2016压疮诊疗及护理规范

作者：Pan Hon glia ng

仅供个人学习

、定义: 压疮诊疗及护理规范

NPUAP2016(美国国家压疮咨询委员会 )2016年4月13 日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” ( Pressure ulcer )更改为“压力性损伤” (Pressure injury) ，并且更

新了压力性损伤的分期系统。

压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。

手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。

、压力性损伤分期

附加的压力性损伤定义:

医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤

由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

三、好发部位：

多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）生殖器（男性）

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

截石位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟

四、高危患者：

1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。

2.老年人：身0岁。

3.肥胖者：加大了承受部位的压力。

4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺之保护。

5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。

6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。

7.石膏固定病人：翻身活动受限。

8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。

9.发热病人：排汗过多。

10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。

11.强迫体位严格限制翻身。

五.压疮的治疗和处理：

治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

压疮处理的原则：

⑴明确引起压疮的原因。

⑵排除或减少引起压疮的危险因素。

⑶根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案

六、压疮的评估和护理规范:

一、评估：

患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分）,

Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。

Braden评分w 18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，

记录观察皮肤受压情况；评分〉18分

取消预警防范。Braden评分w 12分，于床头卡处放置“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。

预防措施：

预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：

1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫、翻身垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给患者翻身或是患者自己定时变换体位，变换体位可预防患者同一部位受到长时间的持续压力。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽；床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑；对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉；在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。

2、减少骨突出部位的压迫：用软枕、翻身垫、海绵等物品架空骨突部位。

3、避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感

染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面、座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝，以免划伤感染皮肤。

4、加强营养：营养不良的患者，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止患者出现贫血和低蛋白血症。

5、鼓励病人活动：鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让患者参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。

附：压疮伤口的评估和测量

一.伤口的大小及深度

1.表面的测量：

测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：

2.深度的测量：

把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。

3.伤口的范围：测量尺描摹

4.伤口潜行的测量：

（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。

（2）记录方法：用顺时针方向记录，女口6〜7点间3 cm 潜行

5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。

6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。

二.伤口渗出液

1.量的评估

干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍。

湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合

于这种敷料。