苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表.doc

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苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表

异地申请编号：

申请须知

1、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。由苏州大市范围内长期居外并申请异地就医结算的参保人员填写后，凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡至参保地社保经办机构办理审批登记。参保人员一经办妥异地就医结算登记手续，则不能再回参保地划卡就医和报销居外医疗费用。办理异地就医结算登记之前所发生的异地医疗费用仍由原途径解决。参保人员办妥异地就医结算登记手续后年度内不得取消。

2、大市范围内异地居住人员在就医地的医疗保险定点医疗机构就医时，先由本人现金垫付,在参保地医保结算年度内凭本表、参保人身份证原件、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到就医地社保经办机构按规定审核结付。

3、报销时按就医地的药品库和费用库进行审核，按参保地的政策进行结付。

4、苏州市区、吴中区、相城区、工业园区之间不能办理异地就医结算手续。

承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。

申请人签名：_______________________ 日期：_____ 年_____月_____日

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