等级医院评审医院感染管理迎检新举措

新标准评审方法：评审工作的四个维度
信息统计评价 （20分）
现场评价 （40分）
书面评价 （20分）
社会评价 （20分）
评审方式的改变
● 过去单一的专家团队现场评审，现转变为多途径院内、外综合评价 ● 过去按科室、按专业评审转变为对医院整体管理系统进行综合评审 ● 过去评审采用的是千分制评分，现转变为运用质量管理理论与工具 PDCA循环 ● 过去传统的等级医院评审模式，注重查看管理制度、文件记录、文字 资料等，转变为实地检查制度与流程及执行情况，注重 医院管理内涵 评价 ● 现在等级医院评审更加贴近临床，更加注重细节与过程管理 ● 评审员将评审标准装在脑子里，记在心上，边走边看、边看边问、边 问边记、边记边沟通与交流 ● 现场查看、资料查阅、调查访谈、抽查考核、案例追踪、要素记录
二、等级医院评审院感管理迎检新举措
一、等级医院评审概况
等级医院评审
◆等级医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理模式 ◆是医院依据国家医疗机构基本标准和医院等级评审标 准，开展自我评价 ◆对医院（综合管理、医疗药事、护理院感）等工作进 行持续改进，并接受卫生行政部门对其规划、级别的功 能任务情况进行综合评价，以确定医院等级的过程 ◆其目的是全面推进医院建设和促进医疗、服务质量的 不断提升，以确保患者安全
心、新生儿、产房、血液透析中心、胃镜室、口腔科等 ◆ 医技：检验科微生物室、病理科、药刼科等 ◆ 后勤：医疗废物的管理、污水处理、保洁人员等
护理院感组追踪路线图
检查员
查阅与检查护理部、院内感染科 相关条款（含共同条款）
根据任务条款
进行护理、院内感染管理评价
访谈人员
临床护理与院内感染质量现场评价 （适用临床所有病区） 护理部与院感科主任、人事科主 任、护理院内感染委员会成员
评价要点
通过查阅护理与院感委员会文件、关 制度、职责、方案、专题会议会议记 录评价相落实履职情况
现场查看1.4.4.2 2.4.2.2 2.6.1.1★ 2.8.5.1等 3.1.2.1 3.1.3.1 3.10.1.1 3.10.2.1 3.2.2.1 3.2.3.1 3.4.1.13.4.2.1 3.5.1.2 3.6.2.1★ 3.7.1.1 3.8.1.1 3.9.2.1 4.15.2.4 4.15.2.5 4.9.4.1 5.3.1.1 5.3.11.15.3.3.1★ 5.3.4.1 5.3.7.1 5.3.9.1 6.8.4.1 6.8.4.1 6.8.4.3 6.8.7.1★ 6.9.6.2★人力资源5.2.3.1 5.2.2.1知晓内容1.4.4.2 2.6.1.1★ 3.1.2.1★ 3.2.3.1 3.5.1.2 3.6.1.1 3.7.1.1 3.8.2.1 3.9.1.1（★）4.2.4.2 4.16.2.5 5.1.3.1 5.1.4.1 5.1.4.2 5.1.4.3 5.1.4.5 5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.1.3 5.2.2.2 5.3.1.1 5.3.2.1★ 5.3.4.1 5.3.4.2 5.3.6.1 5.3.8.1 5.3.9.1 5.3.11.1 5.1.1.2 5.4.5.1 5.4.6.1 6.8.7.3 4.20.1.2 4.20.2.1 4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.6.1 4.20.6.3 4.20.7.1 提供材料5.4.3.1 5.1.4.3外科病房需加3.3.1.1 5.3.5.1
评审方法新思路
● 学习借鉴国内外先进思想和理念（美国JCI、德国KTQ、台湾等） ● 紧紧围绕医疗、护理质量、患者不医务人员安全 ● 利用追踪方法学（系统追踪、个案追踪）
如系统追踪，从系统的层面，研讨有关医疗、护理、院感等质量 不安全，从医院感染管理追踪全院各临床（特别是重点科室、相关职
能部门工作及流程） ● 了解医院感染管理三级网络的作用发挥，注重有关职能部门对临床监 督管理力度和执行力 ● 引入PDCA理念，侧重管理的计划性，强调执行过程中的科学性的有 效性，定期督导检查问题、分析、反馈、追踪，将医院感染管理始织 贯穿于医疗、护理质量不患者安全中，充分体现医院感染管理质量持 续改进 ● 运用管理工具，实现医院感染管理科学化、精绅化，提高与业水平和 管理能力
13
第五章 护理管理与质量持续改进
5
31
53
1
第六章 医院管理
11 60 105
7
合计
63 321 583
33
现代等级医院评审
◆ 在理念上充分融入了“以病人为中心”和“持续质量改进”的思想 ◆ 在操作中更加注重管理理论不管理工具的应用 ◆ 在过程中采取了更加丰富、多元化的评价方式，充分保证了评审的 客观性、科学性和公正性 ◆ 增强评审标准的操作性，更好地指导医院加强日常管理不持续质量 改进 ◆ “以人为本、以病人为中心”的现代医院服务理念构筑医院管理核 心价值观 ◆ 由各与业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换， 评的是医院管理能力，丌是与科水平 ◆ 由强调医院人、财、物等硬件条件达标，转向对医院人、财、物配 置合理性使用效率等过程项目进行评价
新标准评审分组
评审队长
综合管理组
医疗药事组
护理院感组
既有分工又有合作，既有重点又有组间交叉（共同条款）
护wk.baidu.com 院感
专业交叉 部门交叉 环环相扣
医药 管理
评审中医院感染管理检查内容涉及部门
◆ 职能科室：医务处（科）、护理部、门诊、器材（设备） 科、后勤处（总务科）、医院感染管理科（办） ◆ 临床：病房（内科、外科）、ICU、手术室、消毒供应中
学习新评审标准实施细则
◆卫生部卫医管发[2012]57号 卫生部关于印发《二级综 合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知
新标准（1—6章的条款分布）
名称
节 条 款 核心条款★
第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全
6
27
29
3
8
37
48
3
10 25
26
6
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322
等级医院评审医院感染管理 迎检新举措
随州市中心医院 医院感染控制处
刘明秀 2017.11
一、等级医院评审概况
◆ 概述 ◆ 现代等级医院评审 ◆ 等级医院评审新标准 ◆ 新标准评审方法 ◆ 评审方式的改变 ◆ 新标准评审分组 ◆ 评审中医院感染管理检查内容和涉及部门 ◆ 评审现场检查路径 ◆ 护理院感组追踪路线图 ◆等级医院评审中医院感染现场观察和访谈