胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤一期治疗
胫骨平台骨折护理常规
胫骨平台骨折护理常规一、概述胫骨平台是与股骨下端相邻的胫骨的上端，有两个凹面，分别为内、外侧平台，与股骨内、外髁相对应。
胫骨平台关节面为内、外侧关月板覆盖，可增加膝关节稳定性，吸收震荡。
胫骨平台内外侧分别有内外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着。
当胫骨平台骨折时，常合并韧带、半月板损伤。
（一）病因胫骨平台骨折是强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷的结果。
受伤过程中，股骨髁对下面的股骨平台施加了剪切和压缩应力，可导致劈裂骨折、塌陷骨折，或两者并存。
而单纯骨折只发生于骨松质致密的年轻人，只有此关节面才能够只承受压缩力。
随着年龄的增加，近端致密的骨松质变得稀疏，不再只承受压缩应力，当存在轴向压缩载荷时发生塌陷或劈裂塌陷骨折。
暴力大小不仅决定骨折粉碎程度，亦决定骨折移位的程度。
另外，常常合并韧带、软组织的损伤。
（二）骨折分型1.根据骨折的病理改变（1）劈裂骨折得折线呈纵向，自平台向外或内下，到干骺端皮质骨。
骨折块含部分或全部平台关节面，常向外、向下或旋转移位。
（2）塌陷骨折骨折块含有部分或全部平台关节面，常向下或旋转移位，并与远折端嵌插，部分塌陷骨折发生于平台关节面中部，呈向下移位与骨折远端嵌插，骨折块与平台周转部分完全分离。
（3）粉碎骨折（4）混合性骨折2.根据骨折发生的部位（1）外侧平台骨折较多见。
（2）内侧平台骨折较少见。
（3）内外两侧平台骨折。
（4）胫骨平台前缘骨折。
（5）胫骨平台后缘骨折。
（6）胫骨平台外缘骨折。
（7）胫骨平台内缘骨折。
（三）临床表现伤后病人膝关节肿胀疼痛，皮肤紧张发亮或出现水泡，伤肢不能负重可有异常活动和畸形。
开放骨折可见骨折片外露，小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部疼痛。
如伤后小腿疼痛严重，肌肉有压力痛，足背动脉搏动消失，足发凉苍白或发绀，足趾不能活动，感觉障碍，可能为骨筋膜室综合征。
（四）诊断通常膝关节前后位和侧位X线片可以清楚地显示平台骨折。
若怀疑有骨折，但上述X线片未能显示，可以拍摄内旋40°和（或）外旋40°X线片。
胫骨平台骨折
经腓骨截骨入路缺点
（1）操作复杂，手术时间及出血量无明显优势。 （2）后期内固定取出比较困难。 （3）随访时间短，该入路优越性须长时间，大样本研究 证实。
5.经（改良后）前外侧入路
在前外侧入路基础上将切口向后侧延伸，保护腓总 神经，分离股二头肌腱及腓骨头。 优点：软组织剥离少，不伤及腓总神经，不需利用腓骨 头截骨术暴露关节面。 局限性：骨折累及干骺端时重建钢板无法固定，需采用 防滑重建钢板辅助固定。
膝周围韧带
膝周围韧带
常见入路的解剖学基础
胫骨平台后方深层结构 L：外侧；M：内侧；F：腓骨； articular line: 关节线； pes anserinus: 鹅足； 腘肌（popliteaus）： 位于腘窝底部表层，从内下斜向 外上走行的三角形束状扁肌；胫前 动脉（anterior tibial artery, ATA） ：
后外侧入路缺点
（1）平台后侧剪切应力较大，拉力螺钉难以维持骨块稳定。 （2）术中应避免暴力及长时间牵拉腘窝处血管神经，防止其损伤 及血栓形成。 （3）术中切开膝关节后外侧腘肌，腘肌腱及腘斜韧带等维持膝关 节稳定性重要结构，关闭切口前应仔细缝合。
7.经膝关节后外侧入路
膝关节线上方1cm切口，弧形向下绕过腓 骨小头，沿腓骨中部向下切开至关节线下7 ～8 cm.切开皮肤、皮下组织后， 沿股二头 肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经， 自 腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开， 结扎切断 膝下外侧血管束， 自腘肌和比目鱼肌之间 ， 显露后关节囊和胫骨平台外后髁。切开 后关节囊， 向上牵开外侧半月板后角， 可 显露后外侧平台的关节面。如切口需要向远 端延伸， 可部分切开比目鱼肌的起点， 骨 膜下剥离， 可获得足够的显露。
胫骨平台骨折分型及治疗规范标准
胫骨平台骨折分型及治疗规范标准一、解剖：解剖：1、骨：①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都是凹陷的；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都是凸起的。
外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°的倾斜。
这两点会知道临床螺钉打入的方向。
②内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。
髁间隆起有内外两个结节。
前交叉韧带附着于前内侧结节的前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。
③胫骨结节可以用来定位手术的入路。
它位于平台下2——3厘米处，为髌腱附着。
髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。
