第三节 膀胱损伤

第三节膀胱损伤

膀胱空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。膀胱充盈时壁紧张而薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，易遭受损伤。难产所致的膀胱阴道瘘临床上已很少见。

病因

1．开放性损伤由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器损伤，如直肠、阴道损伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。

2．闭合性损伤当膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。

3．医源性损伤见于膀胱镜检查或治疗，如膀胱颈部、前列腺、膀胱癌等电切术，盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤及膀胱。

病理

1．挫伤仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿。

2．膀胱破裂严重损伤可发生膀胱破裂，分为腹膜外型与腹膜内型两类(图52—2)。

(1)腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀

胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到’肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起，伴有骨盆骨折。

(2)腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，与腹腔相通，尿液流人腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。有病变的膀胱(如膀胱结核)过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。

【临床表现】膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显，依腹膜外型或腹膜内型的破裂而有其特殊的表现。

1．休克骨盆骨折所致剧痛、大出血，膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎，伤势严重，常发生休克。

2．腹痛腹膜外破裂时，尿外渗及血肿引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时，尿液流人腹腔而引起急性腹膜炎症状，并有移动性浊音。

3．血尿和排尿困难有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。当有血块堵塞时，或尿外渗到膀胱周围、腹腔内，则无尿液自尿道排出。

4．尿瘘开放性损伤可有体表伤口漏尿；如与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿瘘。

【诊断】

1．病史和体检病人下腹部或骨盆受外来暴力后，出现腹痛、血尿及排尿困难，体检发现耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤，则兼有后尿道损伤的症状和体征。

2．导尿试验膀胱损伤时，导尿管可顺利插入膀胱(尿道损伤常不易插入)，仅流出少量血尿或无尿流出。经导尿管注入灭菌生理盐水200 ml，片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。

3．x线检查腹部平片可以发现骨盆或其他骨折。膀胱造影自导尿管注入15％泛影葡胺300 ml，拍摄前后位片，抽出造影剂后再摄片，可发现造影剂漏至膀胱外，排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢。也可注入空气造影，若空气进入腹腔，膈下见到游离气体，则为腹膜内破裂。

治疗膀胱破裂的处理原则：①完全的尿流改道；②膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；③闭合膀胱壁缺损。

1．紧急处理抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染。

2．保守治疗膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗，症状较

轻者，可从尿道插入导尿管持续引流尿液7～10天，并保持通畅；使用抗生素，预防感染，破裂可自愈。

3．手术治疗膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。如为腹膜外破裂，作下腹部正中切口，腹膜外显露并切开膀胱，清除外渗尿液，修补膀胱穿孔，作耻骨上膀胱造瘘(suprapubic cystostomy)。如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，同时处理其他脏器损伤，吸尽腹腔内液体，分层修补腹膜与膀胱壁，并作腹膜外耻骨上膀胱造瘘。应充分引流膀胱周围尿液，使用足量抗生素。若发生膀胱颈撕裂，须用可吸收缝线准确修复，以免术后发生尿失禁。

并发症处理早期而恰当的手术治疗以及抗生素的应用大大减少了并发症。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生大出血并招致感染。若出血不止，用纱布填塞止血，24小时后再取出。出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。