先心病患儿非心脏手术的麻醉处理
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小儿先心病麻醉
小儿先心病麻醉近年来，先天性心脏病（CHD）患儿的存活率有了引人注目地提高，这归因于诊断方法、对先心病病理生理的理解、麻醉、监测和外科技术的改进以及医药设备的进步。
婴幼儿心脏手术可由于先心病病变的多样化以及手术操作的不同而较为复杂，其麻醉管理也可由于先天性心脏缺损在严重程度、解剖结构以及病理生理等方面的差异而具特殊性。
一、术前评估和准备婴幼儿心脏病手术麻醉的安全实施和手术的成功与否，很大程度上取决于对心脏和非心脏畸形的认识以及术前必要的处理，在制定小儿先心病麻醉计划时，还应充分考虑小儿的生理与心理特性。
（一）术前评估麻醉医师在术前访视时应对每一位先心病心脏手术患儿进行充分的评估，包括了解既往史、用药史（过去、目前），复习心脏检查资料，包括超声心动图、心导管检查和心血管造影资料等，作必要的体格检查并解答家属对麻醉的疑问。
术前评估重要的目的是识别先心病患儿最可能发生的问题，提示CHD严重损伤的指标有：动脉血氧饱和度＜75%；Qp:Qs＞2:1；左室流出道压力阶差＞50mmHg；右室流出道压力阶差＞50mmHg；PVR＞6 wood单位；红细胞增多，Hct＞60%。
如患儿有其中任何一条，围术期即可能存在血流动力学的高危问题，如存在两条以上，在设计麻醉计划时应特别注意。
如果患儿无上述情况，麻醉中血流动力学的问题相对较少。
（二）术前准备1、术前禁食术前禁食的目的在于减少胃内容物返流误吸入肺的危险。
近年来的研究表明，术前禁饮的时间可适当放宽至麻醉诱导前2～3小时，但固体食物仍应禁食6～8小时。
术前禁食原则的这一变化，不但可减轻患儿的口渴和饥饿感，也降低了可能发生的低血容量和血液浓缩的危险。
2、术前补液由于脱水可能会引起血流动力学的潜在危险，特别是红细胞增多者，可因血液粘滞度增高而增加心脏作功。
因此在紫绀型先心病患儿，如Hb＞16g/dl或Hct＞60%，在术前禁食阶段应给予静脉维持输液，通常选用乳酸钠复方氯化钠溶液10ml/kg，但血液稀释应谨慎控制，Hct不应<50%。
12.小儿先天性心脏病非心脏手术麻醉管理
12.小儿先天性心脏病非心脏手术麻醉管理【导读】小儿先天性心脏病行非心脏手术的围手术期容易发生低氧血症。
由于婴幼儿呼吸系统发育不完善、代谢率高和功能残气量小等原因，婴幼儿缺氧时，氧饱和度会迅速下降。
如果围手术期出现缺氧表现，除了要考虑心脏右向左分流本身原因外，还要考虑到气道痉挛、痰液堵塞和气管导管移位等等其他常见原因。
需正确鉴别，并作出及时处理。
【病例简介】患者，男性，3个月，6kg,因“反复腹胀3个月”入院。
3个月前（于生后）因“新生儿胎便黏稠综合征、新生儿高胆红素血症、先天性心脏病-法洛四联症”而收治入院。
入院后经温生理盐水回流式灌肠保守治疗后好转出院。
出院后随访，钡剂灌肠造影提示“先天性巨结肠(短段型）”，建议择期手术。
3个月来，患者反复便秘，大便难以自解，需开塞露或生理盐水灌肠后方能排便，并伴有腹胀，无呕吐，无明显哭闹不安，无腹泻，无发热。
为求进一步诊治，门诊拟“先天性巨结肠，先天性心脏病”收住入院。
体格检查：意识清，精神软，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，胸骨左缘可及收缩期杂音，腹膨隆，尚软，无压痛，反跳痛（-),肿块未及，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音存。
四肢及脊柱活动可。
实验室检查：血常规：白细胞计数6.9×109/L,血红蛋白（Hb)115g/L,红细胞计数4.32×1012/L,血小板计数242×109/L。
血生化：前白蛋白150.3mg/L,谷丙转氨酶46U/L,谷草转氨酶51U/L,总蛋白58.7g/L,白蛋白42.2g/L,总胆红素2.6mol/L,直接胆红素1.1μmol/L,间接胆红素1.5μmol/L,尿素2.60mmol/L,肌酐20.0μmol/L,钠138.7mmol/L,钾4.97mmol/L,氯105.7mmol/L。
影像学检查：(1)钡剂灌肠造影：先天性巨结肠（短段型）。
(2)肛门直肠测压：符合先天性巨结肠。
心脏病人非心脏手术麻醉处理PPT学习课件
11
(5)对于已有心梗的病人需要多长时间可进行 非心脏手术。 心肌梗死病人围术期发生再次心肌梗死的危 险决定可心肌梗死与手术的间隔时间， 0~3 个 月是再次心梗的高危时期， 3~6 个为低危险期 ，6个月以后心肌梗死发生率为一般水平 (大多 研究为5%)。
