苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表.doc
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
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如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
.。
参保人员异地就医申请表
附件1:
参保人员异地就医申请表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
个人编号
单位编号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保
人员类别异地邮编异地住址Fra bibliotek异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
参保地
社保经办
机构意见
签章：日期：年 月 日
本人签字或
盖章、按手印
此表填写一式三份寄回本单位社保所,当年变更医院的次年1月1日起生效。
城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表
姓名 性别 参保 类别 参保 单位
参保地 联系 电话
社会保障 卡号码
社会保障卡（或身份证）复印件粘贴处
转诊病种
转诊理由：
转诊理由 及转往医 疗机构 转往医疗机构： 科主任签字： 年 转出定点医疗机构意见： 月 日 医师签字： 年 月 参保地经办机构意见： 日
签章： 年 月 日 年 月源自签章： 日备注：转往省内异地就医即时结算定点医疗机构的参保人员由接诊医师填写申请表，科主任签 字，到医院医保办公室盖章后，请携带本人医保卡、身份证到居民保险科或职工保险科办理异 地就医即时结算转诊手续。
办理医保异地申请书模板
以下是一个医保异地申请书的模板，您可以根据实际情况进行修改：
医疗保险异地就医申请书
申请人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
单位名称：（单位名称）
单位地址：（单位地址）
联系人：（联系人姓名）
联系电话：（联系人电话）
尊敬的医疗保险管理局：
您好！我是（单位名称）的（姓名），因（工作原因/家庭原因/其他原因），需在异地（异地城市名称）就医。
根据医疗保险政策，我现向贵局申请办理医疗保险异地就医手续。
一、基本信息
1. 申请人姓名：（姓名）
2. 申请人身份证号：（身份证号码）
3. 医疗保险卡号：（医疗保险卡号码）
4. 单位名称：（单位名称）
5. 单位地址：（单位地址）
6. 联系人：（联系人姓名）
7. 联系电话：（联系人电话）
二、异地就医原因
1. 因（工作原因/家庭原因/其他原因），我需在异地（异地城市名称）就医。
2. 具体情况说明：（简要说明就医原因和异地就医的必要性）
三、异地就医医院信息
1. 医院名称：（异地医院名称）
2. 医院等级：（医院等级）
3. 医院地址：（医院地址）
4. 联系人：（医院联系人姓名）
5. 联系电话：（医院联系电话）
四、承诺
1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将遵守医疗保险政策，合理使用医疗保险待遇。
3. 我将及时向贵局报告就医情况，如有变动，将尽快办理相关手续。
特此申请，望贵局予以审批。
如有需要，我会积极配合提供相关证明材料。
谢谢。
苏州市区社会医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表
3．异地就医人员持就医地社保经办机构发放的异地就医卡，在就医地指定的省内异地就医定点医疗机构就医时，实时划卡结算，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，以及参保地医疗保险待遇结付政策。
个
人
申
请
本人已阅知以上内容，申请办理江苏省内异地就医结算业务。
申请人签名：
年月日
社保关系所在单位意见
参保地社保经办机构意见
就医地社保经办机构意见
（签章）
年月日
（签章）
年月日
（签章）
年月日
说明：1、本表供苏州市区符合省内异地就医结算条件的参保人员办理异地就医结算申请手续时填写。
2、异地就医费用中的自负、自费部分可回单位报销的，还需单位审核签章。
苏州市区社会医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表
参保地行政区划
就医地电话
异地居住地址
邮编
异地就医
医疗机构
1
2
3
申请项目
□申请异地结算□取消异地结算
申
请
人
须
知
1．苏州市区社会医疗保险参保人员，长期居住在苏州大市以外、江苏省内其他统筹地区，且已办妥居外医疗登记备案手续的，可至参保地社保经办机构申请办理省内异地就医结算登记手续。
3、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保（医保）经办机构各一份。
苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表.doc
苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表.doc
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苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表
异地申请编号：
申请须知
1、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。
由苏州大市范围内长期居外并申请异地就医结算的参保人员填写后，凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡至参保地社保经办机构办理审批登记。
参保人员一经办妥异地就医结算登记手续，则不能再回参保地划卡就医和报销居外医疗费用。
办理异地就医结算登记之前所发生的异地医疗费用仍由原途径解决。
参保人员办妥异地
就医结算登记手续后年度内不得取消。
2、大市范围内异地居住人员在就医地的医疗保险定点医疗机构就医时，先由本人现金垫付,在参保地医保结算年度内凭本表、参保人身份证原件、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到就医地社保经办机构按规定审核结付。
3、报销时按就医地的药品库和费用库进行审核，按参保地的政策进行结付。
4、苏州市区、吴中区、相城区、工业园区之间不能办理异地就医结算手续。
承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。
申请人签名：_______________________ 日期：_____ 年_____月_____日
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医院开通异地就医结算申请书
医院开通异地就医结算申请书尊敬的医院领导：我是一名来自外地的患者家属。
我想跟您聊聊我们的情况，真的是很希望咱们医院能够开通异地就医结算呢。
我们家呀，在[家乡地名]，离这儿可有一段距离。
家里的亲人突然生病，不得不来到咱们医院看病。
您也知道，生病这件事本身就已经让人焦头烂额了，心里的担忧就像一团乱麻似的。
这一来，各种花销就像流水一样，每一笔钱花出去都让我们的心揪一下。
我们从外地过来，对这里的就医流程什么的都不是特别熟悉。
而且，咱们现在这个医疗费用结算可真让人头疼。
在老家交了医保，本以为能减轻点负担，可现在每次看病都得先自己垫上一大笔钱，然后再回当地去报销。
这来来回回的，不仅浪费时间，还得搭上不少路费啥的。
我们这又要照顾病人，又要操心报销的事儿，感觉都快忙不过来了。
咱们医院如果能开通异地就医结算就太好啦。
这对我们这些外地患者和家属来说，就像是黑暗中的一道光。
这样的话，在结算的时候就可以直接按照医保的政策进行结算，不用再那么麻烦地先垫付再报销了。
这能给我们省好多事儿呢，我们就能把更多的精力放在照顾病人上了。
您看啊，咱们医院在当地这么有名气，医术又这么高超，每天都有好多外地的患者慕名而来。
开通异地就医结算，对咱们医院来说也是一件大好事呢。
一方面，能让更多的外地患者没有后顾之忧地来咱们医院就医，医院的名声肯定会传播得更远更广。
另一方面，这也体现了咱们医院对患者的关心和照顾呀，是一种特别有人情味的举措。
我们这些外地患者和家属在这儿人生地不熟的，医院就像我们的依靠一样。
希望医院的领导们能够考虑考虑我们的这个请求，让我们在异地就医的时候也能感受到方便和温暖。
再次向您表达我们诚挚的希望，希望咱们医院能够尽快开通异地就医结算。
这样的话，像我们这样的外地患者就会更加感激医院，也会对医院的服务更加满意的。
此致。
敬礼！申请人：[申请人姓名][具体日期]。
苏州市区社会医疗保险参保人员大市异地就医结算申请表
社保
关系
所在
单位
意见
（章）
（在职职工需所在单位盖章确认）
年月日
参保地社保
经办
机构
意见
（章）
年月日
说明：1、本表供苏州市区符合大市异地就医结算条件的参保人员办理异地就医结算申请时填写。
2、异地就医费用中的自负、自费部分可回单位报销的，请自行与单位确认是否还需单位审核签章。
3、本表一式两份，参保人员、参保地社保经办机构各一份。
2．企业退休参保人员办妥大市异地就医结算登记手续后，从次年度起不再为其发放医保个人账户金额。
3．办妥异地就医结算登记手续的参保人员，在参保地定点医药机构和就医地大市异地就医定点医疗机构就医时，直接使用参保地发放的社会保障卡划卡结算；在就医地非大市异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，由本人现金垫付后，在参保地医保结算年度内，凭本表、居民身份证、原始发票、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等，到就医地社保经办机构结付报销。大市异地就医（含即时结算、零星报销）费用，按就医地医保目录和参保地医保待遇政策结付。
4．参保人员需取消大市异地就医结算，或因居住地搬迁至本市其他统筹地区需变更就医地的，到参保地社保经办机构办理异地就医结算取消申请或变更申请手续。参保人员取消异地就医结算后，按居外就医规定执行；回参保地居住的，还须办理居外医疗取消手续。
个
人
申
请
本人已阅知以上内容，申请办理苏州大市范围内异地就医结算业务。
