2016压疮诊疗及护理规范
压疮的诊疗及护理规范
压疮诊疗护理规范二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。
使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。
黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。
2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。
按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。
每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。
如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。
⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。
b.用无菌纱布抹干。
c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。
d.根据伤口渗液情况确定换药次数。
3. 第三期、第四期和不可分期对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。
（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。
2.纱布抹干。
压疮护理规范及护理措施
压疮护理规范及护理措施压疮是指发生在皮肤和组织上的坏死性损伤，是由于长时间的压力和摩擦力作用于特定部位，导致血液供应不足而引起的。
压疮是一种常见的医疗并发症，对患者的康复和生活质量有着重要影响。
为了正确处理压疮，并有效预防和治疗压疮，护理人员应按照以下规范和护理措施进行护理。
1.评估:对患者进行全面的皮肤评估，了解患者的压疮风险因素、压力分布、活动能力、营养状况等。
根据评估结果制定个体化的护理计划和护理方案。
2.预防:采取预防措施是预防压疮发生的关键。
保持患者的皮肤清洁和干燥，避免湿度和摩擦。
定期翻身，减轻压力和促进血液循环。
合理调整患者的卧位，降低压力和摩擦。
使用特殊的床垫和褥垫，可以减少压力和促进血液循环。
3.护理措施:定期观察患者的皮肤，特别是常发生压疮的部位，如足跟、骨骼突起等。
发现异常变化应及时报告医生。
适时更换湿度，防止尿液和便秘导致的多湿。
适当使用保湿剂，保持皮肤湿润。
避免使用刺激性和有害的皮肤护理产品。
4.营养支持:营养不良是导致压疮发生和恶化的重要因素之一，因此，护理人员应关注患者的营养状况。
提供均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。
必要时，考虑使用口服或静脉营养补充剂。
5.伤口护理:对于已经形成的压疮，应定期进行伤口清洁和敷料更换。
正确选择敷料，根据伤口特点和分泌物量，选择适当的敷料。
清洁伤口前，先将双手洗净，穿戴好手套。
用无菌生理盐水或适当比例的混合液清洗伤口，然后覆盖好敷料。
6.疼痛管理:压疮可能导致患者疼痛，护理人员应根据患者的疼痛程度和个体差异，采取相应的疼痛管理措施，如药物治疗和物理镇痛方法。
7.教育与指导:向患者和家属提供有关压疮的相关知识，包括压疮预防、早期识别和处理，帮助他们理解和接受护理措施，提高患者和家属的自我护理和参与意识。
总结起来，压疮护理规范及护理措施包括评估、预防、护理措施、营养支持、伤口护理、疼痛管理和教育与指导等方面。
只有护理人员遵循这些规范和措施，才能更好地预防和处理压疮，提高患者的康复质量。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗1、压疮的定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
2、正确分期：压疮的发生是一个渐进过程，依据其损伤程度将压疮分为六期：可疑深部组织损伤、1期压疮、2期压疮、3期压疮、4期压疮、不可分期的压疮。
3、治疗原则：正确评估、祛除危险因素，根据各期压疮评估情况，进行治疗。
（二）护理规范正确评估和确定患者发生压疮的危险因素，基本措施是祛除压力，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。
2、局部治疗与护理：评估测量并记录压疮部位、大小、创面形态、渗出液、有无潜行和窦道等，进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。
（1）对于可疑深部组织损伤、不可分期的压疮需要全面评估，采取必要的清创措施，清创之后根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
（2）1期压疮：祛除压力，局部可使用半透膜敷料和水胶体敷料加以保护。
（3）2期压疮：护理重点是保护皮肤，预防感染。
水疱直径＜0.5㎜应让其自行吸收，＞0.5㎜应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护疱皮的完整性。
根据情况选择合适的敷料。
（4）3期压疮：护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。
（5）4期压疮：此期除继续加强Ⅲ期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。
（6）不可分期的压疮：此期应综合考虑患者的全身情况，在病情允许、医生指导下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范的治疗及护理措施：1.保持压力分布均匀，避免长时间压迫；2.保持皮肤清洁干燥，避免潮湿；3.给予营养支持，补充足够的蛋白质、维生素和水分；4.配合使用适当的护理用品，如压疮垫、减压床垫等。
二)Ⅱ期压疮的治疗及护理措施：1.保持伤口清洁，避免感染；2.使用适当的敷料，如透明敷料、薄膜敷料等；3.给予营养支持，补充足够的蛋白质、维生素和水分；4.配合使用适当的护理用品，如压疮垫、减压床垫等。
三)Ⅲ期压疮的治疗及护理措施：1.保持伤口清洁，避免感染；2.使用适当的敷料，如胶原蛋白敷料、蜂蜜敷料等；3.给予营养支持，补充足够的蛋白质、维生素和水分；4.定期更换敷料，观察伤口愈合情况。
四)Ⅳ期压疮的治疗及护理措施：1.保持伤口清洁，避免感染；2.使用适当的敷料，如脱水酸性蛋白酶敷料、红霉素软膏等；3.给予营养支持，补充足够的蛋白质、维生素和水分；4.定期更换敷料，观察伤口愈合情况；5.如有感染，及时使用抗生素治疗。
七、压疮的预防措施1.定期翻身，保持身体干燥；2.使用适当的护理用品，如压疮垫、减压床垫等；3.给予营养支持，补充足够的蛋白质、维生素和水分；4.注意个人卫生，保持皮肤清洁；5.加强宣教，提高患者和家属的预防意识。
1.为了预防压疮的发生，需要加强防范措施，定期温水擦浴，并正确使用预防压疮的用具，避免再次受压，以防止疮情继续发展。
2.增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环。
3.加强营养的摄入，增强机体的抵抗力，并加强交接班工作。
二）Ⅱ期压疮1.2.3.同上。
4.保护受损皮肤，避免破溃，小水疱可包扎，以减少摩擦，促进水疱自行吸收。
5.大水疱（直径在≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，涂溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
6.当伤口有感染时，应由主管医生决定治疗方式，护理人员协作并进行评估。
三）Ⅲ期压疮：1.2.3.4.5.6.同上。
7.尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，采用外科换药方式进行处理。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。
二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。
2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。
3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。
4.皮肤开始出现污垢和分泌物。
三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。
2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。
3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。
压疮护理规范