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3. 术前用药 病人紧张焦虑可导致儿茶酸胺分泌，增加心 肌氧耗，术前用药的目的是缓解病人紧张、 焦虑，达到镇静和记忆遗忘，同时又不抑制 心功能，可用吗啡、东莨菪硷和苯巴比妥类
17
(2) 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ： 对 这 些 病 人 应 遵 从 “快速(心率)，足够(容量)，正向血流”的原则。 ①防止心动过缓，适度提高心率(80~90次/分)， 可降低心室容积，可缩短返流时间；②降低后 负荷(防止高血压)使正向血流增加，可选择低位 硬膜外。③补充容量以维持足够的前负荷， (3) 二尖瓣狭窄：①维持足够血容量，使更多 血液流过狭窄口；②减慢心率(60~80次/分)使更 多血流有时间通过狭窄瓣口；③肺血管阻力增 加可加重右心衰竭，而低氧血症，高血压酸血 症，酸中毒等均可增加肺血管阻力，故术前用 药应注意不要控制呼吸。
心脏病人非心脏手术的 麻醉处理
1
一、病情估计
• • • • 1. 了解病史，明确诊断为何种典型的心脏疾病。 2. 心脏方面危险因素的确定。 (1)危险性 (2)缺血性心脏病人围术期心梗率明显高于无缺 血史的健康病人。 • (3)各种瓣膜疾病病人，不同的情况有不同的危 险因素。 • (4)先天性心脏病人，分流方向决定病人的危险 程度。
药的单独或联合应用
13
4. 麻醉处理要点 冠心病的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾，因此整个 围术期麻醉医师的目标是维持氧供需的平衡。①麻醉 前纠正贫血，术中防止贫血发生；②麻醉诱导时避免 低血压发生，尽量避免长时间的喉镜暴露，为削弱喉 镜及气管插管的刺激，可额外应用阿片类药物， β- 受 体阻滞剂静脉利多卡因或局部利多卡因喷喉。③维持 药的选择应根据病人心功能状态，左室功能良好时， 以吸入麻醉药为主，降低心肌的氧耗，左室功能较差 时，应以阿片类麻醉药为主，避免心功能抑制，肌松 药选择对心功能影响小的药物；④防止心动过速，这 是引起心肌缺血最主要的原因，可通过补液，加强深 麻醉或 β 受体阻滞药治疗。⑤维持正常通气，防止缺 氧和二氢化碳蓄积。
(5)对于已有心梗的病人需要多长时间可进行 非心脏手术。 心肌梗死病人围术期发生再次心肌梗死的危 险决定可心肌梗死与手术的间隔时间， 0~3 个 月是再次心梗的高危时期， 3~6 个为低危险期 ，6个月以后心肌梗死发生率为一般水平 (大多 研究为5%)。
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3. 术前用药 病人紧张焦虑可导致儿茶酸胺分泌，增加心 肌氧耗，术前用药的目的是缓解病人紧张、 焦虑，达到镇静和记忆遗忘，同时又不抑制 心功能，可用吗啡、东莨菪硷和苯巴比妥类
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(2) 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ： 对 这 些 病 人 应 遵 从 “快速(心率)，足够(容量)，正向血流”的原则。 ①防止心动过缓，适度提高心率(80~90次/分)， 可降低心室容积，可缩短返流时间；②降低后 负荷(防止高血压)使正向血流增加，可选择低位 硬膜外。③补充容量以维持足够的前负荷， (3) 二尖瓣狭窄：①维持足够血容量，使更多 血液流过狭窄口；②减慢心率(60~80次/分)使更 多血流有时间通过狭窄瓣口；③肺血管阻力增 加可加重右心衰竭，而低氧血症，高血压酸血 症，酸中毒等均可增加肺血管阻力，故术前用 药应注意不要控制呼吸。
心脏病人非心脏手术的 麻醉处理
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一、病情估计
• • • • 1. 了解病史，明确诊断为何种典型的心脏疾病。 2. 心脏方面危险因素的确定。 (1)危险性 (2)缺血性心脏病人围术期心梗率明显高于无缺 血史的健康病人。 • (3)各种瓣膜疾病病人，不同的情况有不同的危 险因素。 • (4)先天性心脏病人，分流方向决定病人的危险 程度。
药的单独或联合应用
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4. 麻醉处理要点 冠心病的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾，因此整个 围术期麻醉医师的目标是维持氧供需的平衡。①麻醉 前纠正贫血，术中防止贫血发生；②麻醉诱导时避免 低血压发生，尽量避免长时间的喉镜暴露，为削弱喉 镜及气管插管的刺激，可额外应用阿片类药物， β- 受 体阻滞剂静脉利多卡因或局部利多卡因喷喉。③维持 药的选择应根据病人心功能状态，左室功能良好时， 以吸入麻醉药为主，降低心肌的氧耗，左室功能较差 时，应以阿片类麻醉药为主，避免心功能抑制，肌松 药选择对心功能影响小的药物；④防止心动过速，这 是引起心肌缺血最主要的原因，可通过补液，加强深 麻醉或 β 受体阻滞药治疗。⑤维持正常通气，防止缺 氧和二氢化碳蓄积。
