2016压疮诊疗及护理规范

作者：Pan Hon glia ng
仅供个人学习
、定义: 压疮诊疗及护理规范
NPUAP2016(美国国家压疮咨询委员会 )2016年4月13 日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” ( Pressure ulcer )更改为“压力性损伤” (Pressure injury) ，并且更
新了压力性损伤的分期系统。

压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。

损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。

损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。

手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。

、压力性损伤分期
附加的压力性损伤定义:
医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。

医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。

这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

粘膜压力性损伤
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。

由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

三、好发部位：
多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）生殖器（男性）
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
截石位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
四、高危患者：
1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。

2.老年人：身0岁。

3.肥胖者：加大了承受部位的压力。

4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺之保护。

5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。

6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。

7.石膏固定病人：翻身活动受限。

8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。

9.发热病人：排汗过多。

10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。

11.强迫体位严格限制翻身。

五.压疮的治疗和处理：
治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

压疮处理的原则：
⑴明确引起压疮的原因。

⑵排除或减少引起压疮的危险因素。

⑶根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案
六、压疮的评估和护理规范:
一、评估：
患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分）,
Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。

Braden评分w 18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，
记录观察皮肤受压情况；评分〉18分
取消预警防范。

Braden评分w 12分，于床头卡处放置“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。

预防措施：
预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。

具体措施如下：
1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。

又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫、翻身垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给患者翻身或是患者自己定时变换体位，变换体位可预防患者同一部位受到长时间的持续压力。

体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽；床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑；对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉；在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。

2、减少骨突出部位的压迫：用软枕、翻身垫、海绵等物品架空骨突部位。

3、避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感
染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面、座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝，以免划伤感染皮肤。

4、加强营养：营养不良的患者，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止患者出现贫血和低蛋白血症。

5、鼓励病人活动：鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让患者参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。

附：压疮伤口的评估和测量
一.伤口的大小及深度
1.表面的测量：
测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：
2.深度的测量：
把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。

3.伤口的范围：测量尺描摹
4.伤口潜行的测量：
（1）测量方法：同伤口深度测量方法。

沿伤口四周边缘逐一测量。

（2）记录方法：用顺时针方向记录，女口6〜7点间3 cm 潜行
5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。

6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。

二.伤口渗出液
1.量的评估
干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍。

湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合
于这种敷料。

潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物。

饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍。

渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。

2.渗液颜色
淡黄的：表浅压疮，无感染。

黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染。

脓性：有白细胞或感染。

绿色：绿脓杆菌感染。

粉红或红色：出血或毛细血管损伤。

3.渗液气味
无味、臭味、腐烂气味一伤口有细菌生长或感染、伤
口有坏死组织
三.伤口基底颜色的评估
常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。

用“％'表
示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%50%
75% 100%描述。

或者用1/4、2/4、3/4、4/4 描述。

1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮
2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力
3.坏死：棕色或黑色，失去活力
4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色
5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛
四.不同时期压疮的处理
I期压疮
护理目标：保护皮肤，促进血运
护理措施
①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。

避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的
皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。

避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。

②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。

③解除受压，在皮肤发红部位使用10%当归、红花、
川芎酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。

H期压疮
护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织
护理措施：
①小水疱（直径小于25px）未破的小水疱要减少和避
免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈;
②大水疱（直径大于25px）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。

敷料3〜7天更换一次。

如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。

如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。

③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。

创面渗液多时可用0.5 %的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。

川期、W期压疮
护理目标：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染
川期、W期压疮护理措施协助临床医生完成
①清除坏死组织：川期、W期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。

评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。

②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。

感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。

③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。

④对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

可疑深部组织损伤期
护理目标：保护皮肤，观察发展趋势
护理措施：
①完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。

同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。

②伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂，不可
按摩，减少摩擦。

如出现水疱可按口期压疮处理；
③密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。

如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。

如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按川期、W期压疮处理。

不能分期：
护理目标：清除焦痂和腐肉
护理措施：协助临床医生完成
①完全减压
②生理盐水清洗伤口
③•外科清创清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。

附：伤口换药流程
评估
病人：生理：病情，影响伤口愈合的相关因素。

心理：心理状态，合作程度。

知识：对伤口愈合的认知。

环境：清洁、安静、明亮程度
伤口评估：评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况
实施：
1.再次核对，确认患者。

2.检查用物有无过期。

3.清除敷料：取合适体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层敷料，内层敷料用摄子揭开。

4.清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用无菌方纱抹干（由内向外）。

5.评估伤口情况，选择合适的敷料，固定。

6.整理：病人清洁舒适、用物分类放置。

7.压疮换药后填写伤口护理单。

五.感染伤口的处理
（一）表现：
1.创面周围皮肤红肿、发热，按压有波动感。

2.渗液呈黄色、绿色、脓性，渗液增多。

3.分泌物有恶臭味。

（二）处理
1.感染性伤口，先用消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水清洗干净伤口。

2.剪去死皮、腐肉，或清创膏清去腐肉。

3.局部外涂聚维酮碘软膏或SD银霜或银离子敷料。

4.每天换药1-2次，银离子敷料3-7天换药一次。

5.创面局部不主张使用抗生素。

6.根据需要留分泌物培养。

（三）分泌物留取培养方法
1.用生理盐水冲洗伤口。

2.去掉过多的分泌物。

3.以十点的方式抹拾。

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