白血病

实验室检查
1. 全血细胞计数 • 血红蛋白减少,正细胞正 色素贫血 • 白细胞 <1.0x109/l 到 >200x109/l, 中 性粒细胞减少，幼稚细胞 增多 • 血小板减少 • （<100x109/l).
实验室检查
急性淋巴细胞白血病
急性髓系白血病
ALL
– – – – – 原始细胞大小 :小 细胞质: 少 染色质: 致密 核仁: 不清楚 Auer小体: 绝无
白血病.概述 白血病的分类
ALL CLL 淋系 髓 系
AML
CML
白血病.概述 髓系的发育、成熟
原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒 杆状核 分叶核
逐渐成熟
淋系的发育、成熟
白血病.概述
原始淋巴细胞
成熟淋巴细胞
病因
生物因素：病毒和免疫功能异常: HTLV-I→ATL， 自身免疫病 物理因素：电离辐射 化学因素: 苯、乙双吗啉 、氯霉素、保泰松
发病机制
“多次打击”学说（阶梯式发病机制）
对小鼠模型的研究提示，上述两类基因突变单独发生时可分别引起CML样或 骨髓增生异常综合症样（MDS-like）的造血异常，两者合并作用方可导致白血病 的发生： ①在CML中，GATA-2突变可能与BCR-ABL共同作用导致CML”急变“ ②在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突变可能是在AML1-ETO基础上的再次 遗传学异常 ③在TEL-AML1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由正常TEL基因丢失作为第二 次打击而致病。
三、细胞化学染色：协助鉴别各类急性白血病
急淋白血病 过氧化物酶 （—） 急粒白血病 分化差的原始细胞 （—）~（+） 分化好的原始细胞 （+）~（+++） （—）或（+）， 弥漫性淡红色 （—）~（+），NaF 抑制不敏感 ＜50% 减少或（—） 急单白血病 （—）~（+）
糖原PAS反应
（+）成块或 颗粒状 （—）
为20％，并取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入“伴
有多系病态造血的AML”；
WHO分型
③当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常 t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及 t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞＜20％，也应诊断为AML；
BM中颗粒增 多的异常早幼 粒细胞增生为 主，在NEC中 >30%。又分 三种亚型： 粗颗粒型 (M3a)
M3b (早幼粒细胞细颗粒型)
细颗粒型(M3b)
M3 (早幼粒细胞型变异型)
变异型(M3v) BM形态近似 M3a 或M3b，但周围 血早幼粒细胞胞 核为双叶、多叶 或肾形，胞浆中 嗜天青颗粒少， 甚至缺如，而部 分细胞仍呈典型 的异常早幼粒细 胞形态。
药物：抗肿瘤药物：烷化剂、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂 遗传因素： 其他血液病：MDS、HL、MM、PNH等
发病机制
白血病干细胞：被认为是白血病发生、发展及
治疗后复发的根源，具有其特异的性状特征，
以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已报
道的表型标志包括：CD96、CD117、CD123、
C型外源凝集素样分子1（CLL-1）等
Βιβλιοθήκη Baidu
（WHO将L3型归入成熟B细胞肿瘤中）
WHO分型
WHO分类的特点和与FAB分类的区别：
①WHO 分类综合白血病生物学(形态学、免疫表型和遗传学) 和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类成为 具有不同实验、临床、预后特点的特定病种； ②WHO 分类中诊断AML 的血或骨髓原始细胞下限从30％降
急性髓系白血病(AML) 分类
• 伴有重现性遗传学异常AML： AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16) (p13;q22),
(CBFβ /MYHII)
APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα )及其变异型 AML伴有11q23(MLL)异常 • 伴有多系发育异常AML 继发于MDS或 MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的 50%