压疮护理规范及护理措施一、压疮护理规范（一）压疮的预防1、皮肤洁净卫生、完好性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到位（1）床单位洁净干燥平坦（2）高危患者建立床头翻身卡，每 2h 翻身一次，有记录，记录体位与实质状况切合；翻身、变换体位时防范拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采纳软枕或其余设备垫于骨突处（4）依据病情给与患者使用气垫床（5）平卧需抬高床头时，一般不高于 30°，半卧位时足底垫枕屈髋 30°，并在髋窝下垫软枕（6）长久卧床患者每天进行主动或被动全范围关节活动，体位搁置正确，酣畅安全，肢体处于功能位（二）压疮监控：实行二级监控，有压疮诊疗惯例1、实行护理部 --- 护士长的二级监控，有监控记录2、病区 24h 内“褥疮预告表”上报护理部3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，追踪并记录. 高危患者有预告和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预告表”并追踪监护。
5、每个月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的状况有登记解析6、护理部每个月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录7、不免压疮一定有预告单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录（三）健康教育：患者及家属认识压疮发生、发展预防知识和护理措施1、见告患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采纳有效的预防措施（常常改变体位、准时翻身、常常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的洁净卫生等）3、指导患者合理饮食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：优异的营养是创面愈合的重要条件，应恩赐均衡饮食，增添蛋白质、维生素和微量元素的摄取。
对于营养不良以及长久卧床或病重者，应恩赐充足的营养，可增补瘦肉类等高蛋白食品；西红柿、茄子、红枣等高维生素饮食；不可以进食者在营养师的指导下恩赐鼻饲，或采纳支持疗法。
压疮诊疗及护理规范 (1)
新华医院压疮诊疗及护理规范压疮概述：是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
压疮又称为“压力性溃疡”。
压疮分期护理图片对照Ⅰ期压疮（指压不变白的红斑）在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30mim后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。
护理：加强翻身，观察局部皮肤状况，避免受压和受潮湿刺激，局部皮肤不可加压按摩，可使用透明贴膜和水胶体。
Ⅱ期压疮（皮肤损伤在表皮或真皮）表皮和真皮缺失，在临床上可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放的、破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。
护理：加强翻身，避免受压，保证营养等基础上，保持创面清洁，使用水胶体敷料。
有水疱者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。
表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。
Ⅲ期压疮（伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜）全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱、肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。
可能有潜行或窦道。
护理：在加强翻身，避免受压，保证营养等基础上，有针对性的选择各种治疗护理措施，应尽量保持局部清洁，以外科无菌法换药法处理疮面，促进创面愈合。
IV期压疮（全层组织缺失）全层伤口，失去全层皮肤组织伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
护理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染的机会。
不可分期的压疮（深度未知）全层皮肤缺失但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰色或者棕色腐肉掩盖或者褐色、黑色焦痂溃疡底部覆有腐痂和（或）痂皮。
护理：清除坏死的腐痂及坏死组织，以外科无菌法换药法处理疮面，促进创面愈合。
可疑深层组织损伤（深度未知）由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、褐紫红色红或呈现充血性水疱），但皮肤完整。
护理：增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。
易发部位：压疮易发于受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌肉层较薄的骨隆突处。
2016年压疮指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】2016年压疮指南1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
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作者：Pan Hon glia ng仅供个人学习、定义: 压疮诊疗及护理规范NPUAP2016(美国国家压疮咨询委员会 )2016年4月13 日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” ( Pressure ulcer )更改为“压力性损伤” (Pressure injury) ，并且更新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。
损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。
损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。
、压力性损伤分期附加的压力性损伤定义:医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。
医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。
由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
三、好发部位：多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、高危患者：1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。
2.老年人：身0岁。
3.肥胖者：加大了承受部位的压力。
4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺之保护。
5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。
6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。
7.石膏固定病人：翻身活动受限。
8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
9.发热病人：排汗过多。
10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。
11.强迫体位严格限制翻身。
五.压疮的治疗和处理：治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
压疮处理的原则：⑴明确引起压疮的原因。
⑵排除或减少引起压疮的危险因素。
⑶根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案六、压疮的评估和护理规范:一、评估：患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分）,Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。
Braden评分w 18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分〉18分取消预警防范。
Braden评分w 12分，于床头卡处放置“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
预防措施：预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。
具体措施如下：1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。
又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫、翻身垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给患者翻身或是患者自己定时变换体位，变换体位可预防患者同一部位受到长时间的持续压力。