心脏病患者非心脏手术的麻醉处理
二、硝酸酯类 药物
1.有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人，且先前已经服用 硝酸酯类药物。是术中使用硝酸酯类药物的适应证 2.高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药物。尤其是需要控制心绞痛的病 人是相对适应证 3.有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证
调整心血管用药
三、－受体阻断药
（一）用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压
冠心病病人诱导时 提倡联合用药
全麻药物的联合应用 全麻药和血管活性药物的联合应用
术中注意监测
是心脏病人非心脏手术 的主要麻醉方法。尤其 对病情严重、心功能不 全、手术复杂、长时间 手术以及术中会引起显 著的血流动力学不稳定 等，均主张全身麻醉。
麻醉选择--全身麻醉
麻醉诱导
1.无交感和副交感神经系统过分兴奋或抑制，尽量减少对血流动力学的影响。 2.既要足够的麻醉深度避免或减轻气管插管反应，又要避免奉过深而明显抑制循环功能。 3.联合诱导常可更平稳、更安全。 4.麻醉诱导给药一定要缓慢，甚至分次给药，以逐步加深麻醉。 5.可根据情况用小量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等减轻气管插管的应激反应。 6.同时需备好如麻醉黄素、多巴胺、苯肾上腺素和阿托品等升压和增加心率的药物。 7.心功能较差、伴有高血压及老年等心脏病人，必要时，在泵注小剂量多巴胺或其他升压 药的情况下进行麻醉诱导。 8.常用的静脉麻醉和镇痛药均可应用。重要的是根据各药特点及病人情况均灵活应用，以 达到扬长避短，这比选用何种药物更为重要。
(2)存在水、电解质紊乱。 (3)酸硷平衡失调。 (4)肾功能不全、尿素氮、 肌酐过高。
(5)年龄>65岁。
4
明确非心脏方面危险因素
确定伴随的疾病。如： 糖尿病、周围血管病变、 呼吸系统病变和肾功能
小儿先心病介入治疗的麻醉处理2讲课文档
– 心脏传导阻滞是手术中导管、导丝或封堵器的伞盘对 房室结及其周围组织机械刺激、压迫、摩擦造成组织
水肿，即可发生传导阻滞，一般不需要特殊处理，可 自行恢复。
现在二十二页，总共四十页。
心脏并发症
•
（2）心脏压塞
– 急性心脏压塞是一较严重的并发症，发现及抢救 不及时可导致死亡，多见于ASD封堵术，少见于 VSD及PDA封堵术，分为：
1.手术种类
目前介入技术应用到小儿先天性心脏病中， 大体可以分为两类：
• 心脏血管及瓣膜的狭窄，通常采用球囊扩张的方 法解除，例如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主 动脉缩窄等。
• 心脏存在缺损，通常采用各种栓子封堵，例如 房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭
现在十五页，总共四十页。
现在十六页，总共四十页。
入睡后穿刺部位给予罗利混合液局麻 呼吸稳定后静注芬太尼1υg/kg,减少术后躁动
手术时间长： 间断静注氯胺酮1mg/kg 咪达唑仑0.1mg/kg
现在三十七页，总共四十页。
• 术中管理
– 应尽量靠近患儿头部 – 输液通路尽量选择伸手可及的部位，并要妥善
固定 – 穿刺股动、静脉建立左右心导管时产生锐痛，
现在三十九页，总共四十页。
• 麻醉并发症的防治
• 1. 患儿自身因素:此类患者多为儿童或婴幼儿， 营养状况、循环功能和呼吸储备能力差，对麻醉 药物的耐受性也差，极易发生麻醉意外
2.解剖因素:儿童头大、舌体大、喉头高易产生 舌后坠；呼吸道分泌物多，气道敏感性高， 易产生喉痉挛和气管支气管平滑肌痉挛
•
2 . 年龄较小的先行手术，以免禁饮食的时间过 长，引起脱水、低血糖
3.由于先天性心脏病的患儿容易发生反复的呼 吸道感染，一般可在控制炎症、体温正常3天 后行手术，术中严密观察呼吸的变化
心脏病人非心脏手术的麻醉(优质)
