门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
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收费人员收费时以药品拼音字母键入，在相同字母下 屏幕显示多种药品，盲目图快可能造成误选药名，造 成收费单据药品种类或规格数量与处方不一致，如果 发药时未将收费单据与处方核对，则会错发药品。这 类情况多见医保取药窗口。
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一、设备及收费的原因
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二、环境的原因
品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等
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五、药师的原因—注意力不集中
门诊工作量大，取药高峰明显。目前状况：周一至周五门诊药房1300处 方基本已成为常态，周一达到1500张。调剂药师平均要调配300张左右 处方。工作量增大同时要求药师既快速，准确，又服务好略勉为其难。
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六、护士的原因
品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等
分工不合理
科学管理
退药错误 沟通不及时
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防范调剂差错的措施
防范调剂差错的措施 医院层面 药学部
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防范调剂差错的措施—医院层面
建立严格 处方管理
A. 相似药品放在相近处，位置不合理 B. 场地及药架限制，药品摆放过密 C. 窗口环境过于吵闹，打印机声音也过于嘈杂，尤其取
药高峰
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三、药品的原因
药名相似：听似
同名同规不同厂家
药品的 原因
同名不同剂型 包装相似：看似 一品多规：看似、听似
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三、药品的原因
药名相似：听似
比如“妇炎舒胶囊”与“妇炎消胶囊”、“血栓通”与“血塞通”、“心脉通” 与“心通”、“胃安”与“胃肠安”
B. 医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错 或书写不规范，使调剂人员产生误解，造成差错；
C. 医师对某些药物特别是新药的用法用量、配伍禁忌等 不了解全面，造成用药盲目。例如：左氧氟沙星注射 液用于11岁儿童。
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四、医师的原因
医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误
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五、药师的原因
有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和 准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有 可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用 不当等原因，将造成不良后果。
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七、患者的原因
品种差错、数量差错
患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经 历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情 绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。 患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。 另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。
药师的原因
责任心不强 业务不熟练 审方出错误
注意力 不集中
习惯性思维
身体原因 情绪原因 调配被打断
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五、药师的原因—习惯性思维
习惯印象造成的差错 ➢ 某些药品的剂量、常用量恒定，因患者个体差异而 改变用量时，如不认真核对处方，仍按惯例就会出错。 ➢ 药品摆放位置变动时，药师仍按习惯取药，没有核 对，就会造成差错。
社会危害。另外，药师脱离岗位，会延误急重患者的抢救
时机等。
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差错原因分析
一．设备及收费的原因 二． 环境的原因 三． 药品的原因 四． 医师的原因 五． 药师的原因 六． 护士的原因 七． 患者的原因 八． 方法及管理的原因
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一、设备及收费的原因
剂量差错、剂型差错、数量差错
➢ 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 ➢ 收费处录入处方出错，收费单与处方不符。
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五、药师的原因—注；疲劳引起的倦怠情绪；经过长时间 繁。琐单调的工作引起的厌烦情绪；无理取闹的病人引起的愤怒情绪 ； 还有就是将个人的情绪带到工作中等等。
2 调剂被打断
处理私人事务；接听电话；处理其他工作；应对病人询问。
3 身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳，原因主要是工作 强度大，连续时间长。
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门诊药房调剂差错原因分析 与防范措施
门诊药房 XX
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内容介绍
意义与目的 调剂差错类型 调剂差错原因分析 防范调剂差错的措施
结语
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调剂差错原因分析的意义
门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，处 方调剂差错等原因引起的医疗纠纷越来越多。药品调配处 于整个医疗服务链的最后一个环节，调剂工作的质量直接 影响着患者服药依从性以及用药安全与效果，不仅反映了 药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接 关系到医院声誉。
设备、环境、药
品原因
调剂空间小
药师原因
打印机打印不清
设备及收费
收费错误
摆放不合理
环境
嘈杂 包装规格相似
药品
规格、剂量改变
责任心不强，未“四查十对”
核对药师
习惯性思维 业务不熟练
发药药师
注意力不集中
患者
烦躁 催促
少拿、错拿
医师、护士及 患者原因
处方书写错误
医师
不了解药品知识 处方错误
护士
未认真核对
方法及管理 原因
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八、方法及管理的原因
➢ 一人同时拿多人的药物：取药高峰时，药师可能会 同时接受几张处方，若不仔细核对药名，就会造成差错。 ➢ 一个人的药被多人拿：在调配大处方时，一个人的 药被分散调配，可能造成漏发，或患者漏取。 ➢ 退药错误 ➢ 新进药品未及时通知
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调剂差错原因分析鱼骨图
因此，对门诊药房调剂差错原因进行分析，有利于增 强药师的责任心和服务意识，对防止药品差错的发生起着 重要作用。
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3
调剂差错原因分析的目的
发现差错
减少差错
差错只能尽量减少，是不可避免的。
相关杂志报道美国药房的调剂差错率一般为2%-3%。
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调剂差错类型
➢ 品种差错 ➢ 规格差错 ➢ 剂型差错 ➢ 数量差错 ➢ 医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误 ➢ 错发患者 ➢ 标签用法书写错误 ➢ 用药指导错误 ➢ 不合理处方未发现 ➢ 发出过期或变质药品 ➢ 效期内不能用完的药品发予病人 ➢ 其他：未按国家有关特殊药品管理办法管理药品，会造成
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三、药品的原因
同名同规不同厂家
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三、药品的原因
同名不同剂型
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三、药品的原因
包装相似：看似
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三、药品的原因
一品多规：看似、听似
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四、医师的原因