2、软骨：每侧平台都被一个半月形的纤维软骨覆盖，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。
二、损伤机制：1、胫骨平台的损伤常由于：①由外向内（造成外翻畸形，典型的保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）的侧方暴力——剪切力；②轴向暴力——压缩力；③轴向和侧方暴力混合。
临床上产生最常见的劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有的劈裂压缩骨折。
2、单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。
年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。
50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。
3、暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度，还决定关节的移位程度，并相关周围软组织的损伤程度。
例如：外翻应力导致外侧平台的骨折合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。
三、损伤结果：1、ORIF在胫骨平台骨折的重要意义：①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受的关节僵硬，理疗对其毫无作用。
②塌陷的关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。
因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢的力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要的并发症才会避免。
2、创伤性关节炎：关节面的压缩和劈裂都会导致轴向力线的偏斜，而关节面的对合不良也会导致力线偏斜。
胫骨平台骨折手术治疗
胫骨平台骨折手术治疗目的:对胫骨平台骨折的手术治疗措施进行探讨，以指导临床治疗。
方法:回顾分析我院自2008年2月至2011年1月收治的56例胫骨平台骨折患者的手术治疗的临床资料。
结果:经手术治疗后，优32例，良16例，可6例，差2例，优良率达85.71%。
结论:手术治疗是胫骨平台骨折治疗的重要方法。
术前应当对骨折与合并损伤状况进行评估，选择适合的术式；术中需处理好骨折与合并损伤；术后进行功能训练可以帮助患者恢复关节功能。
标签：胫骨平台；骨折；合并损伤胫骨平台骨折是较为多见的膝关节内骨折，其对膝关节的活动性、稳定性以及完整性具有一定的影响。
当胫骨平台受到撞击或挤压时，就可能发生骨折，导致韧带或月半板损伤，严重影响膝关节功能。
胫骨平台骨折伤情复杂、变数较大，治疗胫骨平台骨折是骨科医师关注的重点与难点。
目前，手术治疗是胫骨平台骨折处理的公认方法。
本文对我院56例胫骨平台骨折患者的手术治疗的临床资料进行回顾性分析，并形成如下报告。
1资料本组病例为我院自2008年2月至2011年1月收治的56例胫骨平台骨折患者。
其中，男35例，女21例；年龄最小为15岁，年龄最大为76岁，平均年龄为40.5岁；右侧骨折24例，左侧骨折32例。
合并半月板损伤19例，前交叉韧带损伤13例，内侧副韧带损伤5例，后交叉韧带损伤3例，外侧副韧带损伤1例。
2方法回顾性分析本组56例胫骨平台骨折患者的手术治疗的临床资料。
其中，采取的方法包括以下几个方面。
术前，将患者的患肢制动，并进行脱水治疗，改善术区血液循环，消退局部肿胀，增强软组织、皮肤抗感染的能力。
术中，采取全麻或硬膜外阻滞麻醉，因为本组患者均为单侧胫骨平台骨折，所以采用膝关节外侧或内侧弧形切口，将髌骨向外或向内脱位，切口关节囊、冠状韧带，将半月板翻起，观察关节软骨损伤与胫骨平台塌陷情况。
根据胫骨平台塌陷情况，行松质骨螺钉固定、L形或T形钢板固定。
将骨折固定后，检查韧带、半月板受损情况，并进行相应处理。
胫骨外侧平台骨折合并前交叉韧带损伤漏诊8例原因分析
四头肌萎缩， 肌力下降 ， １例患者 酴上述 症状 外还 出现膝关 节 应首先 考虑 是否前交 叉韧带 损伤 ． 侧 由 绞锁， 虑为半 月板 损伤 。查体 ： 考 患肢肌 肉萎缩 ． 股四头肌 肌 并关节由血肿的病人． 副韧带及半月板是 否损 伤． 有经 验 的骨科 医 师行关 节 穿刺 需 力 Ⅲ 一Ⅳ级 ． 抽 屉 试 验 ６倒 阳性 ， ａｈ ｒ征 均 为 阳性 。 前 Ｌ ｃｍａ ｔ 抽出积血 ． 在病人配合或麻醉 下行膝 关节韧 带的 系统检查 ， 前 １３ 治疗 ： １ ． 除 倒放 弃治疗 外． 其余 ７倒均手 术 治疗 ． 实 证 抽屉 试验 和 Ｉ ｃｍａ ． ｈ ｎ试 验 是 判断 前 交叉 韧 带损 伤 的 重 要检 ａ 为前交叉韧带 中部 断裂吸 收， １倒台并 半 月板 损 伤． ３倒 行 取 查。Ｊ ｈ ｏ ｎ对 １０倒 前交 叉 韧 带 损 伤 的 患 者 调 查 结 果 表 明， ０ 阔筋膜 重建前交叉韧带． 取髌 腱重 建． 中 １倒同 时行半 ４ 其 Ｌ ｃｍａ ａｈ ｎ准确率 明显高 于 前抽 屉试 验。