恶性黑色素瘤

恶性黑素瘤

恶性黑素瘤是一种非常严重的皮肤恶性肿瘤，皮肤恶性肿瘤导致的死亡病例中恶性黑素瘤（Malignant Melanoma，MM）占到90%1。研究证实早期诊断、规范的诊治流程是改善MM预后的关键因素。

疾病概述

恶性黑素瘤危险因素包括肤色、种族、日光照射、局部外伤等。部分恶性黑素瘤起源于色素痣。由于中国人肢端型恶性黑素瘤较为多见，所以对于发生于手脚的色素痣要特别重视，尤其是当原有色素痣有明显变化，直径大于3mm时。年龄越大，发生恶性黑素瘤的可能性就越大，所以中老年人更要重视有变化或位于高危部位的色素痣。对于先天性色素痣，如果面积较大，也要给予足够重视，尤其在中年以后先天性色素痣出现变化时。这里要强调，色素痣不能采用激光、冷冻或化学药品治疗，一方面美观效果不能保证，另一方面会失去及时明确诊断的机会。早期恶性黑素瘤及其它一些皮肤恶性肿瘤很容易与色素痣混淆。如果要去除色素痣，请选择美容切除加病理检查。[1-2]

临床及病理特征

黑素瘤分为原位恶性黑素瘤和侵袭性恶性黑素瘤。早期恶性黑素瘤多为黑色斑片，随着病情加重，斑片可以隆起变大，逐渐形成结节，还可以发生溃疡。部分恶黑呈现皮肤色，又叫作无色素的恶性黑素瘤。

欧美高加索白种人最常见的是浅表扩散型恶性黑素瘤，主要分布于躯干和四肢，从病理上看主要是以水平侵袭为主。中国人肢端型恶性黑素瘤最常见，其中一半病例会累及指趾甲和指趾远端组织，另一半发生于掌跖等部位。肢端型恶性黑素瘤早期多为水平增生侵袭，晚期可以形成结节垂直侵袭。中国人粘膜恶黑的发生率高于白种人，故而还要重视粘膜部位的黑斑。对于头面部反复切除仍复发的“色素痣”，要考虑恶性雀斑样痣的可能[3-4]。

疾病诊断

（一）MM的临床甄别

早期MM 规范诊治后5年生存率能够达到80%以上，所以及早、准确排查出MM皮损临床意义重大。临床甄别MM主要依靠ABCDE鉴别诊断体系2：A（Asymmetry）,皮损不对称; B (Border)，边界不规则；C（Color），颜色不均匀；D（Diameter），直径5mm以上；E（Elivation），扩大或结节状生长，皮损退行性改变。上述指标中，D较为容易客观判断，A、B、C必要时需要借助皮肤镜辅助诊断，E则要通过病史确认。此外，共识认为直径大于20 cm的先天性色素痣恶变率很高；后天获得性色素痣直径大于5mm（甲下黑斑宽于3mm）者要提高警惕，而且发生时患者年龄越大恶变可能性越大；中国患者发生于指远端、趾跖关节处、足跟等部位的较大黑斑需要排查肢端型MM；如果色素痣发生大小、色泽、症状及状态（发生结节或溃疡）的变化，提示有恶变发生的可能。

（二）MM的活检病理检查

MM的诊断必须依据活检病理检查。共识建议如果切除可疑皮损较容易直接闭合，就一定要完整切除皮损送病理诊断，原因在于同一块组织的不同区域，MM侵袭状态不同，甚至有些区域呈良性表现，所以一次环钻取材不一定能够准确诊断MM，更不能全面反映MM的侵袭状态和范围1,2,3,4,5,6,7。当然，由于位置或大小等原因切除可疑皮损直接闭合缺损很困难

时，可以采用部分组织抽样病理检查的方式进行诊断，待确诊后再完整切除并行成形修复。当采用抽样活检病理检查方法时，一定要多点取材，诸如在不同颜色区域，在结节、溃疡的区域分别活检。

国外MM诊治指南中对病理报告内容要求很多1，其中必须报告的关键内容有：1，MM病理类型；2，Breslow深度；3，有无溃疡表现。除HE染色外，必要时还需要借助免疫组化协助诊断，例如S100、HMB45和melan-A阳性能够证实肿瘤的黑色细胞来源特性，HMB45提示恶性特征，MIB-1是增殖活跃的标记。

（三）MM诊治的关键指标——Breslow深度

在众多病理报告内容中，非常关键同时也很容易被忽略的是Breslow深度。Breslow深度是指在病理切片中，从表皮颗粒层到肿瘤最下方的距离，通常以毫米作为单位。Breslow深度可用显微镜自带的标尺或图像分析软件进行检测。强调报告Breslow深度的原因是该指标直接决定MM的病理分期、是否需要实施前哨淋巴结活检以及手术范围1,2,3,4,5,6,7。

（四）淋巴结及远位转移的探查

一旦证实淋巴结受累，无论肿瘤向皮下侵袭的深度如何，病理分期都要被确定为III期以上。如果临床上能够触及肿大的浅表淋巴结，可以据此活检病理诊断。如不能触及，且Breslow 深度超过1mm，建议行前哨淋巴结活检1,2。

前哨淋巴结是指MM皮损淋巴引流的第一站淋巴结。前哨淋巴结活检常用技术及步骤为：1，应用淋巴结闪烁成像技术初步确定前哨淋巴结位置；2，手术前于MM皮损处注射同位素标记的胶体或白蛋白等，同时还要注射生物蓝；3，应用便携式γ射线探测器结合生物蓝蓝染的色泽具体定位淋巴结位置；4，切除淋巴结并结扎淋巴管；5,切下的淋巴结一半行常规病理及免疫组化检测，另一半可以实施酪氨酸激酶mRNA检测。最后综合分析是否有淋巴结转移。如果证实前哨淋巴结有肿瘤转移，肿瘤分期则直接划为III期。值得一提的是，迄今国内前哨淋巴结活检所需技术仍不够完备，诸如常用的专利蓝、便携式γ射线探测器还没有正式进入中国市场，所以常以美兰、B超等试剂、技术作为替代。

手足部位的MM淋巴引流方向主要是腋窝和腹股沟或股浅淋巴结，但头面、躯干部位MM的淋巴引流方向较为复杂，甚至可能存在多处前哨淋巴结，探查时需要谨慎小心[5-6]。

（五）MM的病理分期

MM的病理分期与患者预后及治疗方式直接相关，病理分期的依据是TNM（肿瘤、淋巴结、远处转移）分期。目前推荐使用美国癌症中心关于黑素瘤的分期系统，参见表1及表2

表1 TNM分期标准

T分期厚度，mm（Breslow深度）溃疡状态/有丝分裂

T0 没有任何原位肿瘤的证据无

Tis 原位无

T1 ≦1a：无溃疡及有丝分裂数﹤1/mm2

b：溃疡或有丝分裂数≧1/mm2

T2 1.01-2.0 a:无溃疡

b:有溃疡

T3 2.01-4.0 a:无溃疡

b 有溃疡

T4 ﹥4.0 a:无溃疡

b:有溃疡

N分期转移淋巴结的数目淋巴结转移的负荷

N1 1个a: 微小转移