白血病细胞增殖浸润的表现 1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度， 巨脾罕见。 2.骨骼和关节：胸骨下端局限性压痛， 关节疼痛。 3.眼部：粒细胞肉瘤或称绿色瘤。 4.口腔和皮肤：M5和M4型可出现齿龈浸润， 皮肤粒细胞肉瘤。
5.中枢神经系统白血病(CNS-L): 头痛、头晕，呕吐、 颈项强直，重者 抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋. 6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼 儿或青年急淋缓解期。 7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但 不一定有临床表现。
M4(粒-单细胞型)
BM中NEC的原 始细胞>30% 原粒及以下各 阶段粒细胞占 30~79%
各阶段单核细 胞>20%和/或 外周血原粒细 胞35×109/L。
M4E0 (粒-单细胞变异型)
嗜酸粒细胞 >NEC的5%， 且胞浆中同 时出现嗜硷 性颗粒，和/ 或不伴嗜酸 性粒细胞。 染色体畸形 (ivt 16)。
白 血 病
leukemia
概述
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆 性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖 失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞 在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其 他造血组织中白血病细胞大量增生积 聚，并浸润其他器官和组织，而正常 造血受抑。
下列化验单哪一项高度怀疑白血病
A. WBC:4.6X109/L,HGB:124g/L,PLT:68X109/L B.WBC:28.6X109/L,HGB:67g/L,PLT:58X109/L C.WBC:11.6X109/L,HGB:212g/L,PLT:455X109/L D. WBC:1.6X109/L,HGB:78g/L,PLT:24X109/L
实验室检查
3. 细胞化学染色 a) 过氧化物酶 :• * ALL阴性 • * AML阳性
原始粒细胞阳性
实验室检查
b)过碘酸雪夫试验 （PAS) * ALL (+) (成块) * AML（-）
ALL成块状阳性
实验室检查
c)磷酸酯酶 :
局灶阳性 (T-ALL)
急性单核细 胞白血病， 非特异性染 色
融合基因
免疫分型 胸部X线片、
彩超（深部、浅表淋巴结）
CT 心电图
M1(粒细胞未分化型）
BM原始细 胞I型及II型 占非红系 细胞(NEC) 的90%及 以上。
M2(粒细胞部分分化型)
BM原始细胞I 型及II型占 NEC的 30~79%，各 阶段单核细胞 <20%，分化的 粒细胞>10%。
M3a (早幼粒细胞粗颗粒型)
M5(单核细胞型)
M5a(原始单核 细胞型):BM中 原始细胞 ﹥80% M5b: BM中原 始细胞﹤80%。
M6（急性红白血病）
骨髓中幼红细 胞≥50%，非红 系细胞中原始 细胞（I型+II型） ≥30% 骨髓原红细胞 胞体巨大，易 见多个核和核 分裂相
M7（急性巨核细胞白血病）
原始巨核 细胞≥30% 原始细胞 增多，核 呈圆形、 深蓝，胞 浆呈伪足 状
④由于MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发、无明显
骨髓增生异常特点的AML有明显不同的生物学和临床特征，因 此将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗相关性AML和MDS分 别单独划分为WHO-AML分类的一个独立亚类；
WHO分型
⑤骨髓中幼稚淋巴细胞＞25%时诊断采用急性淋巴细 胞白血病这一名称； 幼稚淋巴细胞≤25%称为原始淋巴细胞淋巴瘤； FAB分型中的L3与Burkitt淋巴瘤的白血病期相对
WHO分型
• 治疗相关性AML和MDS
烷化剂相关型 拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型） 其他
•
不另作分类的AML（FAB分类）
微分化AML(M0)； 有成熟迹象AML(M2)； 无成熟迹象AML(M1)； 急性粒单核细胞白血病(M4)；
