肺磨玻璃阴影影像诊断及临床处理原则

腺瘤样增生和早期浸润性肺癌等。 • 在肺窗上呈局限性云雾状密度影，病灶内血管和支气管影仍依稀可辨。
GGN （ground-glass nodule）磨玻璃结节 GGN=GGO+Nodule(结节)
按GGN的密度可分为① 纯GGN，局限性密度增高灶，不 掩盖肺正常结构，血管显示清晰；②部分实性结节（混合 GGN），同时包含实性成分和磨玻璃密度成分 ③ 实性结节， 局灶性密度增高灶，完全掩盖肺正常结构，血管不能显示；
• 急性炎症及出血造成的GGO，通常在随访的最 初3个月内消失；病变在3-6个月增大或密度增 加，需进一步明确病变性质，常常提示恶性可 能大。
• 自20世纪90年代起，随着胸部低剂量CT（low-dose computedtomography，LDCT）技术的发展，肺癌筛查 研究进入LDCT时代，并成为近20余年来肺癌筛查研究的 热点。
应而形成的结缔组织带牵扯胸膜向内；炎症纤维化
支气管充气征 恶性结节：发生率不同，28.7%~65%，腺癌为主 良性结节：局限性机化性肺炎常见
空泡征是指病灶内1～2 mm 的透亮区，形状可以不规则。 其病理学基础为未被肿瘤组织充填的正常含气肺组织；未完 全闭合或扩张的小支气管；被肿瘤组织溶解、破坏与扩大的 肺泡腔，以腺癌为多。偶可见于良性结节中。
LDCT肺癌筛查方案
• （一）筛查人群及危险因素的评估 • 我们推荐在国内肺癌高危人群中进行LDCT肺癌筛查。建
议将高危人群定义为：
• （1）年龄50~75 岁；
• （2）至少合并以下一项危险因素： • ①吸烟≥20 包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足
15 年者； • ②被动吸烟者； • ③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）； • ④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史； • ⑤有COPD 或弥漫性肺纤维化病史。
良性GGO其病因包括急性炎症、出血、结核及间质性 病变、过敏性病变、闭塞性细支气管炎等。CT多见于单 纯磨玻璃结节，形态规则或不规则，以后者多见，边缘模
糊，密度均匀，可见细支气管充气征，一般无毛刺、分叶 及胸膜凹陷征。增强CT扫描强化不明显，CT值增幅多小 于15Hu。
恶性GGO多见于腺癌，病理特点：癌细胞沿肺泡间 隔生长，肿瘤与正常肺实质分界不清，可残存大量气腔， 镜下可见少量淋巴滤泡影和萎陷肺泡，CT表现多为含实性 磨玻璃结节，一般实性成分占比例越高，恶性的几率越大。 可见空泡征及血管集束征、分叶及胸膜凹陷征，增强CT扫 描可见明显强化或不均质强化。
基于病灶的形状、边缘形态及内部结构。
1、病灶边缘清晰（其中混合磨玻璃恶性程度更高） 2、毛刺征象 3、分叶征象 4、胸膜凹陷征象 5、支气管充气征象 6、含气腔隙等 提示肿瘤性病变。
• GGO的肺癌都是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术 切除后100%存活5年以上，所以正确判断发现的GGO对 肺癌的早期诊断至关重要。
右上肺叶切除史（鳞 状细胞癌）左肺术前
1年后
2年7个月
术后5个月，纯GGO 结节（11.3mm）
2年后
3年
有时候病灶缩小，并不代表向好的方向发展，注意随访； 怀疑恶性，及时活检或楔形切除
• 基于随访的鉴别
• 定期随访可以提高诊断的准确性，随访中GGO 直径增大，出现实性成分，或原有实性成分增 大，均需高度警惕恶性病变。
浸润性腺癌（IA）
分为以鳞屑样（浸润灶＞5毫米）、腺泡样、乳头状、微乳 头状、实性生长方式为主的亚型
结节大小
大于20mm
5~10mm 小于5mm
64~82%恶性 6~28%恶性 小于1%可能恶性
结节测量
1.MIP重建 2.VR重建
由于GGN生长缓慢，仅仅通过人眼识别和二维径 线的测量难以发现其细微变化，特别是对于形态不规 则的结节。例如5mm 的结节，体积增大一倍时，直 径仅为6.3mm，人眼和手动测量都很难识别，而计算 机辅助自动三维体积测量优势明显，但其准确性和可 靠性在极大程度上依赖于所使用的软件和扫描技术。
