髋关节镜前下入路的解剖学研究1

ｆｅｍｏｒｉｓ ａｎｄ ｔｈｅｎ ｗｅｎｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｉｌｉｏｐｓｏａｓ ａｎｄ ＩＩＩＵ∞ｕｌＵＳ ｖａｓｔｕｓ ｉｎｔｅｒｍｅｄｉｕｓ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｅｎｅｔｒａｔｉｏｎ ＷａＳ（４２．９±５．３４）ｏ ｃｅｐｈａｌａｄ
ｂｅｆｏｒｅ ｅｎｔｅｒｉｎｇ
ｔｈｅ ｊｏｉｎｔ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃａｐｓｕｌｅ．
前方关节腔和下方关节腔。
对于第２条原则，则要求人路与周围重要的血 管神经之间有充足的安全距离。髋关节是全身最深 的关节，周围有大量的肌肉等软组织包裹，且其前后
分别有股神经血管及坐骨神经等重要结构经过，解 剖结构复杂。如因安全距离不足而造成对血管神经 的直接损伤，则说明手术人路对周围重要的血管神
经造成了风险。前方入路可获得最佳视野，因而经
・１２７２・
匿堂班塞生堂揠兰Ｑ！！生１２旦筮丝鲞筮１２麴』型墅她，型：丝，盟壁：１２：旦丝塑缝！：垫！！
著
论
（临床研究）
髋关节镜前下人路的解剖学研究
林建生，桂鉴超，蒋逸秋，高峰
【摘要】
目的关节镜手术已广泛应用于髋关节疾病的诊治中。对于髋关节镜技术而言，前方关节腔较为重要，通常术 方法在２５具防腐成人平脐以下的下肢标本
者多使用前方人路，经过前方髋关节囊进入前方关节腔。考虑到髋关节下方关节囊的强度较前方关节囊差，文中设计了髋关
节镜前下入路通过解剖学研究对髋关节镜前下入路的安全性进行了评估。
上，以腰穿针建立髋关节镜前下入路，记录腰穿针穿过的结构，穿刺方向以及与周围血管神经的距离。
结果髋关节镜前
下入路首先于缝匠肌外侧穿过股直肌。在更深层从股中间肌与髂腰肌之间穿入前方关节囊。前下人路的穿刺角度为向头侧 倾斜（４２．９±５．３４）。，向后方倾斜（２９．６±２．６７）。。与其距离最近的重要结构是旋股外侧动脉升支，为８—２０ ｍｍ（平均
在Ｃ臂机透视下，腰穿针都能顺利的穿刺人髋 关节。腰穿针首先于邻近缝匠肌外缘处穿过股直 肌，在更深层从股中间肌与髂腰肌之间由前下方关 节囊进入前方关节腔，见图３。Ｘ值（前外侧人路与 前方人路之间的距离）３９～５０ｆｉｌｍ，平均为４３．９ｍｍ， 腰穿针的穿刺角度向头侧倾斜（４２．９±５．３４）。，向 后方倾斜（２９．６±２．６７）ｏ。腰穿针与周围血管神经 的关系见表１。
分支的损伤。 从表１可看出，与前下人路距离最近的是旋股
ａ：股动脉；ｈ：股深动脉；ｃ：旋股外侧动脉；ｄ：旋股外侧动脉 升支；ｅ：旋股外侧动脉横支；ｆ：旋股外侧动脉降支
３讨
论
外侧动脉及其分支。股动脉与股深动脉位于缝匠肌 内侧，而缝匠肌宽度约为（２５．３±０．８２）ｍｍ…】，所以 它们与前内入路的距离均＞２５ ｍｍ。旋股外侧动脉 １＋ｔ股深动脉发出后，其向外走行，由股神经的分支间 穿过，因此虽然股神经位于股动脉的外侧，但股神经 及其各分支均较旋股外侧动脉更靠内侧。旋股外侧 动脉到达缝匠肌和股直肌的深面后，在此分为升支、 横支和降技。升支在分出后向上外经股直肌及阔筋 膜张肌的深面终于臀部，横支则近乎水平向外走行， 穿过股外侧肌绕行至股骨干后。前下人路则在这个 两分支之间经过并相对靠近升支。我们在所有标本 上建立的前下人路均未损伤旋股外侧动脉及其分 支，但考虑到解剖变异，以上并不能说明该人路绝对
囤ｌ髋关节镜前下入路的定位
Ｆｉｇｕｒｅ ｌ Ｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｌｏｉｎｆｅｒｉｏｒ ｐｏｒｔａｌ
在所有标本上，８６％（４３髋）的旋股外侧动脉发 自于股深动脉，旋股外侧动脉升支与横支共干起自 旋股外侧动脉者占９２％（４６髋）。前下人路在深支 与横支之间经过并相对靠近升支，见图４，在其中
ＬＩＮ Ｊｉａｎ—ｓｈｅｎｇ，ＧＵＩ Ｊｉａｎ—ｃｈａｏ，ＪＩＡＮＧ Ｙｉ－ｑｉｕ，ＧＡＯ Ｆｅｎｇ
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ
Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，Ｔｈｅ
Ｆｉｒｓｔ Ｈｏ妒ｉｍｌ
ｏｆ Ｎａｎｊｉｎｇ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ
ｔｏ
Ｎａｎｊｉｎｇ Ｍｅｄｗａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ
２１０００６，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｈｅ
ａｎｄ（２９．６士２．６７）。ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ．Ｔｈｅ
ａｔ
ａ
ａｎｔｅｒｉｏｉｎｆｅｒｉｏｒ ｐｏｒｔａｌ Ｗａｓ ｃｌｏｓｅ
Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
ｔｏ
ｔｈｅ ａｓｃｅｎｄｉｎｇ ｂｒａｎｃｈ ｏｆ ｔｈｅ ｌａｔｅｒａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｃｉｒｃｕｍｆｌｅｘ ａｒｔｅｒｙ，ｌｙｉｎｇ
ｍｅａｌｌ ｏｆ １４．２
仰卧位时，进入前方髋关节腔较容易，因为前方 髋关节腔是大多数髋关节病变的所在部位，所以
万方数据
匿堂班塞生堂握垫！！至１２旦筮丝鲞筻１２期』丝童墅￡鲤！。！丛：丝：理！：１２ｔ堕！！坐堑！：垫Ｕ
对于髋关节镜而言较为重要【９ｌ。但前方关节囊有
髂股韧带加强．而下壁的耻股韧带则相对弱小，经检
’１２７３’
索国内外文献，未见经前下方髋关节囊建立关节镜 人路的报道。基于以上考虑，我们设计了仰卧位的 前下人路，并通过进行解剖学研究对其进行了安全
减少约ｌ Ｃｍ的软组织厚度，以上数据可说明该人路
２髋上距离＜１０ｍｍ。
衰１麓关节镜前下入路与周围血管神经的距离
Ｔａｂｌｅ １ Ｄｉｓｔａｎｃｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｖｅｓｓｅｌ
ｏｒ ｎｅｒｖｅ
ｔｈｅ ａａｔｅｆｉｏｉｎｆｅｆｉｏｒ ｐｏｒｔａｌ ａｎｄ
能够较容易的进入髋关节内。该人路所经过的软组 织较薄，且其所穿透的关节囊强度较弱，所以在他川 关节镜操作时，包裹镜体的组织所造成的操作阻力 较小，可使操作更灵活，且该人路对于诊疗髋关节腔 前下方病灶时可直接到达病灶所在部位，并可兼顾
常被使用，但有研究表明，其对股外侧皮神经存在一
定的威胁”…。因为该神经在前方入路水平成树状 分支，且其有一个分支总是恒定走行于接近前方人
路的位置。本研究中，我们对标本进行逐层解剖后
发现，在缝匠肌层面股神经及其分支均位于缝匠肌
内侧，而髋关节镜前下人路位于缝匠肌外侧，在建立
图４靛关节镜前下入路与周围血管的关系
ａ：腰穿针，前下人路Ｉｂ：克氏针．前方人路；ｃ：镜鞘，前外 侧人路
１．２研究方法以大转子顶点的近侧ｌ ｃｍ、前方
１
ｃｍ处为前外侧人路标记点；以髂前上棘向肢体
２结
果
远端的延长线外侧１ ｃｍ与前外人路平齐处为前方 入路标记点，测量并记录前外和前方人路之间的 距离，该距离记为ｘ。以这２个标记点作为顶点． 于远端再设置一个标记点，以上３个标记点构成 边长为ｘ的等边三角形，这个新的标记点即为前 中入路。前外侧人路与前中人路标记点的延长线 与前方入路远端延长线的交点即为前下人路标记 点，见图Ｉ；因其位于前方人路的下方而得名。以 腰穿针自该标记点向髋关节进行穿刺，并在Ｃ臂 机透视下确认其进入髋关节后，见图２，将量角器 分别放置于矢状面和冠状面上．以测量腰穿针的 插人角度。之后将每个髋关节逐层解剖，记录腰 穿针于各层次所穿过的结构，测量腰穿针与周围 重要血管神经的距离。
ｏｎｅ，Ｗｅ
ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ
ｃａｐｓｕｌｅ．Ｃｏｎｓｉｄｅｒｉｎｇ
ｔｈｅ ｆａｃｔ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｃａｐｓｕｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｐ
ｊｏｉｎｔ
ｉｓ
ｗｅａｋｅｒ
ｐｏｒｔａｌ ｆｏｒ ｔｈａｎ
ｅｎｔｅｒｉｎｇ ｔｈｅ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ
ｕｓｅｄ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｉｎｆｅｒｉｏｒ
性评估，现报道如下。
Ｉ资料与方法 １．１研究资料２５具防腐成人平脐以下的下肢 标本，均无骨盆、髋关节及大腿手术史。标本由完 整的骨盆和附着的股骨所组成，脊柱在齐平于髂 棘最高点连线处横断，股骨和软组织在大腿中段
横断。
囤２髋关节镜入路方向
Ｆｉｇｕｒｅ ２ Ｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐｏｒｔａｌｓ
Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃ
ｓｍ剐ｈａｓ
ｂｅｅｎ ｕｓｅｄ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｉｐ
ｕｓｅ
ｊｏｉｎｔ
ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．
Ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｃａｖｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｐ ｊｏｉｎｔ ｉｓ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｆｏｒ ｈｉｐ ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｙ．Ｓｕ瑁ｅ０璐ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｃａｖｉｔｙ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ
在髋关节镜的文献中对手术人路有许多描
述．但都需遵循以下２个原则：①容易进入关节 内；②避免损伤周围的重要血管神经组织”…。髋 关节镜手术是微创手术，在进行手术时，细长的镜 体需穿过髋关节周围的层层软组织，以进入至所 需接近的结构。要容易进人髋关节，应使穿刺点 靠近髋关节，并使人路所经过的组织层次及组织 厚度尽可能少。本文中所借助定位的前方人路是 一种很常用的人路。经由此人路，在进入前方关节 囊前，它将穿过缝匠肌和殷直肌。在本研究中，我 们设计的前下人路不穿过缝匠肌，只经由股直肌 就可到达前方关节囊。当然，由于前下人路位于
图３砬关节镜前下入路所穿过的层次
Ｆｉｇｕｒｅ ３ Ｌｏｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｌｏｌｎｆｅｒｌｏｒ ｐｏｒｔａｌ ｗｈｉｌｅ ｔｒａｙ・ ｅｒｓｉｎｇ ｔｈｅ ｓｕｒｒｏｕｎｄｉｎｇ ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｅｓ
ａ：前下人路于缝匠肌外缘穿过股直肌＿ｂ：前下人路从股中问 肌与髂腰肌之间穿过；ｃ：前下人路由前下方关节囊进行前 方关节腔
ＡＳＩＳ：髂前上棘；ＡＰ：前方入路；ＡＬ：前外侧人路；ＭＡＰ：前 中人路；ＡＩ：前下人赂
万方数据
１２７４’
廷堂婴童生堂攫！Ｑ！！生！！旦箜丝鲞苤！！塑』！坌垡墅￡纽！：！生：垫，盟！：！！，旦竺！坐量！，垫！１
前方入路的肢体远侧，其所穿过的股直肌通常较 前方人路为厚，但缝匠肌的厚度约为（１０．５±Ｏ．６６） ｔｏｎｉＩｔｔｌ。所以，前下人路较前方人路在路径Ｊ：可能
１４．２ ｍｍ）。
结论在解剖学上，髋关节镜前下入路易于进人髋关节，且安全性好。
【关键词】髋关节；关节镜；解剖学
【中图分类号】Ｒ６８４ 【文献标志码】Ａ
【文章编号】
１００８－８１９９（２０１１）１２—１２７２－０４
