急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)
急性st段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识_陶贵周
常规剂量
150万单位 60分钟 150万单位 30～60分钟
100mg 90分钟 10MU×2 每次>2分钟 30～50mg 根据体重*
纤维蛋白特 抗原性及过敏 纤维蛋白原 90分钟再通 TIMI 3级血流
异性
反应
消耗
率(%)#
(%)
否
无
明显
未知
未知
否
有
明显
50
32
是
无
轻度
75
54
是
无
中度
83
60
是
目前国内还均为医院内溶栓治疗。
溶栓的适应征
患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况：
STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相 邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高 ≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传 导阻滞的患者。
STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺 血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
出血并发症
溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出 血（ICH），发生率为0.9％—1.0％,致死率 很高。
预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、 脑血管疾病史，以及入院时血压升高。
降低出血并发症的关键是：
— 除外有严重出血危险的患者 — 溶栓过程中严密观察出血征象。
出血并发症的处理
轻微出血可对症处理。 一旦患者在开始治疗后24 h内出现神经系统状
溶栓的禁忌证及注意事项
出血性卒中或原因不明的卒中 缺血性卒中(不包括3h) 脑血管结构异常（动静脉畸形） 中枢神经系统创伤或肿瘤 近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） 活动性出血或出血素质（包括月经来潮） 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 主动脉夹层 出血性疾病 痴呆者或已知其他颅内疾病
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（全文）一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。
溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降[2]。
虽然，近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗[3-7]。
此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。
在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗[8]。
GRACE（2002-2003年）研究显示,大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗[5]。
CREATE 研究（2001-2004年）中国资料显示,11.5％患者接受PCI 治疗,溶栓治疗52.5％，未行再灌注治疗占37.6％。
溶栓治疗的患者中绝大多数（90％）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7％[9]。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。
临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
DOI ：10.12037/YXQY .2018.04-01ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识颜红兵1，向定成2，刘红梅3，陈辉3，陈纪言4，陈玉国5，陈韵岱6，楚英杰7，方唯一8，傅向华9，李春洁10，毛威11，潘曙明12，史若飞13，苏晞14，王焱15，王贵荣16，王伟民17，徐梅18，杨丽霞19，于海玲3，袁祖贻20，郑志杰21，霍勇22代表中国医师协会胸痛专业委员会、中国医学救援协会心血管急救分会（1．国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 心内科，北京 100037；2．广州军区广州总医院 心内科，广州 510010；3．北京急救中心，北京 100031；4．广东省医学科学院 广东省人民医院 心血管内科，广州 510080；5．山东大学齐鲁医院 急诊科，济南 250012；6．中国人民解放军总医院 心血管内科，北京 100853；7．河南省人民医院 心血管内科，郑州 450003；8．上海市胸科医院 心内科，上海 200030；9．河北医科大学第二医院 心血管内科，石家庄 050000；10．天津市胸科医院 急诊科，天津 300051；11．浙江省中医院 心内科，杭州 310006；12．上海交通大学医学院附属新华医院 急诊科，上海 200092；13．重庆市急救医疗中心 心内科，重庆 400014；14．武汉亚洲心脏病医院 心内科，武汉 430022；15．厦门大学附属心血管病医院 心内科，福建 厦门 361004；16．天津市滨海新区大港医院 急诊科，天津 300270；17．北京大学人民医院 心血管内科，北京 100044；18．青岛市急救中心 急救科，山东 青岛 266035；19．成都军区昆明总医院 心血管内科，昆明 650032；20．西安交通大学第一附属医院 心内科，西安 710061；21．北京大学 公共卫生学院，北京 100191；22．北京大学第一医院 心内科，北京 100034）通讯作者：霍勇 E-mail ：huoyong@急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国广大城乡地区，形势更为严峻[1,2]。
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
2 特异性纤溶酶原激活剂 第二代
• rt－PA（阿替普酶）基因工程制备， 具快速、简便、易操作，T1/2为45min,无抗原性，安全性高，可选择性 激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶 原，对全身纤溶活性影响较小，出血 风险降低。
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
