医疗机构病历书写规范细则和医疗机构住院病历书写质量评估标准

关于开展2001年度《消毒卫生合格证》评审XXX省医疗机构病历书写规范细则

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切

片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活

动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

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第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条病历书

写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、

月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8 日”。时间书写格式

采用24小时计时制，记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，下午8点10分记为“20：10”。

涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照

国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。抢救记录补记时要按照补记时

间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾

病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通

顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历

资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留

原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。

第八条病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，应在24小时内经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）签名确认。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。

第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等)，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知

患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十一条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，记录婴儿（1 个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应具体到岁、月，3岁以上记录到岁。

第十二条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既

往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，就诊时间应具体到分钟。

第十三条门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整。

第三章急诊留观病历书写内容及要求

第十四条急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。

第十五条急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。

第十六条新留观病人应在6小时内完成留观病案记录； 24小时内有上级医师查房记录。

第十七条留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。

第十八条体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。

第十九条被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。

第二十条留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。