CT扫描方案
• 建议有条件的医疗机构尽可能使用16 层或以上多层螺旋 CT 进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。 患者仰卧，双手上举，采取吸气末单次屏气扫描；螺旋扫 描模式，建议螺距设定≤1，机架旋转时间≤1.0 s，扫描矩 阵设定不低于512´512（具体技术参数依不同机型而定） ，并采用大视野（FOV=L）；
肺磨玻璃阴影
病例一 38岁女性 体检发现 27mm大小
病例二 55岁女性 体检发现10mm大小
病例一 黏液性细支气管肺泡癌 病例二 黏液性细支气管肺泡癌
GGO （ground-glass opacity）磨玻璃密度影
病变基础为肺泡含气量减少，肺泡未被完全填充，均可表现为GGO。 • GGO是一种非特异性影像表现，炎症、出血、局灶性纤维化、不典型
微浸润腺癌（MIA）
被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主直径≤3厘米且浸润灶≤5 毫米的小腺癌，对于这种混合密度结节，磨玻璃密度中的实变影在病理 上属于浸润性生长。在最大径≤3厘米的AIS中，若病变内出现实变灶， 且实变的最大直径≤5毫米时，则证明AIS已移行演变为MIA。AIS和MIA通 常表现为非黏液型或极罕见的黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手 术，其疾病特异性生存率分别为100%或接近100%，手术后也无须进行化 疗或放疗的后续治疗。
分叶状边缘：由于肿瘤的结节状过度增生所致
毛刺征：表现为自结节边缘向周围伸展的放射状、 无分支、直而有力的细短线条影，近结节端略粗。病理 上可见瘤组织沿血管支气管向外蟹足样浸润生长，同时 见炎症反应及结缔组织增生，毛刺是肿瘤收缩牵拉周围 的小叶间隔所致
胸膜凹陷征 病理：肺肿瘤对胸膜的侵犯；结节的一种促结缔组织反
• 没有迭代重建技术的可使用120 kVp、30～50 mAs 的扫 描参数，有新一代迭代重建技术的可使用100~120 kVp、 低于30 mAs 作为扫描参数；若重建层厚≤0.625 mm可以 无间隔重建，若重建层厚介于0.625～1.250 mm之间，则 重建间隔≤层厚的80%；采用标准算法，或者肺算法和标 准算法同时进行重建。建议扫描时开启“dose report（剂
5mm以下的结节可以半年复查，5~10mm的结节 可以3个月复查，10mm以上的结节最好1月复查一次， 并希望能够进一步确定诊断；根据密度则单纯性GGO 半年随访，混杂性GGO 3个月随访，实性结节1个月 随访。CT发现的每一个未定性或不确定的非钙化结节
都需要至少两年的CT随访。一般结节越大随访时间应 当越短，结节中软组织密度成分越多随访时间应越短。
量报告）”功能，以便将机器自动生成的剂量报告进行常 规存储。
LDCT 肺癌筛查检出的肺结节的处理策略建 议如下：
• 1.基线CT 检出的实性结节随诊方案见图1。
• 2.年度复查CT 检出的实性结节随诊方案见图2。
•结束
血管集束征 与结节相伴行的一条或几条小血管，受病变的
牵拉或侵犯而向结节方向集中；肿瘤多见；三维重 建时可更好显示
不典型腺瘤样增生（AAH）
在CT影像上表现为局灶性磨玻璃结节，边缘光滑完整，直径≤5 毫米，在病理上是指肺末梢组织的局灶性增生，以不典型的立方形 或柱状上皮细胞代替正常的肺上皮细胞，并沿着肺泡壁或呼吸末细 支气管呈伏壁式生长。AAH被认为是一种癌前病变。AAH随访多年可 稳定不变，可有一段相当长的时间才会发展至肺原位腺癌（AIS）
原位腺癌（AIS）
通常为非粘液性或极少粘液性。非粘液性表现为典型的纯磨玻璃 结节；粘液性罕见，表现为实性结节或实变影。直径≤3厘米，在云雾 状密度影中还可见到其周边有微细血管进入内部，即肿瘤外带有丰富的 微血管分支结构可被强化形成非常特殊的肿瘤微血管CT成像征，这是它 与AAH最为关键的区别。AIS一般均＞5毫米，这也是与AAH（AAH≤5毫 米）相鉴别的又一要点。在病理上AIS的癌细胞密集排列，所有的肿瘤细 胞单纯地沿肺泡壁呈伏壁式生长，既无肺泡塌陷，也无基质、血管或胸 膜的侵袭。AIS也被认为是一种癌前病变。