60岁的人口已经达到2.12亿 国际：
WHO2012慢非传疾病死亡达3800万，占总死亡的68%，其中的40%多 (1600万)为70岁以下的早死. ——患病就医，急性保健模式。这样的服务体系导致医疗费用不断增加, 而且人群的健康状况也不能得到根本的改善。慢性病人及老年病人所花 费的资金已成为世界各国包括富裕的发达国家严重的医疗负担，