体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽；床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑；对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉；在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
2、减少骨突出部位的压迫：用软枕、翻身垫、海绵等物品架空骨突部位。
3、避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面、座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝，以免划伤感染皮肤。
4、加强营养：营养不良的患者，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止患者出现贫血和低蛋白血症。
5、鼓励病人活动：鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让患者参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。
附：压疮伤口的评估和测量一.伤口的大小及深度1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
3.伤口的范围：测量尺描摹4.伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。
沿伤口四周边缘逐一测量。
（2）记录方法：用顺时针方向记录，女口6〜7点间3 cm 潜行5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。
6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。
二.伤口渗出液1.量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍。
湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料。
潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物。
饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍。
渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。
2.渗液颜色淡黄的：表浅压疮，无感染。
黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染。
脓性：有白细胞或感染。
绿色：绿脓杆菌感染。
粉红或红色：出血或毛细血管损伤。
3.渗液气味无味、臭味、腐烂气味一伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织三.伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。
用“％'表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%50%75% 100%描述。
或者用1/4、2/4、3/4、4/4 描述。
1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力3.坏死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛四.不同时期压疮的处理I期压疮护理目标：保护皮肤，促进血运护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。
避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。
避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。
②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。
③解除受压，在皮肤发红部位使用10%当归、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。
H期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织护理措施：①小水疱（直径小于25px）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈;②大水疱（直径大于25px）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。
敷料3〜7天更换一次。
如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。
如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。
③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。
创面渗液多时可用0.5 %的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。
川期、W期压疮护理目标：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染川期、W期压疮护理措施协助临床医生完成①清除坏死组织：川期、W期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。
评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。
②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。
感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。
③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。
④对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势护理措施：①完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。
同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。
②伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂，不可按摩，减少摩擦。
如出现水疱可按口期压疮处理；③密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。
如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。
如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按川期、W期压疮处理。
不能分期：护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施：协助临床医生完成①完全减压②生理盐水清洗伤口③•外科清创清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。
附：伤口换药流程评估病人：生理：病情，影响伤口愈合的相关因素。
心理：心理状态，合作程度。
知识：对伤口愈合的认知。
环境：清洁、安静、明亮程度伤口评估：评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况实施：1.再次核对，确认患者。
2.检查用物有无过期。
3.清除敷料：取合适体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层敷料，内层敷料用摄子揭开。
4.清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用无菌方纱抹干（由内向外）。
5.评估伤口情况，选择合适的敷料，固定。
6.整理：病人清洁舒适、用物分类放置。
7.压疮换药后填写伤口护理单。
五.感染伤口的处理（一）表现：1.创面周围皮肤红肿、发热，按压有波动感。
2.渗液呈黄色、绿色、脓性，渗液增多。
3.分泌物有恶臭味。
（二）处理1.感染性伤口，先用消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水清洗干净伤口。
2.剪去死皮、腐肉，或清创膏清去腐肉。
3.局部外涂聚维酮碘软膏或SD银霜或银离子敷料。
4.每天换药1-2次，银离子敷料3-7天换药一次。
5.创面局部不主张使用抗生素。
6.根据需要留分泌物培养。
（三）分泌物留取培养方法1.用生理盐水冲洗伤口。
2.去掉过多的分泌物。
3.以十点的方式抹拾。
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