全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平 和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉 具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言， 全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的 阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻 醉或监测下麻醉管理（MAC）
心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于 高血压病人，根据高血压病人的特点应强 调以下几个方面：
麻醉管理： 全麻VS.非全麻 全麻药的选择问题 气管插管之应激反应 合理通气的问题 输血输液的问题 心律失常
高血压病人麻醉
高血压病是最为常见的心血管疾病之一， 又与冠心病、脑血管疾病的发生和发展密 切相关，随着全球老龄化，高血压病的发 病率逐年增加，估计我国已有1亿人口患有 程度不等的高血压病ntialhypertension)又称高血压病 (hypertensive disease)
另一类为继发性高血压(secondary hypertension)， 又称症状性高血压(symptomatic hypertension)
后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅 脑等方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但 也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于 哪种类型
140~149
2 级高血压（中度） 160~179
3 级高血压（重度） ≥180
单纯收缩期高血压
≥140
亚组：临界收缩期高血压140~149
舒张压（DBP） （mmHg） <80 <85 85～89 90～99 90～94 100～109 ≥110 <90 <90
根据脑、心、肾等重要器官损害程度，高血压可分为三期： I期高血压：高血压患者临床上无脑、心、肾等重要器官
麻醉前用药
麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状 态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应 激引起的高血压、心动过速，降低心、 脑血管意外的发生率
成人先心病患者非心脏手术的麻醉精选
先天性心脏缺损是最常见的先天性缺陷疾病。由于产前诊断，心脏介入，小儿心脏外科，麻醉，急救护理的发展，使90%的先心病儿童可以活到成年期
许多患者在成年期都需要接受数次姑息性或治疗性心脏手术和非心脏手术 成人先心病患者由于解剖和生理的特殊性，进行修补或缓解先心病手术的成人，在围手术期的发病率和死亡率是否增加还没有大规模研究证实
肺动脉高压的病人麻醉期间管理的首要目标是尽量减少肺血管阻力增加，维持全身血管阻力。 肺血管阻力的突然增加可能促成急性右心衰竭，而并没有心内分流和心内分流导致心输出量下降，出现氧饱和度降低这一过程。可能会出现严重的心动过缓甚至发展为心脏骤停
预防和治疗肺动脉高压的危像的措施，包括过度换气，纠正酸中毒，避免交感神经刺激，维持体温正常，胸腔内压力最小化，使用强心剂 吸入一氧化氮治疗肺血管阻力突然增大可能是有用，此药应该在手术室为高风险患者使用。局部麻醉作为全身麻醉替代是可以接受的。然而，腰麻或硬膜外麻醉可能会造成病人不能接受的体循环阻力下降，这一行为可能会加剧右至左分流。相反，全身麻醉允许换气优化控制，可用于高风险手术的病人。
在围术期，术前禁食可能加剧高粘滞血症的症状，增加脑血管栓塞的危险。因此，在静脉补液必须充足，特别是在空腹的病人。虽然euvolemic放血不再是常规的做法，但当红细胞压积超过65％，术前抽取血液可以改善手术止血
致的术前凝血系统的评估是必要的，中度或重大手术的病人还应考虑凝血因子和血小板补充。此外，如果不是急诊，术前应予以纠正缺铁。 需要特别注意的是，在继发性红细胞增多和血浆减少的情况下，INR和APTT可能是不可靠的。由于这些变化，在采样管的枸橼酸浓度也必须进行调整。在大多数情况下，在抗凝管可通过下列公式调整：每10毫升全血取样管中抗凝（3.8％枸橼酸）的数量（毫升）=（[（100-血细胞比容）/ 100] + 0.02
先心病患儿非心脏手术的麻醉处理
03
先心病患儿非心脏手术麻 醉前的评估和准备
患儿的术前评估
病史采集
了解患儿先心病的类型、病情 严重程度、手术史、用药史等
。
体格检查
评估患儿的一般状况，包括生 长发育、营养状况、循环系统 等。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血 常规、凝血功能、肝肾功能等 。
心电图和超声心动图
了解心脏结构和功能，评估手 术风险。
