营养师膳食调查表

4）20-30
产品
4）和别人攀比。 4）不了解
TG
mmol/L
8.是否接受疾病饮食调理 是 9是否接受疾病保健食品调理 是 10.其他疑问
否 否
3）粗粮
4）薯类
3）瓜茄
4）鲜豆
3）400ｇ
4）500ｇ
3）羊肉 7）其他 约 3）虾 g/次
4）兔肉
4）贝壳类
以 2）豆皮 6）其他 以
为主
约 3）豆干
g/次 4）干豆类
为主
约
g/次
12.每天食用奶类的量 1）鲜奶 5）其他 13.每周食用蛋类的频率 次/周
2）酸奶
3）低脂奶粉 次/天 蛋为主 约 3）4～5杯 3）花生色拉油 7）其他 个/次
4）全脂奶粉 ml/次
以
14.每天饮水量（250ml） 1）1杯 2）2～3杯 15.每天使用的烹调油 1）菜油 2）豆油 5）调和油 6）葵花子油 8） ｇ/天 16.早餐怎样安排 1）不吃 2）在外面凑合吃 17.早餐如何搭配 1）稀饭 2）米饭 5）水果 6）鸡蛋 9）面条 10）其他 18.中餐如何搭配 荤 素 19.晚餐如何搭配 荤 素 20.每日膳食搭配 1）以荤为主 2）荤素各半 5）全素食 21.一日三餐能按时就餐吗 1）按时 2）基本按时 22.你认为你的一日三餐中饮食结构最合理的是 1）早餐 2）中餐 23.经常食用夜宵吗？ 是 否 24.是否吸烟？ 是 否 是否在吸烟环境生活？ 是 否 25.是否饮酒？ 是 否 酒 26.是否经常食用如下食品 1）油炸食品 2）烟熏食品 5）膨化类食品 6）快餐 9）火腿肠 10）碳酸饮料 27.经常使用的烹调方法 1）煎炸 2）烧煮
4）6杯以上 4）大豆色拉油
3）在家中简单吃 3）牛奶 7）粗杂粮
4）在家中较丰盛 4）豆浆 8）馒头汤 汤 3）以素为主主食 主食 4）不吃素菜
。 。
3）很难按时 3）晚餐 次/周 根/天 次/周 次/周
4）不按时 4）夜宵
ml/次
3）腌腊食品 7）方便面
4）饼干 8）话梅
3）炖煨
4）滑炒
5）熏烤 6）清蒸 7）其他 28.每餐使用时间（分钟） 1）〈5 2）5-10 3）10-20 5） 〉30 29.是否服用保健食品 是 否 品牌 30.是否喜食辛辣食品 是 否 31.你如何调节自己的饮食 1）随心所欲 2）家人安排 3）自己合理控制 32.你对合理膳食的基本要求知道多少 1）全知道 2）基本知道 3）知道较少 33.当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办 1）听之任之 2）和家人协商改善。 34.如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？ 是 否 三、疾病调查 1.是否有高血压 是 否 血压 mm/Hg 服药 是 否 饮食调理 是 否 2.是否有高血脂 是 否 TC mmol/L 服药 是 否 饮食调理 是 否 3.是否有糖尿病 是 否 mmol/L 服药 是 否 饮食调理 是 否 4.是否有脂肪肝 是 否 服药 是 否 饮食调理 是 否 5.是否有痛风 是 否 服药 是 否 饮食调理 是 否 6.是否有其他慢性病 疾病 是 否 服药 是 否 饮食调理 是 否 7.每周运动几次 次/周 运动 时间
膳食调查表
填表时间 备注： 1、请尽可能填写详细。 2、选择项目可以多选。 3、选择的项目可采用将字体抹红或者打上底色以显示。 4、其他项请明确填写。 性别 身高（cm） 腰围（cm） 家庭成员 名 中 点休息 不午休
一、基本调查 姓名 年龄 体重（kg） 臀围（cm） 劳动强度 作息时间 二、膳食调查 1.喜欢食用的主食是
高 点起床 午休
低 分钟
1）大米 2）面食 5）其他 2.较喜欢的主食搭配（按照上一选项进行搭配） 3.喜欢食用的蔬菜是 1）叶菜 5）菌藻 4.每天食用蔬菜的量 1）小于200ｇ 5）大于500ｇ 5.每天食用水果的量 克 6.喜欢食用的畜产品是 1）猪肉 5）鸡肉 7.每周食用畜产品的频率 次/周 8.经常食用的水产品是 1）海鱼 5）其他 9.每周食用水产品的频率 次/周 10.经常食用的豆制品是 1）豆腐 5）豆浆 11.每周食用豆制品的频率 次/周 很少或基本不吃 2）牛肉 6）鸭肉 以 2）河鱼 为主 2）300ｇ 2）根茎 6）其他