所 以检查 应 以 Ｌ ｃ— ａｈ 月板切 除。术后 ３周全 部行 Ｃ Ｍ 锻炼 ． Ｐ ３月后 肌力鞍术 前 明 ｍａ ｎ试验 为主， 可反复多做几次 ． 对于 仍然把握不 准的病人， 也 显恢复 ， 半年后关节不稳改善。 可根 据 Ｆ ｎ等 的病史四要 点来综 合判断。对不 能配台 的 ｅ ２ 讨论 患者 ， 可考虑在麻醉下行膝关节镜检查． 也可行 Ｃ Ｔ或 ＭＲ 检 Ｉ 胫 骨 外棚 平 台骨 折 是 由于 膝 关节 屈 曲时胫 骨 内旋 造成 查确 诊． 减少漏诊． 早治疗 。 以 尽 的， 发生于交通 事故中， 中外侧平 台撕脱骨 折伴血性 关节 多 其 液由 Ｓｇ ｎ ｅｏ ｄ首先报道 ． 后被 认为可同时伴有 前交 叉韧带损伤 ， 称为 Ｓ ｇ ｎ ｅｏ ｄ骨折， 临床上 强烈提示 前 交叉 韧带 断裂＿ 。Ｓａ． １ ｔ 】 Ｉ ［ 参考文献 ］
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胫骨平台骨折的治疗
胫骨平台骨折的治疗胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。
膝关节遭受内外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。
由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。
同时胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。
胫骨平台骨折的分类：①单纯胫骨外髁劈裂骨折②外髁劈裂合并平台塌陷骨折③单纯平台中央塌陷骨折④内侧平台骨折可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折⑤胫骨内外髁骨折⑥胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折临床表现：伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因系关节内骨折，均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损伤。
关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制，特别是在双髁粉碎骨折者。
在单髁骨折者，其侧副韧带损伤在对侧，该侧副韧带的压痛点，即为其损伤的部位，在断裂者，侧方稳定性试验为阳性，清晰的膝正侧位X线片，可显示骨折情况，特别对于无移位骨折。
Hohl根据805例做了简单分类：无移位骨折及移位骨折，前者占24%，后者又分为局部压陷，向中心压陷及劈裂骨折各占26%，全压缩11%，劈裂3%，粉碎10%。
Schatzker将胫骨平台骨折分为6型。
Ⅰ型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折。
Ⅱ型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。
Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折。
Ⅳ型：内侧平台骨折。
其可以是劈裂性或劈裂压缩性。
Ⅴ型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。
Ⅵ型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。
胫骨平台骨折治疗：一、治疗原则1.恢复关节面的平整及正常解剖关系。
2.保护骨折段的血液供应。
3.尽可能程度恢复下肢功能。
4.防止并发症及误漏诊。
二、治疗方法1.非手术治疗(1)适应证：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷<2mm，劈裂移位<5mm，粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。
胫骨平台骨折的诊断与治疗技巧
胫骨平台骨折的诊断与治疗技巧胫骨平台骨折，又称为胫骨髁骨折，为膝关节创伤常见骨折，主要为膝关节受外界严重撞击或经受高处坠落等外伤引起，青壮年群体较为多见。
临床上单髁骨折较为常见，特别为外髁，根据研究调查表明，外侧平台骨折占比为45%-70%，内侧仅为10%-20%。
伴随经济迅速发展，交通事故发生率不断增加，双髁骨折发生呈上升趋势，部分患者骨折后，通常使多个组织受累，严重影响膝关节稳定性。
因此，胫骨平台骨折临床表现与诊断包含哪些？如何治疗胫骨平台骨折？下面带大家详细了解。
1.胫骨平台骨折临床表现与诊断1.1表现及体征患者发生胫骨平台骨折之后，膝关节存在肿胀、疼痛感，针对未发生位移患者而言，其局部表现较轻，需通过拍摄X线才能最终确诊。
骨折发生位移患者，通常会产生严重的血肿，并存在大面积淤斑。
患者骨折损伤之后，受局部肿胀影响，其周围张力大幅度增加，对骨折复位和固定存在较大影响。
1.2并发症患者发生胫骨平台骨折之后，不同程度引发各类并发症，主要包含以下几方面：其一，韧带损伤。
根据调查研究表明，合并侧副韧带损伤占比5%-20%，针对此类患者及骨质疏松老年人，发生并发膝关节外侧副韧带损伤较少，但内侧副韧带损伤占比较大，需对其韧带破损状况进行实时观察，主要因外侧平台骨折后，患者骨正常支撑能力丧失。