目前我国STEMI的再灌注治疗仍有 很大的改善空间
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
二溶栓药物及分类
• 血栓的主要成分之一纤维蛋白。溶栓药物 直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤 溶酶，降解纤维蛋白原、单链纤维蛋白， 对交链纤维蛋白多纤聚维体蛋白作用弱，
• 近年虽PCI快速发展，但溶栓快速、简便、 经济、易操作，仍是再灌注的重要方法。
• 即使在欧美，AMI的再灌注治疗中溶栓与直 接PCI的比例相当(40%)。
• 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开 通率和安全性。
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
• COMMIT（1999-2005）：发病24h内未计 划PCI的STEMI患者，仅54%接受了溶栓治 疗。
血小板或冷沉淀物
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
• 一旦明确脑实质、脑室、蛛网膜下 出血、硬膜下、硬膜外血肿，给予 10单位冷凝蛋白质
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
（3）Xa抑制剂
• 磺达肝癸钠 人工合成戊糖
• OASIS-6研究（73%用链激酶）磺 达肝癸钠 组较UFH组死亡和再梗 死及严重出血发生率明显降低。
• 因此，对非纤维蛋白特异性溶栓治 疗、出血危险相对较高或既往有过 HIT史或怀疑HIT的患者首选磺达 肝癸钠
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识(全文)
急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识（全文）概述：急性心肌梗死（AMI）的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效，充分，持续的再灌注；再灌注的方法包括药物（溶栓）与机械（介入）两大类。
90年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被动监护能够挽救患者生命，特别是对于前壁，伴有束支阻滞，年龄＜75岁者获益更大。
90年代中后期，随着介入技术的发展，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有效性，03年发表于Lancet的荟萃分析，明确提示了急诊冠脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓，因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗。
然而，即使在发达国家如美国，也仅25％的患者能够及时接受急诊PCI治疗。
因此，溶栓作为再灌注的重要方式，仍有其方便，及时，易行的价值；况且，PCI治疗的总体获益仍取决于以下因素：患者发病时间，梗死部位、心功能状况、年龄、合并疾病和用药情况，医生经验以及进门-球囊扩张时间（door to balloon time，D2B）。
对于STEMI,时间就是心肌，时间就是生命，尽可能缩短D2B时间尤为关键。
近期北京的调查显示，STEMI（ST段抬高心肌梗死）患者D2B时间达到指南要求的比例仅有19％[1]。
卫生部公布的首批临床路径，就有针对STEMI的规范化治疗，其规范化的程度，直接关系到人民的健康与生命。
我国是个幅员辽阔，人口众多的国家，各地条件差别较大，如何因地制宜，指导基层广大临床医生提高对STEMI的认识，特别是如何与周围有条件的大医院构成一个有机整体，在患者的甄别，分类，转运，前后用药，手术过程等方面，为患者提供最优化的服务，缩短D2B的时间，是每个心血管工作者关心的事。
受中国医师协会心血管分会委托，特草拟此共识以供大家讨论。
一：STEMI患者溶栓的选择在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍占有重要地位。
CREATE研究（2001-2004年）中国资料显示，STEMI患者中溶栓治疗仍占52.5％[2]。
ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEML患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCl及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%尤其是发病时间V 120分钟的患者。
二、S TEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12导联心电图（最好是18导联）可诊断STEM K表1）表1: STEMI早期诊断与早期处理诊斷方法W电图监前首;t医务接融后应快注录导联总电图栓壹并判读*倉迟不⅛⅛10分钟对所有疑诊STEMl患者尽快用心电除《6监护仪进行监测髙度怀疑后壁心肌梗死（回徒支闭廉）的息者应考虑加做后壁导联〜S）心电图下璧心肌校死患者应考虑加做右心畫导联＜V5R和V4R＞*C电图以明确是否合并右心亶心肌梗死血标本留取心肌變死急性期尽早常规留取血进行血溝标志物监测■但不能因此延迟再灌注治疗比医静L＞领域■4H 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。
对于确诊STEMl的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCl的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI,则优先选择PPCI策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识
1970s
?经皮冠状动 脉介入治 疗(PCI)应用于心肌 梗死治 疗
1980年
?证实梗死动脉血栓性栓塞是 ST段抬高心肌梗 死(STEMI) 的主要原因
1959年
?链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病
Use of reperfusion therapy from 1999 to 2006. Cochran–Armitage test for linear trend, *P , 0.0001(STEMI ,symtom onset witnin 12 hours)
未知 未知
链激酶 150万单位,30～
否
60min
阿替普酶 100mg，90min
是
有
明显
50 32
无
轻度
>80 54
瑞替普酶 10MU×2,每次>2min 是 替奈普酶 30～50mg根据体重a 是
无
中度
>80 60
无
极小
75 63
注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg， 最大剂量为50mg.