麻醉前的准备
01
02
03
04
禁食禁饮
根据患儿年龄和手术要求，确 定禁食禁饮的时间。
术前用药
根据患儿情况，决定是否需要 使用镇静药、抗胆碱药等。
建立静脉通道
确保麻醉过程中能够及时给药 和补液。
监测设备
准备必要的监测设备，如心电 图、血压计、血氧饱和度仪等
。
麻醉设备和必要的 呼吸回路和湿化器。
温度管理
注意患儿的体温变化，避 免低温和高温对患儿的影 响，维持正常体温。
术中并发症的处理
低血压
针对低血压的原因，如血容量不 足、血管扩张等，采取相应的处 理措施，如补充血容量、使用血
管收缩药等。
心律失常
根据心律失常的类型和严重程度， 采取相应的处理措施，如药物治
疗、电复律等。
呼吸抑制
对于呼吸抑制的患儿，应及时调 整麻醉深度或使用呼吸兴奋剂等 处理措施，保持患儿的呼吸功能。
麻醉苏醒期应维持患儿循环系统的稳定，保证足够的血液灌注和氧 合，预防低血压、心律失常等并发症。
术后疼痛管理
疼痛评估
术后应定期评估患儿的疼 痛程度，以便及时采取有 效的疼痛管理措施。
药物治疗
根据疼痛程度，可给予适 当的镇痛药物，如非甾体 抗炎药、阿片类药物等， 以缓解患儿的疼痛。
最新心脏病人行非心脏手术的麻醉
心脏病人行非心脏手术的麻醉心脏病人接受非心脏手术，麻醉与手术并发症及死亡率显著高于无心脏病者这种现象的发生源于麻醉与手术可改变心脏功能与血流动力学，进一步加重心血管系统的负担。
因此，其危险性不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响，手术创伤的大小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，及医师判断和处理的能力。
第一节麻醉前评估【概述】在对病人麻醉前常规检查评估的基础上，还须全面了解心血管系统病变的严重程度，评估其功能状态，以预计承受麻醉与手术的能力，提出相应的处理方案。
【操作方法】1. 病史重点了解：①出现心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间、病程经过；②是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果；③既往疾病史与治疗情况，如风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎等；④既往与近期药物治疗，如β受体阻滞药、钙通道阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、镇静安定药等。
2. 体检除常规项目外，应检查动脉血压、脉搏、皮肤与黏膜颜色和温度、儿童发育与合作程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹腔积液，周围性水肿等慢性心力衰竭表现。
3. 特殊检查(l) 常规心电图配合24h动态心电图或运动试验心电图：通过检测心率、心律，发现有无心律失常、传导异常和心肌缺血。
(2) X线胸片：注意观察心脏大小、心胸比例、肺淤血及肺水肿等。
(3) 超声心动图：可观察心脏瓣膜、先天畸形的种类和缺损程度、局部室壁运动，并可测定血流量、射血分数等。
术中应用经食管超声心动图(TEE)实时动态观察，可纠正经胸检查时误诊及漏诊的病情，及时发现心内畸形矫治的状况等。
(4) 冠状动脉造影：是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构及冠状动脉粥样硬化的部位与程度。
同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。
心脏病人非心脏手术的麻醉
是
是
是
否
否
否
无或不知道
3个或更多的危险因素
1个或2个危险因素
无临床危险
鳞斋砧野血践字释莲裔翠饲何吞骋书副率默赵根耍聘卡芋身矮配沼烟捌晨心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
术前评估 －高血压
1级或2级高血压并不是围术期心血管并发症的独立危险因素 确诊高血压的患者，抗高血压药物在围术期应继续使用
功能储备评估
高龄或存在冠心病的无症状患者，每天可跑步30min的，术前不必做进一步评估 无心血管疾病病史但存在临床高风险因素的不活动病人，应进行进一步评估
集单钞祥社曲逼鹊寿拖螟佰狮屈请挪椒三娄竿丘沃哟沂猜挎含财狄竣骑娥心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
基础氧耗量Metabolic equivalents(METs)
临床评估 －六个独立的危险因素