因此，需对其患者进行检查，防止出现误诊。
其二，半月板损伤。
此类并发症较为常见，半月板受损之后，其主要在关节囊附着部位发生严重撕裂。
其三，血管神经损伤。
胫骨平台骨折发生严重位移时，增加腓总神经受损，造成严重后果，需对其加以重视。
1.3影像学检查1.3.1X线检查患者发生胫骨平台骨折之后，需及时进行X线条检查，主要将骨折具体部位及类型予以明确，为后期患者诊疗做以支撑，但其X线条上仅呈现骨实际结构，主要以互相重叠为表现，关节面骨折实际状况难以判定，具体塌陷实际距离存在不确定，无法准确显示韧带、半月板损伤。
1.3.2CT扫描患者胫骨平台骨折之后，患者进行CT扫描，对其诊断十分关键，按照其检查结果，将其骨折分为6型，不仅涉及外侧单纯劈裂骨折、塌陷型骨折；而且包含平台粉碎型骨折、内测平台骨折等。
胫骨平台骨折手术治疗45例
胫骨平台骨折手术治疗45例胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，可合并半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤，早期处理不当日后容易造成创伤性关节炎、关节不稳、关节僵硬等后遗症，严重影响下肢的功能。
我院2000年1月~2008年6月年共收治45例胫骨平台骨折，收到了良好的效果，现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料：本组共45例，男33例，女12例，年龄为21~65岁。
致伤原因:交通事故伤26例，高处坠落伤13例，重物砸伤6例。
闭合性骨折41例，开放性骨折4例。
均为新鲜骨折。
按照schatzker [1]的分型: ⅰ型11例，ⅱ型,8例，ⅲ型12例，ⅳ型6例，ⅴ型4例，ⅵ型4例。
合并伤:前交叉韧带损伤4例，后交叉韧带损伤2例，内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤1例，外侧半月板损伤3例，内侧半月板损伤2例。
1.2手术治疗所有患者入院后进行全面身体检查，对患有糖尿病、高血压、心脏病、呼吸道疾病、脑血管病等患者，术前分别进行降血糖、降血压、改善心肺功能等，调整全身状态，使他们能够耐受手术。
本组4例开放性损伤均急诊清创手术内固定，其余先行跟骨牵引或石膏固定。
待肢体肿胀减轻软组织条件许可后施行手术。
手术在持续硬脑膜外麻醉气囊止血带下进行。
单纯的外侧平台骨折用膝关节的前外侧切口;单纯的内侧平台骨折用膝关节的内侧切口;两侧平台骨折须两侧切口联合使用，但两切口间皮肤的宽度应7cm以上; 无论是劈裂、粉碎、塌陷骨折复位的原则首先是关节面的平整，消除关节面的裂隙。
复位后使用t型、l型支撑钢板、解剖钢板、松质骨螺丝钉固定。
两侧胫骨平台有骨折时，两侧都使用支撑钢板固定。
骨折端有缺损时取自体髂骨植于缺损处。
本组中用螺钉固定的有8例，l型钢板12例，t型钢板有13例，解剖钢板3例，两侧同时使用钢板的9例。
固定完毕后，做膝关节的抽屉和侧方加压试验以进一步了解膝关节的稳定情况。
对有内、外侧副韧带，交叉韧带断裂者同时修复，有半月板损伤时将撕裂部分切除。
浅谈胫骨平台骨折的临床治疗方法及体会
浅谈胫骨平台骨折的临床治疗方法及体会发表时间：2010-05-18T09:45:05.780Z 来源：《中外健康文摘》2010年第1期供稿作者：李利[导读] 胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。
李利 (黑龙江省鸡西矿业总医院医疗集团滴道中心医院 158159)【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)01-0056-02 【关键词】胫骨平台骨折治疗方法及体会胫骨上端与股骨下端形成膝关节。
与股骨下端接触的面为胫骨平台。
胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。
由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。
病因：胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。
高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导．共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。
当暴力直接打击膝内侧或外测时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。
本科自2002年10月～2008年10月共收治胫骨平台骨折65例，经过1～6年，的随访，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料1.1一般资料本组65例，男性42例，女性23例；左侧36例，右侧29例；年龄19～62岁。
致病原因：车祸伤42例，坠落伤15例，砸伤5例，其他伤3例。
1.2骨折分类胫骨内踝骨折15例，外踝骨折45例，双踝骨折5例。
1.3合并伤侧副韧带损伤5例，交叉韧带损伤5例，半月板损伤5例，同侧腓总神经损伤1例，腓骨头骨折5例，颅脑外伤17例，胸腰椎压缩性骨折6例，四肢其他部位骨折31例。