医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误
A. 医生询问患者病情不详，或未询问过敏史，造成患者 用药过敏等；
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一、设备及收费的原因
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二、环境的原因
品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等
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五、药师的原因—注意力不集中
门诊工作量大，取药高峰明显。目前状况：周一至周五门诊药房1300处 方基本已成为常态，周一达到1500张。调剂药师平均要调配300张左右 处方。工作量增大同时要求药师既快速，准确，又服务好略勉为其难。
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六、护士的原因
品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等
分工不合理
科学管理
退药错误 沟通不及时
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防范调剂差错的措施
防范调剂差错的措施 医院层面 药学部
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防范调剂差错的措施—医院层面
建立严格 处方管理
A. 相似药品放在相近处，位置不合理 B. 场地及药架限制，药品摆放过密 C. 窗口环境过于吵闹，打印机声音也过于嘈杂，尤其取
药高峰
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三、药品的原因
药名相似：听似
同名同规不同厂家
药品的 原因
同名不同剂型 包装相似：看似 一品多规：看似、听似
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三、药品的原因
药名相似：听似
比如“妇炎舒胶囊”与“妇炎消胶囊”、“血栓通”与“血塞通”、“心脉通” 与“心通”、“胃安”与“胃肠安”
B. 医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错 或书写不规范，使调剂人员产生误解，造成差错；
C. 医师对某些药物特别是新药的用法用量、配伍禁忌等 不了解全面，造成用药盲目。例如：左氧氟沙星注射 液用于11岁儿童。
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四、医师的原因
医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误
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五、药师的原因
有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和 准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有 可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用 不当等原因，将造成不良后果。
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七、患者的原因
品种差错、数量差错
患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经 历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情 绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。 患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。 另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。
药师的原因
责任心不强 业务不熟练 审方出错误
注意力 不集中
习惯性思维
身体原因 情绪原因 调配被打断
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五、药师的原因—习惯性思维
习惯印象造成的差错 ➢ 某些药品的剂量、常用量恒定，因患者个体差异而 改变用量时，如不认真核对处方，仍按惯例就会出错。 ➢ 药品摆放位置变动时，药师仍按习惯取药，没有核 对，就会造成差错。
社会危害。另外，药师脱离岗位，会延误急重患者的抢救
时机等。
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差错原因分析
一．设备及收费的原因 二． 环境的原因 三． 药品的原因 四． 医师的原因 五． 药师的原因 六． 护士的原因 七． 患者的原因 八． 方法及管理的原因
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一、设备及收费的原因
剂量差错、剂型差错、数量差错
➢ 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 ➢ 收费处录入处方出错，收费单与处方不符。
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五、药师的原因—注；疲劳引起的倦怠情绪；经过长时间 繁。琐单调的工作引起的厌烦情绪；无理取闹的病人引起的愤怒情绪 ； 还有就是将个人的情绪带到工作中等等。
2 调剂被打断
处理私人事务；接听电话；处理其他工作；应对病人询问。
3 身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳，原因主要是工作 强度大，连续时间长。
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门诊药房调剂差错原因分析 与防范措施
门诊药房 XX
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内容介绍
意义与目的 调剂差错类型 调剂差错原因分析 防范调剂差错的措施
结语
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调剂差错原因分析的意义
门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，处 方调剂差错等原因引起的医疗纠纷越来越多。药品调配处 于整个医疗服务链的最后一个环节，调剂工作的质量直接 影响着患者服药依从性以及用药安全与效果，不仅反映了 药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接 关系到医院声誉。
设备、环境、药
品原因
调剂空间小
药师原因
打印机打印不清
设备及收费
收费错误
摆放不合理
环境
嘈杂 包装规格相似
药品
规格、剂量改变
责任心不强，未“四查十对”
核对药师
习惯性思维 业务不熟练
发药药师
注意力不集中
患者
烦躁 催促
少拿、错拿
医师、护士及 患者原因
处方书写错误
医师
不了解药品知识 处方错误
护士
未认真核对
方法及管理 原因
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八、方法及管理的原因
➢ 一人同时拿多人的药物：取药高峰时，药师可能会 同时接受几张处方，若不仔细核对药名，就会造成差错。 ➢ 一个人的药被多人拿：在调配大处方时，一个人的 药被分散调配，可能造成漏发，或患者漏取。 ➢ 退药错误 ➢ 新进药品未及时通知
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调剂差错原因分析鱼骨图
因此，对门诊药房调剂差错原因进行分析，有利于增 强药师的责任心和服务意识，对防止药品差错的发生起着 重要作用。
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调剂差错原因分析的目的
发现差错
减少差错
差错只能尽量减少，是不可避免的。
相关杂志报道美国药房的调剂差错率一般为2%-3%。
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调剂差错类型
➢ 品种差错 ➢ 规格差错 ➢ 剂型差错 ➢ 数量差错 ➢ 医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误 ➢ 错发患者 ➢ 标签用法书写错误 ➢ 用药指导错误 ➢ 不合理处方未发现 ➢ 发出过期或变质药品 ➢ 效期内不能用完的药品发予病人 ➢ 其他：未按国家有关特殊药品管理办法管理药品，会造成
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三、药品的原因
同名同规不同厂家
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三、药品的原因
同名不同剂型
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三、药品的原因
包装相似：看似
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三、药品的原因
一品多规：看似、听似
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四、医师的原因
医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误
A. 医生询问患者病情不详，或未询问过敏史，造成患者 用药过敏等；