4.高危手术：腹主动脉瘤或其他血管手术、胸腹部或矫形手术 5.术前使用胰岛素治疗的糖尿病 6.肾功能不全：术前肌酐大于170umol/L（正常值40-120) 当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病，可能需要推迟或取消手术，但急诊手术除外
捅榔曳疽绒亩要鞘招砷枕芥须月萤搅愁兹杀殷伏硒蒂淳绕绕教恩燕千健梢心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
澄搔债逻铂怎恩尽褂绣屠穴蠕椽渍桨躺刽省侮躲枣塔烦耽绥属风试碌奥宋心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
术前评估－瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭窄
严重主动脉瓣狭窄：对非心脏手术最为危险！ 如有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟 限期手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术 如主动脉瓣狭窄严重但无症状，近1年未行瓣膜评估者应取消或推迟手术 如患者换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜做换瓣手术，可作经皮穿刺主动脉瓣球囊扩张术，为病人创造非心脏手术的机会
是
是
否
否
否
无或不知道
3个或更多的危险因素
1个或2个危险因素
无临床危险
鳞斋砧野血践字释莲裔翠饲何吞骋书副率默赵根耍聘卡芋身矮配沼烟捌晨心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
术前评估 －高血压
1级或2级高血压并不是围术期心血管并发症的独立危险因素 确诊高血压的患者，抗高血压药物在围术期应继续使用
功能储备评估
高龄或存在冠心病的无症状患者，每天可跑步30min的，术前不必做进一步评估 无心血管疾病病史但存在临床高风险因素的不活动病人，应进行进一步评估
集单钞祥社曲逼鹊寿拖螟佰狮屈请挪椒三娄竿丘沃哟沂猜挎含财狄竣骑娥心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
基础氧耗量Metabolic equivalents(METs)
临床评估 －六个独立的危险因素
4.高危手术：腹主动脉瘤或其他血管手术、胸腹部或矫形手术 5.术前使用胰岛素治疗的糖尿病 6.肾功能不全：术前肌酐大于170umol/L（正常值40-120) 当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病，可能需要推迟或取消手术，但急诊手术除外
捅榔曳疽绒亩要鞘招砷枕芥须月萤搅愁兹杀殷伏硒蒂淳绕绕教恩燕千健梢心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
澄搔债逻铂怎恩尽褂绣屠穴蠕椽渍桨躺刽省侮躲枣塔烦耽绥属风试碌奥宋心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
术前评估－瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭窄
严重主动脉瓣狭窄：对非心脏手术最为危险！ 如有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟 限期手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术 如主动脉瓣狭窄严重但无症状，近1年未行瓣膜评估者应取消或推迟手术 如患者换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜做换瓣手术，可作经皮穿刺主动脉瓣球囊扩张术，为病人创造非心脏手术的机会
心脏病人的非心脏手术麻醉
智能麻醉管理系统
利用大数据和人工智能技术，实现 麻醉过程的实时监测、分析和预警 ，提高麻醉管理的效率和准确性。
个体化麻醉管理的探索
基因检测与麻醉管理
通过基因检测技术了解患者的遗传背景和代谢特点，制定个体化 的麻醉方案，减少不良反应和并发症。
老年患者麻醉管理
针对老年患者身体机能下降的特点，探索个体化的麻醉方案和管理 策略，提高老年患者的手术安全性和康复质量。
心脏病人的非心脏 手术麻醉
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的生理和病
理基础 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的术前评估
和准备 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的方法和技