1.4治疗方法胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。
1.4.1 单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下肢石膏托固定4—6周，移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以保持关节面的平滑或恢复侧副韧带张力的目的。
胫骨平台骨折的分型与治疗
复位不良原因
与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面出现中心凹陷。
1
骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分撬起。
2
植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位。
3
未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块。
4
骨折整体复位垫起不足。
5
手术中摄X线片投照角度不佳,造成复位良好的假象。
6
骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。
属于高能量损伤，X线上表现为内侧平台骨折，往往合并交叉韧带，甚至外侧韧带复合体的撕裂。严重的可造成膝关节脱位，血管、神经损伤。 非手术治疗仅适用于少数无移位的骨折，3个月内不能负重。应在病人软组织条件允许的情况下，手术治疗内侧平台骨折，同时修补前交叉韧带和外侧副韧带。
SchatzkerV、VI型的治疗
单击此处添加小标题
Hohl分型
AO分型
关节镜下分型
Schatzker分型
三柱分型
诊断分型
Hohl分型
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型．轻度或没有移位
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型．劈裂伴塌陷
伴显著粉碎骨折
型．同时累及两个髁,
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型．局限塌陷
骨折,整个髁塌陷
型．内侧胫骨髁的
AO分型----A型（关节外骨折）
非手术治疗指证
手术治疗的绝对指征
１、多数有移位的双侧平台骨折。 ２、移位的内侧平台骨折。
1、胫骨平台开放性骨折。 2、合并筋膜间室综合征和血管损伤。
手术治疗的相对指征
3、可导致关节不稳定的外侧平台 骨折
3、胫骨平台关节面塌陷/分离＞2~5 mm、内外翻不稳定（5~10°）。 4、 大多数高能量损伤，包括内侧髁 骨折。
胫骨平台骨折合并周围韧带损伤早期诊断治疗论文
胫骨平台骨折合并周围韧带损伤的早期诊断及治疗【中图分类号】r683 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)09－0080－02【摘要】目的：对胫骨平台骨折合并周围韧带损伤患者的早期诊断方法及治疗方法进行探讨。
方法：选择我院2007年1月至2009年12月收治的胫骨平台骨折合并周围韧带损伤的42例患者作为研究对象，根据抽屉实验、膝关节正侧位片、ct检查结果及骨折类型选择恰当的手术切口及内固定方法进行治疗。
结果：42例患者抽屉实验阳性率为95.2%。
37例闭合性骨折患者在入院后平均6h内行手术治疗，5例开放性骨折患者在伤后平均5d内行手术治疗。
疗效评价为优的34例，良5例，可3例，优良率为92.9%。
随访8月到1年，患者均达到愈合标准。
未有患者发生创伤性关节炎。
结论：对胫骨平台骨折合并周围韧带损伤患者进行早期的诊断和治疗，及时性骨折内固定术治疗，减少关节炎的发生，恢复膝关节功能。
【关键词】胫骨平台；骨折；韧带；损伤；诊断；治疗胫骨平台骨折是严重暴力所致的高能量损伤，这种暴力通过力的传导作用传至膝关节内，常引起半月板、侧副韧带、交叉韧带等的损伤，其发病率为56%［1］。
如果因漏诊韧带损伤而延误治疗，则不利于膝关节功能的恢复，并可能出现创伤性关节炎等并发症［2］。
对胫骨平台骨折合并周围韧带损伤的患者，我们在早期诊断的基础上进行关节面解剖复位和内固定治疗，取得了较好的疗效，现将治疗情况报告如下。
1 对象与方法1.1 一般资料:选择我院2007年1月至2009年12月收治的胫骨平台骨折合并周围韧带损伤的42例患者作为研究对象。
其中男31例，女11例，年龄20-61岁，平均年龄（39.5±7.1）岁。
受伤原因：高空坠落伤18例，车祸伤15例，砸伤7例，其它2例。
合并内侧副韧带损伤5例，外侧副韧带损伤7例，交叉韧带止点撕脱伤23例，髌韧带损伤7例。
根据schatzker分型，ⅱ型（外侧踝皮裂塌陷）4例，ⅲ型（单纯中央凹陷型）6例，ⅳ型（内侧踝皮裂）11例，ⅴ型（双踝骨折）14例，ⅵ型（外侧踝合并干垢端及骨干骨折）7例。
超清多图：带你重温胫骨平台骨折的分类及治疗原则，必看！
超清多图：带你重温胫骨平台骨折的分类及治疗原则，必看！在本文中，我们重温了胫骨平台稳定性的重要概念，并再次强调了在制定胫骨平台骨折固定手术计划时必须考虑的关键问题。
胫骨平台骨折是一种严重的关节损伤，可能会导致永久性膝关节功能障碍。
在1950年代，胫骨平台骨折固定的手术技术还没有标准化。
石膏固定治疗胫骨平台骨折不能避免下肢短缩，这使得后期尝试复位移位的骨折块时变得很困难。