具近或备期新2活4（出h急动1现个诊性月（P肝C）可I肾治胃能疗肠疾新条道病出件出现，血患）者的就左诊束早心支主（肺传症动复状导脉持苏阻夹续无滞≤层效的3h患），者
而且直接 PCI明显延迟
具ST备EM2I4出症h 急血状诊出性P现C疾I1治2病～ 电疗图条24仍件h内然，，有患而难者S且T以就段仍压诊抬然迫时高有的腔症缺穿室状血刺穿持症刺续(内状)脏以>3活及h，检心但、
STEMI
溶栓治疗
溶栓的辅助治疗
出血并发症及其 处理
溶栓治疗后的 PCI
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》要点
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》要点急性心肌梗死（AMI）是一种由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血并坏死的严重疾病。
ST段抬高型心肌梗死是AMI的一种常见类型，且对病人生命威胁较大。
为提高患者的救治效果，各国专家组织广泛开展研究，制定了《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》。
以下是该共识的要点。
一、诊断标准1.典型心绞痛，表现为胸前疼痛或不适，并伴有气急、出汗、恶心等症状。
2. 心电图检查显示ST段抬高（V2-V3导联＞2mm，其他导联＞1mm）。
3.心肌损伤标志物升高（肌钙蛋白I或T升高）。
二、院前抢救1.早期诊断：对怀疑AMI的患者，应立即进行心电图检查和心肌损伤标志物的测定。
3.口服硝酸甘油：对没有低血压、临床不稳定和危象迹象的患者，应给予口服硝酸甘油，以缓解胸痛和改善心肌缺血症状。
4.水合：给予适量的液体，以保持循环的稳定。
5.监测：监测血压、心率、氧饱和度等生命体征，密切观察患者病情的变化。
三、门诊溶栓治疗适应症1.起病时间≤12小时；2.年龄≤75岁；3.没有禁忌症，例如缺血性脑卒中、脑出血、颅内出血的病史；4.没有其他明确的急腹症；5.没有术前有创检查或有高出血风险的患者。
四、溶栓治疗方法1.抗凝治疗：推荐使用肝素或低分子肝素，以预防血栓再形成。
2.血管扩张剂：硝酸甘油可以使心肌血流增加，使用硝酸甘油可减轻心肌缺血的症状。
3. 溶栓药物：可选用重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶。
溶栓治疗剂量应根据体重进行调整，rt-PA推荐剂量为10mg，尿激酶推荐剂量为150万IU。
4.抵达医院的重要性：患者应尽快抵达医院，以便进行进一步的介入治疗。
五、并发症的处理1.心律失常：相应的药物治疗和电复律术可用于处理心律失常。
2.左室功能不全：给予血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物的治疗。
3.心源性休克：加强液体复苏，使用正性肌力药物和利尿药物等进行治疗。
2024急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗建议要点(全文)
2024急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗建议要点（全文）溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》的目的是进一步优化STEMI救治流程和治疗策略、提高STEMI患者救治成功率、改善患者长期预后。
STEMI早期快速诊断建议一：根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI 的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”）。
STEMI重要鉴别诊断建议二：对于疑诊STEMI的患者，在有条件的情况下，需要同时检测三项指标，包括心肌损伤标志物（主要指hs-cTn）、BNP或NT-proBNP、D-二聚体；注意排除AD等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即主动脉夹层（AD）、心肌梗死和肺栓塞。
STEMI早期再灌注策略选择建议三：若预计首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）时间≤120 min，则优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）策略；若120 min内不能将患者转运至PCI医院，应于FMC 30 min内给予溶栓治疗，溶栓后应尽早转运至PCI医院，并于溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影检查；对预期120 min内可行PPCI的STEMI患者，PPCI前给予半剂量（5 mg）重组葡激酶（r-SAK）溶栓联合替格瑞洛等治疗是可以考虑的一种策略；在出现传染病大流行的情况下，STEMI溶栓治疗优先的救治策略可以参考借鉴。
STEMI溶栓治疗建议四：院前溶栓治疗（尤其在救护车上进行）是提高我国STEMI患者早期再灌注治疗率的有效手段，FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络；溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾血栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合：STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300 mg（非肠溶片），继以75~100 mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI 患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600 mg负荷剂量，维持剂量75 mg、每日1次）；对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75 mg，维持量75 mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）；一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静脉注射普通肝素4 000 U（50~70 U/kg），后续据激活全血凝固时间（ACT）或活化部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量；在STEMI早期救治中应首选普通肝素而不是低分子肝素，不推荐溶栓治疗合并磺达肝癸钠或比伐芦定进行抗凝治疗；建议采用特异性纤溶酶原激活剂、如r-tPA，r-SAK、TNK-tPA等进行溶栓治疗；对于预期大于120 min才能进行PPCI的患者，推荐药物-介入策略，并在溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影，必要时进行补救性PCI。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