Ａｎｔｅｒｏｉｎｆｅｒｉｏｒ ｐｏｒｔａｌ ｏｆ ｈｉｐ ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ：Ａｎ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ
ｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎ，ｕｓｉｎｇ
ｓｐｉｎａｌ ｎｅｅｄｌｅｓ．Ｅａｃｈ ｈｉｐ Ｗａｓ ｄｉｓｓｅｃｔｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ
ｒｅｃ－
ｒｅｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｉｎｓ
ｔｕｓ
ｔｈｅ ｐｅｒｔｉｎｅｎｔ ａｎａｔｏｍｙ Ｗａｓ
ｒｅｃｏｒｄｅｄ．
Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｉｎｆｅｒｉｏｒ ｐｏｒｔａｌ ｐｅｎｅｔｒａｔｅｄ ｔｈｅ ｍｕｓｃｌｅ ｂｅｌｌｙ ｏｆ ｔｈｅ
Ｆｉｇｕｒｅ ４ Ｒｅｌａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｉｎｆｅｒｉｏｒ ｔｈｅ Ｖｅ￥Ｓ＠Ｊ
髋关节镜前下人路时，可认为缝匠肌是该人路与般
ｐｏｒｔａｌ
ａｎｄ
神经各分支之问的“安全隔离带”。在建立人路前， 可于体表大致描记出缝匠肌的轮廓，使建立的人路 位于缝匠肌外侧，即可避免前下人路对股神经及其
０引
言
短∞Ｊ，手术创伤较小，镜下所见直观等优点。特别
对于色素沉着绒毛结节性滑膜炎这类通常局限于膝
关节的疾病¨１，一旦发生于髋关节，如行开放性全 滑膜切除术，一方面难以充分切除滑膜，另一方面手
髋关节镜技术能对髋关节内和髋周疾病进行诊 断…，在镜下完成诊断之后，它同时还能作为治疗 手段，对髋关节撞击综合征、关节软骨损伤等疾病进 行治疗‘２。１，与传统开放手术相比它有手术时间较
术所引起的疤痕将不可避免地影响关节功能，若行 髋关节镜手术则可避免以上问题，并为进一步认识 髋关节内疾病提供了可能。随着髋关节镜应用的增
加，各种各样的人路被提出，以满足术中的需要哺］。
作者单位：２１０００６南京，南京医科大学附属南京第一医院关节外科 ［林建生（医学硕士研究生）、桂鉴超、蒋逸秋、高峰］ 通讯作者：桂鉴超。Ｅ—ｍａｉｌ：ｇｕｉｌ９９７＠１２６．ｃｏｉｎ
ｐｏｒｔａｌ
ｆｏｒ ｈｉｐ ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｉｔｓ ｓａｆｅｔｙ ｂｙ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｓｔｕｄｉｅｓ．
Fra Baidu bibliotek
Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ｗｅ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ
ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｉｎｆｅｒｉｏｒ
ｐｏｒｔａｌ
ｔｏ
ｉｎ
５０ ｃａｄａｖｅｒｉｃ ｈｉｐｓ，ｕｎｄｅｒ ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｉｃ
ｍｍ（ｒａｎｇｅ ８—２０ ｍｍ）ａｗａｙ．
Ｔｈｅ
ａｎｔｅｒｉｏｉｎｆｅｒｉｏｒ ｐｏｒｔａｌ ｏｆ ｈｉｐ ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｙ ｈａｓ ｔｈｅ
ａｄｖａｎｔａｇｅｓ
ｏｆ ｅａｓｉｅｒ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ ａｎｄ ｈｉｇｈｅｒ ｓａｆｅｔｙ．
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｈｉｐ ｊｏｉｎｔ；Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ；Ａｎａｔｏｍｙ