牵引可以用于控制下肢短缩。
牵引的张力可以通过韧带牵拉机制使有软组织附着的骨折块复位。
没有软组织附着的压缩关节骨折块则无复位。
随后，在1960年代初期，AO发表了指导关节骨折手术治疗的原则，重点是关节面的解剖复位、绝对稳定、矫正轴向畸形和早期活动。
大多数早期研究认为关节稳定性是治疗胫骨平台骨折最关键的目标，但未能指出哪些骨折块负责关节稳定性以及如何恢复关节稳定性。
1974年，Schatzker发表了胫骨平台骨折分类，根据骨折的复杂性、患者的年龄和骨质，分为六种主要类型，按严重程度升序排列。
Schatzker分类主要基于平片和两个平面的CT断层扫描。
大多数骨折的主要平面为前后位。
Schatzker认识到不稳定作为手术指征的重要性，并建议怀疑关节稳定性存疑时在麻醉下进行膝关节检查。
2018年，Kfuri和Schatzker重新审视了胫骨平台骨折的分类，定义了劈裂楔形骨折块的三维位置对于决定手术入路和支撑钢板最佳位置的重要性。
值得注意的是，劈裂楔形骨折块是关节稳定性的关键因素。
在本文中，我们重温了胫骨平台稳定性的重要概念，并再次强调了在制定胫骨平台骨折固定手术计划时必须考虑的关键问题。
胫骨近端的解剖胫骨的关节面和附着的软组织提供两个功能：（a）稳定性：胫骨平台与关节面自然容纳股骨髁以及使股骨髁保持在正常位置的能力；（b）重量传递：恢复正常的负重能力。
胫骨近端骨骺有两个独立的髁，各自的表面均有软骨。
外侧髁凸起且较小，内侧髁凹陷且较大。
每个关节面都由相应的半月板部分覆盖。
胫骨平台骨折围手术期处理分析总结
１１一般 资料 ．
本组 ４ ２例，男性 ３ ４例，女性 ８例 。年龄最小 ｌ ８岁，最
大 ６ 岁 ，平均年龄 ３ 岁 。其中外髁 骨折 ２ 例 ，内侧骨折 ８ ５ ４ ９
例，双髁 骨折 ５ ；闭合伤 ３ ，开放伤 ８例 。致伤原 因： 例 ４例
钢丝等固定 。Ｃ臂机下透视评估 复位及 固定情况 ，放置负压引
流。
１３ 结果 ．
２２合并损伤 ．
胫骨平 台骨折 多伴 不同程度 的软组织损伤 。 带、 韧 半月板 损伤 最常见，韧带 、半月板是膝关节稳定及缓冲装置，术前应 做 出正确 的判 断，Ｍ Ｉ Ｒ 检查可 明确 ，便于术中术后相应处理 。 骨折合并侧副韧带损伤 ，不行治疗 ， 骨折 愈合 良好，但 出现关 节不稳且 晚期结果较差 Ⅲ 。交叉韧带损伤早期 修补通 常十分 困难 ， 效不是很确定。对 于伴有撕脱骨块 的韧 带损伤 ，术中 疗 可一期将其复位 固定 ， 对于韧带实质部损伤 ， 有学者认为修复 可导致手术时间延长 ，增加感染机会 ，可先不予 以处理 ，术后
中图分类号：Ｒ ８ ６３
胫骨平台骨折属关节 内骨折 ，治疗 比较困难 ， 常导致膝关
载荷能力 以及骨支撑力 的机械强度较弱 ， 胫骨平 台外侧高于 内 侧 “ ，存在外翻应 力时股 骨外髁撞击胫骨 外髁 造成外侧胫骨 平 台骨折 ，按 Ｓ ｈ ｔｋ ｒ分型 Ｉ Ⅱ、Ⅲ 、Ⅵ型可相对应 ， ｃａｚｅ 、
同 时膝 关节 内侧肌 肉和韧带对 抗股骨髁与 胫骨髁分离造 成 内
节疼痛 、不稳定，伴有不 同程度的功能障碍 ，其围手术期处理 至关重要 。 广州军区武 汉总医院在 ２ ０ — ０ ８年共收治 ４ ０２２０ ２例 ， 均取得满意疗效 。报告如下。
胫骨平台骨折合并韧带损伤的外科治疗
摘 要 目的 ： 讨 胫 骨 平 台 骨 折 合并 韧 带 损 伤 的 手 术 治 疗 方 法 及 其 疗 效 。方 法 ： 探 回顾 性 分 析 １ 胫 骨 平 台 骨折 ７例 合 并 韧 带 损 伤 患 者 的 临 床 资 料 ， 析 其 手 术 方 法 及 疗 效 。结 果 ： 交 叉 韧 带 完 全 撕 裂 ４例 ， 分 前 内侧 副 韧 带 完 全 撕 裂 ４例 ， 外 侧 副 韧 带 完 全 撕 裂 １例 ， 为 部 分 撕 裂 。 ３例 Ｓ ｈ ｔｋ ｒ 余 除 ｅ ａｚ ｅ Ⅱ～ Ⅳ型 前 交 叉 韧 带 完 全 撕 裂 者 于骨 折 愈 合 后 修 补 ， 均 余 于 骨 折 复 位 时行 韧 带 修 补 术 。 访 ６ ２ 随 ～ ４个 月 ， 发 生 切 口愈 合 不 良 、 染 、 未 感 骨筋 膜 室 综 合 征 及 关 节 僵 硬 等 并 发 症 。 结
１ 资 料 与 方 法 １ １ 一 般 资 料 ．
均 为部 分撕 裂 。合 并 副韧带 损 伤患 者均 于骨 折 复位
的 同时行 修 补术 ， １例 Ｓ ｈ ｔｋ ｒＩ型骨 折 合并 前 交 ｅ ａｚ ｅ 叉 韧 带 断裂 者 亦 于骨 折 复 位 时修 补 ， ４例前 交 叉 余 韧 带完 全撕 裂 患者 于骨 折愈 合后 行前 交 叉韧 带重 建 术 ， 中同种 异 体髌 韧带 ２例 ， 其 同种 异 体 跟腱 ２例 ， 均 选 用生 物 降 解 型 的挤 压 螺 钉 固定 韧带 ， 中检 查 术 膝 关节 不 稳 定情 况 消 失 ， 后 即定 制 膝关 节 支 具 锻 术
胫 骨 平 台骨 折 是 位 于 膝 关 节 的 骨折 ， 理不 当 处
会 造 成膝 关 节 的稳 定 性 和 活 动 性 的破 坏 ， 导致 创 易 伤性 关 节炎 、 节不 稳 和关 节僵 硬 等不 良后 果 。０ ５ 关 ２０ 年 ９月一 ２ （ ） Ｏ ８年 ７月共 收 治 １ ７例 胫 骨平 台 骨折 合 并 韧 带损 伤 的患 者 ， 均行 胫 骨 平 台骨 折 复 位 内 固定 以及 韧 带损 伤修 复重 建 术 ， 效 满 意 ， 告如 下 。 疗 报