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急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（全文）溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使死亡率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的地位受到轻视，但是溶栓治疗具有简便、经济、易操作的特点。
即使在欧美国家，接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍然具有重要地位。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
溶栓药物的分类血栓主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白。
纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。
在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物。
溶栓药物的发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。
1．第一代溶栓药物第一代溶栓药物常用的有链激酶(SK) 和尿激酶（UK）。
SK进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成SK-PLG复合物而发挥纤溶活性，SK-PLG复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。
SK为异种蛋白，可引起过敏反应，避免再次应用链激酶。
尿激酶(UK)是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。
无抗原性和过敏反应，与SK一样对纤维蛋白无选择性。
价格便宜。
2. 第二代溶栓药物人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制备。
可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小。
该药半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性，这类药物价格较高。
3. 第三代溶栓药物第三代溶栓药物主要采用基因工程改良天然溶栓药物，t-PA的衍生物。
溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用更方便。
已用于临床的t-PA 的突变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替耐普酶(TNK-tPA)等。
GUSTO-I和GUSTO-Ⅲ研究资料提示，阿替普酶和瑞替普酶开通冠状动脉可能优于链激酶。
瑞替普酶(r-PA)是利用基因定点突变克隆技术获得的t-PA突变体，无抗原性。
与t-PA比较半衰期较长，可静脉推注，使用更加方便。
不同溶栓药物的比较溶栓治疗一个世纪以前发现了冠状动脉阻塞的临床表现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死的主要原因。
如果能够迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗受益最大。
开始治疗时间越早，疗效越好，如有条件可以进行院前溶栓。
而且无论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死史如何，溶栓治疗均可降低死亡率。
非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，不但无益，可能有害。
溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。
心肌梗死发生后，血管开通时间越早，就能挽救更多的心肌。
因此，患者一旦确诊后在救护车上进行溶栓治疗能挽救更多的生命。
但院前溶栓需要具备以下条件：①急救车上有内科医生，②良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；有能远程的医疗指挥负责医生。
目前，国内还都是在医院内进行溶栓治疗。
1.适应证STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV 或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。
STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
对于STEMI症状出现12小时以上，但已无症状以及无心电图ST段抬高的患者，不应考虑溶栓治疗。
下列情况首选溶栓：就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊开通时间超过90分钟）。
对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。
如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60分钟内），则给予溶栓治疗。
如果患者到达的首诊医院既可以进行直接PCI也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管时所需时间综合考虑选择恰当的血管开通策略。
如果发病时间＜3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。
溶栓后立即进行PCI治疗是易化PCI的一种。
研究没有发现易化PCI能够减少梗死面积和改善预后，低危患者无益，而高危患者出血并发症也明显增加，尤其是老年人。
不主张常规应用。
2.禁忌证和注意事项在考虑进行溶栓之前，了解患者是否存在溶栓禁忌证。
STEMI 患者如伴有ICH高风险的患者应当采用PCI 而非溶栓治疗。
心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。