苏州市社会医疗保险参保人员大市异地就医结算申请表
参保地
苏州市本级
就医地
个人编号
姓名
性别
公民身份号码
异地居住地址
联系电话
邮编
医保异地报销申请书模版
医保异地报销申请书模版尊敬的医保报销部门名称：我是申请人姓名，身份证号为身份证号码，现因具体异地就医原因在异地就医城市名称的医院名称进行了治疗，特向贵部门申请医保异地报销。
一、个人基本信息1、姓名：申请人姓名2、性别：申请人性别3、年龄：申请人年龄4、身份证号码：身份证号码5、联系电话：联系电话6、家庭住址：家庭住址二、参保信息1、参保地：参保地城市名称2、参保类型：城镇职工医保/城乡居民医保3、医保卡号：医保卡号三、异地就医情况1、就医时间：开始日期结束日期2、就医医院：医院名称3、医院地址：医院地址4、医院等级：医院等级，如三级甲等、二级乙等5、疾病诊断：详细疾病诊断名称四、就医费用明细以下是本次异地就医的费用明细：｜项目｜金额（元）｜备注｜｜｜｜｜｜住院费｜具体金额｜说明住院天数等相关情况｜｜药品费｜具体金额｜列出主要药品名称及价格｜｜检查费｜具体金额｜列举主要检查项目及费用｜｜治疗费｜具体金额｜说明治疗方式及费用｜｜手术费｜具体金额｜如有手术，说明手术名称及费用｜｜其他费用｜具体金额｜如护理费、床位费等｜总费用：费用总和五、异地就医原因详细说明异地就医的原因，如工作调动、长期居住、探亲访友期间突发疾病等六、报销申请理由我本次异地就医符合医保政策规定的具体报销条件，且已按照相关要求办理了异地就医备案手续（如有）。
由于异地就医产生了较高的医疗费用，给我的家庭带来了一定的经济负担，因此特向贵部门申请医保异地报销，以减轻家庭经济压力。
七、附件材料为了支持本次医保异地报销申请，我随附以下相关材料：1、本人身份证复印件2、医保卡复印件3、异地就医医院出具的病历、诊断证明、出院小结等医疗文书4、医疗费用发票原件5、费用明细清单6、异地就医备案表（如有）7、其他相关证明材料（如工作证明、居住证明等，根据实际情况提供）八、承诺声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
苏州医保居外就医审批表
苏州市社会医疗保险参保人员居外就医审批表
说明：1、本表一式二份，由长期（在职、退休、少儿60天以上，居民、征地、精减人员1年以上）居住外地的参保人员填写，社保经办机构、参保人员各一份。
2、“指定医疗机构”限填居住地公立医疗机构2所。
3、办妥居外医疗登记备案手续的参保人员必须在当地指定医疗机构就医，其发生的
医疗费用先由本人现金垫付，在结算年度内凭本人就医证卡、本表、指定医疗机
构发票、费用明细清单及病历资料等到社保经办机构按规定审核报销。
异地医保材料申请书模板
医疗保险异地就医申请表申请人姓名：________________申请人身份证号码：________________医保统筹地区：________________现居住地址：________________联系电话：________________家庭联系人姓名：________________家庭联系人电话：________________一、申请原因1. 因工作原因，我目前在异地工作，无法在原医保统筹地区就医。
2. 因家庭原因，我目前在异地居住，无法在原医保统筹地区就医。
3. 因病情需要，我在异地就医更为方便和有效。
二、申请事项1. 请允许我在异地就医，并享受原医保统筹地区的报销政策。
2. 请允许我在异地指定的医疗机构进行治疗。
3. 请协助我办理医保异地就医的相关手续。
三、承诺事项1. 我将如实提供我的个人信息及就医情况，并遵守医保政策规定。
2. 我将按时缴纳医保费用，并按照规定享受医保待遇。
3. 我将积极配合医保部门的管理和监督。
四、申请材料1. 身份证复印件2. 医保卡复印件3. 异地居住证明或工作证明4. 医疗机构出具的诊断证明5. 医疗保险异地就医申请表五、申请时间申请人在异地就医前，应先向所在地医保部门提出申请，并按要求提交相关材料。
医保部门在收到申请材料后，将在5个工作日内审核完毕，并根据实际情况作出答复。
六、联系方式申请人如有疑问，可拨打所在地医保部门联系电话进行咨询。
申请人签名：________________申请日期：________________注意事项：1. 请申请人务必如实填写申请表，如有虚假信息，一经发现，将按照医保政策规定进行处理。
2. 申请人应在异地就医前，先办理医保异地就医手续，否则可能无法享受医保待遇。
3. 申请人应在异地就医过程中，遵守医保政策规定，如有违规行为，将承担相应责任。
4. 申请人应在异地就医结束后，及时向所在地医保部门报销医疗费用。
苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表
苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表一、个人信息1.姓名：__________________ 性别：__________________2.出生日期：__________________ 联系号码：__________________3.参保类型：__________________ 参保单位：__________________4.联系方式：__________________ 电子__________________5.居住地质：__________________ 邮政编码：__________________二、就医信息1.就医地点：__________________（填写外地医疗机构名称）2.就医时间：__________________（填写就医日期）3.就医事由：__________________（填写就医原因）4.就医医师：__________________（填写就医医师姓名）5.就医科室：__________________（填写就医科室名称）6.就医费用总额：__________________（填写就医费用总额）7.成立的五险一金的经认定合乎大夫开截至窗口发愤如当即可我和你佛心做和你例需要报销的药品、检查、检验、治疗项目及费用明细：三、附件本文档涉及附件：无四、法律名词及注释1.社会医疗保险：指由组织实施的用于城乡居民医疗费用支付的一种社会保障制度。
2.参保人员：指在社会医疗保险制度范围内的个人，包括参加基本医疗保险和补充医疗保险的人员。
3.居外医疗：指参保人员因工作、学习、旅行等原因在本市外地就医的情况。
4.就医费用总额：指参保人员就医期间发生的所有医疗费用的总和。
本文档为苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表，详细记录了参保人员的个人信息及就医情况。
该表为参保人员在居住地外就医时填写，以便申请医疗费用报销。
附件：无法律名词及注释：1.社会医疗保险：根据《中华人民共和国社会保险法》实施的一种医疗保险制度，旨在为参保人员提供基本医疗费用的支付保障。
苏州工业园区医疗保险转外医疗申请表
<C4>苏州工业园区医疗保险转外医疗申请表
说明：1、本表供参保人员申请转外医疗时填写，经具有转外医疗认定资质医院审核盖章后，附相应的就诊病历、出院记录等及时报中心申请。
2、参保人员须在转院
．．前．办理手续，未事先办理申请手续发生的医疗费用，医疗保险基
．．医疗
金不予结付。
3、参保人员在办理完申请手续后，需要制作
．．省标准卡
．．．．。
4、参保人员在转诊地开通异地就医联网结算的医疗机构发生的医疗费用，可持省标准卡实
时划卡结算。
4、本表一式二份，参保人员、中心各一份。
苏州工业园区医疗保险异地就医登记备案表
本人
（被委托人）
签名
填表日期
单位意见
（盖章）
年月日
苏州工业园区社会保险基金
和公积金管理中心意见
（盖章）
经办人：联系电话：
年月日（市、州）县区）温馨提示．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
．本表供参保人员长期（天以上）居住在苏州市城区以外、常驻异地工作、因病异地转诊申请异地就医时填写。
．“人员类别”为“常驻异地工作人员”的情况，需要参保人员所在单位盖章确认。在职员工不属于“常驻异地工作人员”类别时，长期居住在苏州大市范围以外的情况须提供居住证明。
．“人员类别”为“异地转诊人员”的情况，参保人员经具有转诊认定资质医院出具转诊证明，附相应的就诊病历、出院记录等及时报中心申请。
苏州工业园区医疗保险异地就医登记备案表
姓名
性别
参保
类型
□社会保险（公积金）
□机关事业
□改革改制
□居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类型
□新增
□变更
□撤销
社会保障号码
社会保障卡卡号
苏州市区社会医疗保险参保人员居外医疗登记表
本人已阅知以上内容，确认申请办理居外医疗（□申请/□变更/□取消）手续。
申请人签字：年月日
社保关系所在单位意见
苏州市区社保经办机构意见
（在职职工需所在单位盖章确认）
（签章）
年月日
（签章）
年月日
说明：1、本表供参保人员办理居外医疗申请、变更、取消手续时填写。
2、本表一式二份，参保人员、社保经办机构各一份。
苏州市区社会医疗保险参保人员居外医疗登记表
个人编号
姓名
性别
居外地址
联系电话
邮编
居外指定
医疗
机构
类别
名称
等级
联系电话
1、医院
级
2、医院
级
3、社区卫生服务机构
级ห้องสมุดไป่ตู้
办理须知
1．参保人员长期（60天以上）居住外地的，可在居住地选择2家医保定点医院和1家医保定点社区卫生服务机构作为本人居外指定医疗机构，并持本人社会保障卡和本表，到苏州市区社保经办机构办理居外医疗登记申请手续。办妥后即予生效，并同时冻结社会保障卡本地使用功能。办理居外医疗登记手续前在外地医疗机构发生的费用，医保基金不予结付。
2．居外人员在本人居外指定医疗机构发生的医疗费用，由本人现金垫付后，持本人社会保障卡、本表、发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结和本人网上支付银行账号（限工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、交通银行、邮政储蓄银行、江苏银行和苏州银行）等，到苏州市区社保经办机构按规定审核结付。在非指定医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予结付。
3．居外人员应当在本结算年度内（职工及非就业居民为每年4月1日至次年3月31日，学生少儿为每年1月1日至12月31日）办理居外医疗费用报销结付手续。特殊情况下可延长12个月，但医疗费用一律累计入办理结付手续的结算年度，按该年度结付规定处理。
苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请表(取消)表.doc
苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请表（取消）表
提示：办理异地就医结算手续后：
1. 此表需先行交就医地医保中心，办理转入手续，之后才能享受异地就医结算待遇。
2. 就医机构，由原先两家医院、一个社区，扩大到就医地所有的定点医院、及社区医疗机构。
3. 就医地部分医院（社区），可以直接刷张家港的市民卡当场结算。
4. 就医地不能直接刷卡的医院（社区），先全额自费，然后凭此表、发票、出院记录、费用清单、
病历（若有植入材料，需提供合格证）等到就医地医保中心报销。
5. 若需到就医地以外地区看病，需要就医地医院开具“转院证明”，之后到就医地医保中心报销。
6. 药店购药，不能报销。
7. 不能在张家港刷卡就医和报销医疗费用。
8. 此表必须在办理居外医疗手续后方能办理，且办理后半年内不得取消。
9. 咨询电话： 12333。
10.本表一式三份，张家港医保中心一份，就医地医保中心一份，参保人员一份。
医保异地报销的申请书模板
医疗保险异地报销申请书尊敬的医疗保险管理局：您好！我是XXX，现居住于XX市，因工作需要，我经常在外地出差。
最近，我在外地突发疾病，需要就医治疗。
鉴于我所处的特殊情况，我特此向贵局申请医疗保险异地报销。
一、个人信息姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号：XXX医疗保险卡号：XXX家庭住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXX二、病情及治疗情况疾病名称：XXX就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊医院：XXX医院病情描述：由于工作强度大，生活不规律，我于XXXX年XX月XX日突发XXX疾病，经当地医院诊断为XXX。
根据医生的建议，我需要接受一段时间的治疗。
治疗情况：在XXX医院就诊，经过XX天的治疗，病情已得到控制，但尚未完全康复。
根据医生的建议，我还需要继续治疗一段时间。
三、异地报销申请鉴于我目前居住在外地，且医疗保险关系仍在原籍，我特向贵局申请医疗保险异地报销。
根据贵局的相关规定，我已准备好以下材料：1. 医疗保险卡及身份证原件和复印件；2. 就诊医院出具的诊断证明和病历本；3. 医疗费用原始发票和费用汇总明细清单；4. 其他相关证明材料。
我希望能够得到贵局的帮助和支持，按照规定报销我的医疗费用。
在此，我郑重承诺，所提供的材料均真实有效，如有任何虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。
四、申请理由1. 外地就医困难：由于我目前居住在外地，距离原籍较远，就医不便。
同时，我对当地医疗资源及医疗保险政策不熟悉，无法及时办理报销手续。
2. 工作繁忙：我经常在外地出差，工作任务繁重，无暇顾及医疗保险报销事宜。
3. 费用负担：医疗费用较高，对家庭经济造成一定压力。
我希望能够得到医疗保险的保障，减轻家庭负担。
五、请求支持1. 希望贵局能够尽快审核我的异地报销申请，并及时报销医疗费用。
2. 希望贵局能够给予我相关的指导和帮助，让我更好地了解医疗保险政策及报销流程。
3. 希望贵局能够对我这种情况提供更多的关心和支持，让我感受到医疗保险的温暖。
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苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表
异地申请编号：
申请须知
1、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。
由苏州大市范围内长期居外并申请异地就医结算的参保人员填写后，凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡至参保地社保经办机构办理审批登记。
参保人员一经办妥异地就医结算登记手续，则不能再回参保地划卡就医和报销居外医疗费用。
办理异地就医结算登记之前所发生的异地医疗费用仍由原途径解决。
参保人员办妥异地就医结算登记手续后年度内不得取消。
2、大市范围内异地居住人员在就医地的医疗保险定点医疗机构就医时，先由本人现金垫付,在参保地医保结算年度内凭本表、参保人身份证原件、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到就医地社保经办机构按规定审核结付。
3、报销时按就医地的药品库和费用库进行审核，按参保地的政策进行结付。
4、苏州市区、吴中区、相城区、工业园区之间不能办理异地就医结算手续。
承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。
申请人签名：_______________________ 日期：_____ 年_____月_____日
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