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Ｉ ５例 ； 型 ８ ；Ｉ ４例； 型 Ｉ Ｉ 例Ｉ 型 Ｉ Ｉ Ｖ型 ５例； Ｖ型 ５例 ：Ｉ Ｖ 型 １例 。２ ８例 均为 单侧 损伤 合并 交 叉韧 带 损伤 ． 另 外 合并 半月板 损伤 ５例 ， 副韧 带损伤 ５例 。 侧 开放性 损 伤 均 在伤 后 ４ ｈ内急 诊手 术 ，闭合 性 损 伤 在 伤后 ３ １ 手术 。 ８例患者 手术 前在腰 硬联合 麻 醉下行 — ４天 ２ 抽屉试 验及 Ｌ ｃ ｍａ ’ 试 验检查 均为 阳性 。 ａｈ ｎ Ｓ
台骨折 合并膝 交叉 韧带 损 伤 ２ 例 ， 在早 期行 骨折 ８ 均 内 固定 术 同时修复 损伤 的韧带 ， 取得 满意疗效 。
１ 资 料 与 方 法
１１ 病 例 资料 本组 ２ ． ８例 ， １ 男 ８例 。 ｌ 女 ０例 ， 年龄
２ ～ ０岁 。 ３６ 闭合性损 伤 ２ 例 ， 放性损 伤 ７例 。 １ 开 左膝
者 的情 况 同时行 肌 瘤剔 除是 可 行 的 ， 虽然 出血 量 稍
产科 多 因 素分 析 ，做 到需 要 剖 宫产 时 就 剖 宫产 ， 而 不应 单方 面受 到子 宫肌 瘤存 在 的影 响。妊 娠 合并 子
宫 肌 瘤 属 高危 范 畴 ． 强 孕 期 监 测 管 理 ， 妥 善处 加 是 理妊 娠合并 子 宫肌 瘤之 关键 。
固定后行膝 关节稳定试验 ， 阳性者在 内固定术同时行膝 关节探 查及 交叉韧 带修补术。结果：８例术 中抽 屉试验均 呈 ２ 为 阳性 ， 与探查结果完全符合 。术后经 ７ ２ ～ ８个月随访 ， 采用 Ｒ ｓ ｕ ｓｎ 关节功能评分法评估疗效 ， １ ａｍ ｓｅ 膝 优 ５例 。 ９ 良 例 ， ４例 ， ０例 。 良率 ８ ． 结论 ： 可 差 优 ５７ ％。 对有 内固定手术指征的胫骨平台骨折 ， 术前 ， 中抽 屉试验 均为阳性 ， 术 术中 应一期修复损 伤的交叉韧带 ， 避免 漏诊 。 【 关键词 】 胫骨平 台骨折 交叉韧 带损伤 内固定
ｏ ｅ ａ ｉｅ ｄ ｓ ａ ｅ ｒ ｔ ｎ ｏ ｐｔ ｌｓａ ． ｏ ｃｕ ｉｎ：Ｉ ｉ ｓ ｆ ｎ ｅ ｓｂ ｅ ｉ ｅ ａ ｅ ｎ ｓ ｃｉ ｎ ｗｉ ｏ ｃ ｏ ． ｐ ｒ ｔ ｉｅ ｓ ａｅ ａ ｄ ｈ ｓ ｉ ｔ ｙ Ｃ ｎ ｌ ｓｏ ｖ ａ ｔ ｓ ａ ｅ ａ ｄ ｆ ａ ｉ ｌ ｎ ｃ ｓ ｒ ａ ｅ ｔ ｔ ｍｙ ｍｅ ｔ ｍｙ ｏ ｈ
Ｋｅ ｏ ｄ ： ｅａｅ ｎｓ ｃｉｎ ｍｙ ｍｅ ｔｍｙ ｃｉｉ ｂ ｅｖ ｔ ｎ ｙ Ｗ ｒ ｓ ｃ ｓ ｒａ ｅ ｔ ； ｏ ｃｏ ； ｌ ｃｏ ｓ ｒａｉ ｏ ｎ ｏ
／ 审 ： 大保 施 仲 赋 ） （ 编 吴
安徽卫生职业技术学院学报 ２ １ 年 第 １ ０１ Ｏ卷第 ４期
作者单位 ： 六安市第四人 民医院 安徽 ２ ７ ０ ３０６
２ １－ ５ ０ ０ １０ — ８收稿 ， ０ １ ０ — ３修回 ２ １－ ６ ２
晚期 肌 瘤直 径＜ ｃ 无症 状者 定 期产 前 检查 及 超声 ５ ｍ， 观察 肌 瘤情 况 ， 必 特殊 处 理 ． 不 对有 症 状 如早 产 、 感 染 ， 可 能保 守 治疗 。若 子 宫肌 瘤 直径 ＞ ０ｍ， 尽 １ ｅ 超声 动态 发 现 肌瘤 有红 色 退行 性 变 ， 短期 肌 瘤 增 长迅 或 速， 出现 腹 痛 及 阴道 流 血 ； 肌瘤 发 生 蒂 扭 转 、 顿 、 嵌 继 发感染 ， 守治 疗无效 ， 考虑 手术 切除 。 保 应 目前 ， 妊娠 合 并 子宫 肌瘤 患者 行 剖宫 产 术 中是 否剔 除子 宫肌 瘤 观点 不 一 ． 人 认为 ， 娠 期 子宫 有 妊 肌瘤 血 供 丰 富 ， 限 不 清 ， 除 肌瘤 易 出 血 ， 产后 界 剔 且 出血 和感 染 机会 增 加 ． 二 次 手 术 较 安 全 ： 行 另种 观 点 ， 为 剖 宫产 时应 尽 量 剔 除 肌 瘤 。 免再 次 手术 认 以 给患 者 带来痛 苦 。我 们 的体会 是剖 宫产术 中根据 患
２ １，０３ ） ７ ０ ０５ （７： ２ ３ 梁 娥 ． 娠 合 并 子 宫肌 瘤 临床 诊 治体 会 ［． 国 妊 『中 １
实 用 医 药 ，０ ０５１） ８ ８ ２ １，（９： ￣ ９ ８
４ 赵春 荣． 娠合 并 子 宫肌 瘤剖 宫产 术 中处 理 方法 妊 的探 讨 Ｕ． 】中国 医学创新，０ ０２ （７： ～ ０ ２ １，７２ ） ９ ７ ６
多 ， 能导 致产 褥 病 率 增 高 ， 避 免 患 者 短 期 内再 可 但
次 手 术 ． 患 者 心理 上 和生 理 上 得 到 恢 复 ； 使 产 使 即 后 激 素水 平 下降 ， 瘤 可能 缩 小 ， 肌 但不 会 完 全 消失 ， 仍 需手 术 治疗 ； 中对 一些 粟 粒 大小 肌瘤 使 用 高 频 术 电刀使 肌 瘤 碳 化 ． 果 良好 ： 瘤 直 径＜ ．ｃ 采 取 效 肌 ０５ ｍ．
节 功 能锻 炼 。３个 月后摄 Ｘ线 片 ， 如骨 折线 模 糊 ， 可 弃拐 患肢 逐 步行走 。
２ 结 果
查 手 法 很 多 ， 中术 前 、 后 前 后 抽屉 试 验 现 仍 为 其 术