急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)； 急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)； 急性巨核细胞白血病(M7)； 急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)； 急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化； 粒细胞肉瘤； 非单一系别急性白血病
急性白血病
概述
是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常 的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组 织器官，正常造血受抑。主要表现为肝、脾、淋巴 结肿大、贫血、出血和感染
MIC分类
形态学+免疫学+细胞遗传学
外周血象
• 好治吗？ • 治疗效果怎么样？ • 选择何种方案？
生化全项 骨髓象分析 染色体
L1
胞体小，较一 致；胞浆少； 核形规则、核 仁小而不清楚， 少见或不见。
L2
胞体大，不 均一；胞浆 常较多；核 形不规则， 常呈凹陷、 折叠，核形 规则，核仁 清楚，一个 或多个
L3
胞体大，均 一；胞浆多， 深兰色，有 较多空泡， 呈蜂窝状； 核形规则， 核仁清楚， 一个或多个。
WHO分型
发病机制
基因组异常在白血病发病中起关键作用：
在急性白血病中约50%以上的患者可发现特征性的非随 机染色体易位 目前认为有两类基因突变在白血病的发病机制中起重要 作用： Ⅰ：第一类突变累及酪氨酸激酶，如FLT3突变、C-KIT突 变及CML中的BCR-ABL融合基因 Ⅱ：第二类突变累及造血调控相关转录因子，如APL中的 PML/RARα融合基因、AML1-ETO融合基因和C/EBPα突变
非特异性酯酶
（—）或（+） 呈弥漫性淡红 色或颗粒状 （+）,能被NaF 抑制≥50% 正常或增加
中性粒细胞碱 性磷酸酶
增加
实验室检查
免疫学检查
根据白血病细胞免 疫学标志区分急淋与急非淋， T细胞急淋与B细胞急淋。
(一) ALL各亚型细胞表面主要阳性标志 裸型(Null-ALL): HLA-DR，其他CD大多数阴性。 普通型(C-ALL): CD10、CD19。 前B细胞型(Pre-B-ALL): CD19、CD20、CD22、 Cyu B细胞型(B-ALL): CD19、CD20、CD22、SmIg 前T细胞型(Pre-ALL): CD7、CD5、CD2。 T细胞型(T-ALL): CD7、CD5、CD2、CD3、 CD4、CD8。
AML
– – – – – 大 中等 细微, 花边状 明显 50%出现
实验室检查
2. 骨髓穿刺和活检 确定白血病 (幼稚细胞 > 30%) • 通常细胞过多
1.增生I或II级，粒红比值M1-M4↑ 2.某一系列的白血病细胞极度增生 FAB≥30%（占NEC）,WHO ≥20% 3.白血病裂孔现象 4.正常幼红细胞和巨核细胞减少 5.白血病细胞形态异常，Auer小体见于急 粒、急单、急粒单，但不见于急淋。
应，直接诊断Burkitt淋巴瘤/白血病。
临床表现
正常骨髓造血功能受抑制的表现 一、贫血:常为首发表现,呈进行性加重. 二、发热: 低热：常为白血病本身引起发热，﹤38.5℃ 高热：提示有继发感染, 体温常﹥38.5℃ 三 、出血: 原因:主要因血小板 减少,其次为凝血机制障 碍, 如合并DIC 部位:皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月 经过多为主。可有眼底出血，颅内出血为常见 死亡原因。
发病情况
发病率(中国) ：2.76/10万. 近十年来发病率明显上升 占恶性肿瘤的死亡率： 男第6位；女第8位；儿童及35岁以下居第 1位 急性﹥慢性 (5.5:1) ANLL﹥ALL﹥CML﹥CLL
分类
1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程 急性白血病(AL) 慢性白血病 (CL) 2.根据受累的细胞系列分为: AL 急性髓细胞白血病(ANLL) 急性淋巴细胞白血病(ALL) CL 慢性髓细胞白血病(CML) 慢性淋巴细胞白血病(CLL) 毛细胞白血病(HCL) 幼林巴细胞白血病(PLL)
WHO分型
急性淋巴细胞性白血病
• 前体-B急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤（前体B-ALL/B-LBL） ： 细胞形态学如L1或L2，免疫表型为B系，CD19、CD22、CD79a、CD10
阳性，TdT＋。占ALL中的80％-85％。
• 前体T-ALL/T-LBL ：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为T系，CD3、CD7、 CD4、CD8阳性，TdT亦可＋。占ALL中的15％-20％。