溶栓治疗的绝对禁忌证：既往脑出血病史脑血管结构异常（如，动静脉畸形等）颅内恶性肿瘤（原发或转移） 3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的缺血性卒中）可疑主动脉夹层活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮） 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤溶栓治疗的相对禁忌证：慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）；超过3个月的缺血性脑卒中、痴呆、或者己知的其它颅内病变；创伤（3周内）或者持续＞20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；近期（2-4周）肠道出血；不能压迫的血管穿刺；链激酶：曾经有用药史（＞5天前），或者既往有过敏史；妊娠；活动性消化系统溃疡；目前正应用抗凝剂：INR 水平越高，出血风险越大；≥75岁患者首选介入，选择溶栓时剂量酌情考虑减量。
3. 常用溶栓药物的剂量和用法患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊-静脉用药时间是30分钟内，但是很难达到，应该越早越好。
4. 出血并发症溶栓治疗最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（ICH），致死率很高。
降低出血并发症的关键是除外有严重出血倾向的患者（参见禁忌证）。
一旦患者在开始治疗后24小时内出现神经系统状态变化，应怀疑颅内出血。
应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。
立即进行影像学检查排除ICH。
神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊。
根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。
一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。
使用普通肝素的患者，用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素）。
如果出血时间异常，可输入6-8个单位的血小板。
同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。
5.疗效评估溶栓开始后60-180分钟应当监测心电图ST抬高程度、心律和临床症状。
血管再通的指标包括症状缓解、评价冠脉和心肌血流和（或）心电图。
临床主要的间接判定指标包括：症状、再灌注心律失常、心肌酶学峰值前移、心电图，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
最为简便的方法是治疗后60-90分钟ST段抬高至少降低50％。
心肌损伤标志物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到发病12-18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。
患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断。
l 溶栓治疗后的2-3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
冠状动脉造影TIMI 2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”。
但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功，而临床判断溶栓治疗失败，可以进行补救性PCI。
6. 溶栓的辅助治疗抗血小板治疗1.阿司匹林所有STEMI患者，只要没有阿司匹林过敏，立即嚼服阿司匹林300mg，此后应当长期治疗阿司匹林每天75-160mg。
阿司匹林过敏者，应用噻吩吡啶类药物替代。
2.ADP受体拮抗剂目前常用的ADP受体拮抗剂有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定发生粒细胞减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷，在患者不能应用氯吡格雷时可以噻氯匹定替代。
因阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受而不能使用阿司匹林的溶栓治疗患者，建议使用氯吡格雷。
COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28研究评价了药物溶栓治疗的患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林证实，优于单用阿司匹林。
溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，可以联合氯吡格雷（75mg/天）治疗。
正在使用噻氯匹定/氯吡格雷并准备CABG的患者，应当暂停氯吡格雷至少5天，最好7天，除非紧急血管再通的益处超过出血风险。
3.糖蛋白IIb/IIIa抑制剂糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与溶栓联合可提高疗效，但出血并发症增加。
阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用进行再灌注治疗可能在下列患者预防再梗死以及STEMI的其他并发症：前壁心肌梗死、年龄小于75岁，没有出血危险因素。
对75岁以上的患者，因为ICH 风险明显增加，不建议药物溶栓与糖蛋白IIb/IIIa抑制剂联合。
抗凝治疗溶栓治疗的患者需要抗凝血酶治疗作为辅助治疗。
应用纤维蛋白特异性的溶栓药物需要联合静脉普通肝素，如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶治疗的患者。
普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60 U/kg（最大量4000 U），溶栓后给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/小时），将活化部分凝血活酶时间（aPTT）调整至50-70S，持续48小时。
应用非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、房颤、既往栓塞史或左室血栓）也给与普通肝素皮下注射（溶栓12小时后），或低分子肝素。
应当每天监测血小板计数,避免肝素诱导的血小板减少症。
低分子肝素与普通肝素比较存在用药方便，无需监测等优势，EXTRAC-TIMI25为低分子肝素与多种溶栓(链激酶、r-PA、t-PA、TNK)治疗的联合应用提供了证据，依诺肝素30mg静脉注射，随后1mg/kg皮下注射，每天两次；年龄大于75岁以上或肾功能不全的患者，依诺肝素减少剂量至0.75mg/kg。