骨科 医生首 选 。但 在 非麻 醉下 很难 做准 确 。本 组 所 有 病例 麻 醉前 后 抽 屉试 验 阳性 率 达 １０ ，与 膝 关 ０％ 节 探查 结 果 完全 一 致 ． 结果 可 能 与 本组 韧 带 损 伤 此
Ｃｌ ｉ ａ ｎ ｌ ｓｓ０ ９ ｃ ｓ ｓｇ ｓａ ｉ ｎ ｌｍｙ ｍ ｅ ｔ ｍ ｙ ｉ ｃ ｌａ ａｙ ｉ ｆ５ ａ ｅ ｅ ｔ ｔｏ ａ ｏ ｃ ｏ ｎ
Ｓ ｃ ｎ ｏ ｅ Ｈｏ ｐｉａ 。Ｓ ｃ ｅ ｇ ２ ３ ８， ｈｕ ｈｅ ｇ Ｐｅ ｐｌ ｓ ｔ ｌ ｈｕ ｈ ｎ ３１ ３ Ａｎｈ ｆ ｕ ＹＥ Ｓｈ ｏ ｕ ａ —ｈ ａ
・
５５ ・
节 面修 复 。对 于关 节 面 单 纯 劈 裂 移 位 的 ＩＩ 型 损 、 Ｖ 伤 ． 采 用 Ｃ臂 透 视 下手 法 复 位或 橇 拨 复位 后 单 纯 多 螺 钉 固定 。对 于 关节 面 有 塌 陷骨 折 ， 骨 膜 剥离 器 用 或 特 殊 顶棒 向上 撬拨 起 塌 陷 骨块后 ， 择 合 适 长度 选 和 形 状 的支 撑 钢板 内 固定 。单 纯 的 内 、 外髁 骨折 复 位 后无 需植 骨 。关 节 面塌 陷 ≥ｌ ｍ 复 位后 关节 面 Ｏ ｍ， 下 遗 留骨缺 损 者 ， 先填 入 少 量松 质 骨 颗 粒 后用 全 则 层 自体髂 骨块 支撑 ， 止再 次塌 陷 。术 中发现 ２ 防 ０例 前 交 叉 韧带 胫 骨 髁 间前 窝起 点 处 撕 脱 ， 经胫 骨 结 均 节 内侧 骨隧 道 钢丝 固定 ； 韧 带实 质 部断 裂 ， 两 ８例 将 断端 仔 细 清创 ， 整 出新鲜 创 面 后用 无 损 伤 尼 龙 线 修 原 位 缝 合 ；合 并 半 月板 破 裂 ５例 同时 行摘 除术 ， 侧 副韧 带断 裂 ３例行 修 补术 。 １ 术 后 处 理 所 有病 例 均行 长 腿 石 膏 托 固定 ， ． ３ 固 定 时 间 ４ ６周 。石 膏 固定 期 间行 股 四头肌 等 长收 缩 ～ 锻炼 ， 膏拆 除 后 。 石 主动 或 在 医 生指 导 下 Ｃ Ｍ 膝关 Ｐ
・
Hale Waihona Puke ５ ・ ４ 临床医学与护理研究
胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤一期治疗
杨维 军
【 中图分类号 】 Ｒ ８． 【 ６３ ２ ４ 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 ６１８５（ １） —０４０ １７— ０４ ０ ｏ ０５—２ ２ １４ 【 要】 目 ： 摘 的 探讨胫骨平 台骨折合并 交叉韧带损伤一期手术治疗的效果 。方法： ２ 例胫骨平 台骨折 患者， 醉后 或 内 对 ８ 于麻
合 辅 助检 查情 况 下 ． 麻 醉后 认 真 细 致进 行 抽 屉 试 在 验 ， 旦 确定 阳性 即打 开 膝关 节 行 膝 关节 交 叉 带 损 一
伤 一期 修 复 手术 ． 组 病 例行 一 期 修 复后 随访 采 用 本 Ｒ ｓ ｓｅ ａｍｕｓｎ膝关 节 功能评 分 法评估 优 良率 ８ ．％。 ５７
参 考 文 献
１ 岳信 念． 妊娠 合 并 子 宫肌 瘤 在剖 宫 产术 中的 可行 性研 究 ［． 『 中国民 间疗法，０ ０１ ９： ］ ２ １ ，８（ ５ ）２ ２ 任 秀 玉 ， 虹 ， 英 。 妊 娠 合 并子 宫肌 瘤 患者 刘 王 等．
同 时行 剖 宫 产及 肌 瘤 剔 除 ８ ６例 报 告 ［． 东 医 药 ， 『山 １
均 为完全 断 裂有关 。陈鸿 辉等 报道 ４ 前交 叉韧 ２例 带 急 性 损 伤 ，非 麻 醉 下 前 抽 屉 试 验 阳 性 ｌ ２例 占 ２ ．％ ： ８ ６ 而麻 醉 下 前抽 屉 试验 阳性 者增 加 至 ３ ２例 占 ７ ．％ ，但此 组 中包 含有 部 分 韧带 不 全断 裂 者 。 当 ６２ 然． 膝关 节 ＭＲ 检查 也 可初 步判 断 。笔 者 经验 是 结 Ｉ
Ａ ｓｒｃ Ｏ ｉｃｉ ：Ｔ ｘ ｌｒ ｈ ｈ ｒｐ ｕｉ ｖｌｅｉ ｅａｅ ｎ ｓｃｉ ｉ ｙｍｅｔｍ ． ｔｏ ｓ ９ ｂ ｔａ ： ｂｅ ｔ ｅ ｏ ｅｐｏｅｔｅｔｅａ ｅ ｔ ａｕ ｎ ｃｓｒａ ｅｔ ｎ ｗ ｔ ｍ ｏ ｃｏ ｙ Ｍｅｈ ｄ ：５ ｖ ｃ ｏ ｈ
ｐ ｔ ｎ ｓｏ ｅａｅ ｎ ｓｃｉｎ ｗ ｔ ｏ ｃｏ ｉ ｌ ｎ ｏ ｓ ｒ ｎ ｌｚ ｄｒ ｔ ｓ ｅ ｔ ｅｙ ｐ ｒ— ｐ ｒｔ ｅ ｂｅ ｄ ａｉ ｔ ｆｃ ｓ ｒａ ｅ ｔ ｉ ｍｙ ｍｅ ｔｍｙ ｓｍｕｔ ｅ ｕ ｌ ｗｅｅａ ａｙ ｅ ｅｒ ｐ ｃｉ ｌ， ｅ ｉｏ ｅａｉ ｌｅ — ｅ ｏ ｈ ａ ｙ ｏ ｖ ｖ ｉｇ ｐ ｒｔ ｎ ｔ ｎ ｏｔｐ ｒｔ ｅ ｄｓａ ｅ ｒ ｔ，ｈ ｓ ｉ ｌｓａ ． ｓ ｌ ：Ｐ ｒ－ ｐ ｒｔ ｅ ｂｅ ｄｎ ｎ ｃ ｓ ｒａ ｎ ，ｏ ｅａｉ ｉ ａ ｄ ｐ ｓｏ ｅａｉ ｉｅ ｓ ａｅ ｏｐ ｔ ｔｙ Ｒｅ ｕｔ ｏ ｍｅ ｖ ａ ｓ ｅｉ ｏ ｅａｉ ｌｅ ｉｇ ｉ ｅ ａｅ ｎ ｖ ｓ ｃｉｎ ｗ ｔ ｏ ｃｏ ｎ ｒａｅ 。 ｕ ｅｅｗｅｅｎ ｔｔ ｔ ａｌ ｉｎｆ ａ ｔｄｆ ｒ ｎ ｅ ｎ ｏ ｅａｉｎ ｔ ， ｏ ｔ ｅ ｔ ｉ ｍｙ ｍｅ ｔｍｙｉｃｅ ｓ ｄ ｂ ｔｔ ｒ ｒ ｏ ｓａｉ ｉ ｌ ｓｇ ｉ ｃ ｎ ｉ ｅｅ ｃ ｓｉ ｐ ｒｔ ｉ ｏ ｈ ｈ ｓｃ ｙ ｉ ｆ ｏ ｍｅ ｐ ｓ—