术
contents
目录
• 心脏病人的非心脏手术麻醉的并发症和 风险管理
• 心脏病人的非心脏手术麻醉的未来展望
心脏病患者的药物代 谢和反应可能与其他 患者不同，需要特别 关注。
02
心脏病人的非心脏手 术麻醉的生理和病理 基础
心脏生理和病理
正常心脏功能
心脏是循环系统的核心，负责将 富含氧气的血液泵送到全身，同 时将二氧化碳含量较高的血液送 回肺部进行氧合。
心脏病病理
心脏病是一种或多种心脏结构和 功能的异常，可能导致心输出量 减少、心律失常或心肌肥厚等。
麻醉对心脏的影响
麻醉药对心肌的影响
麻醉药可以抑制心肌收缩力和心率，可能导致低血压和心动 过缓。
麻醉药对心脏血管的影响
某些麻醉药可能扩张外周血管，降低血压，增加心脏后负荷 。
心脏病对麻醉的影响
心脏病对麻醉耐受性的影响
心脏病患者对麻醉药的耐受性降低，容易出现不良反应。
利用大数据和人工智能技术，实现 麻醉过程的实时监测、分析和预警 ，提高麻醉管理的效率和准确性。
个体化麻醉管理的探索
基因检测与麻醉管理
通过基因检测技术了解患者的遗传背景和代谢特点，制定个体化 的麻醉方案，减少不良反应和并发症。
老年患者麻醉管理
针对老年患者身体机能下降的特点，探索个体化的麻醉方案和管理 策略，提高老年患者的手术安全性和康复质量。
心脏病人的非心脏 手术麻醉
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的生理和病
理基础 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的术前评估
和准备 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的方法和技
术
contents
目录
• 心脏病人的非心脏手术麻醉的并发症和 风险管理
• 心脏病人的非心脏手术麻醉的未来展望
心脏病患者的药物代 谢和反应可能与其他 患者不同，需要特别 关注。
02
心脏病人的非心脏手 术麻醉的生理和病理 基础
心脏生理和病理
正常心脏功能
心脏是循环系统的核心，负责将 富含氧气的血液泵送到全身，同 时将二氧化碳含量较高的血液送 回肺部进行氧合。
心脏病病理
心脏病是一种或多种心脏结构和 功能的异常，可能导致心输出量 减少、心律失常或心肌肥厚等。
麻醉对心脏的影响
麻醉药对心肌的影响
麻醉药可以抑制心肌收缩力和心率，可能导致低血压和心动 过缓。
麻醉药对心脏血管的影响
某些麻醉药可能扩张外周血管，降低血压，增加心脏后负荷 。
心脏病对麻醉的影响
心脏病对麻醉耐受性的影响
心脏病患者对麻醉药的耐受性降低，容易出现不良反应。
医学交流课件：心脏病人非心脏手术的麻醉管理
• 运动心电图
Ø 用于常规心电图正常，而疑有冠心病。
Ø 运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人 对麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。
Ø ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为 跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。
Ø 血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。
动态心电图检查（ Ambulatory ECG）
病态窦房结综合征
• 病因：窦房结功能障碍 • 表现：心率慢 快慢交替 • 诊断：阿托品心率＜９０次／分 • 处理：起搏器 禁用β受体阻滞剂
预激综合征
• 阵发性室上性心动过速，利多卡因12mg/kg，心律平70-140mg,，胺碘酮 3mg/kg.
• 如果无效，电复律，25-50j • 麻醉准备：镇静，镇痛完善 • 麻醉管理：全麻 避免用阿托品 • 异搏定5-10mg
▲年老或心功能较差患者,用药应酌情减少
心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理
三、麻醉前准备
1 必要的检查 （1） 病史和体检 （2） 心电图 （3） 超声心动图 （4） 冠状动脉造影 （5） 实验室检查 2.必要的准备 （1） 内科治疗①心律失常；②高血压；③改善心脏功能。 （2） 纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。 （3） 急症手术 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行
间羟胺 α↑↑ β↑ 血压↑ 心率↓ 休克
麻黄碱 α↑β↑ 血压↑ 心率↑ 休克
苯肾 α↑↑β 血压↑
休克
多巴胺 α↑↑β↑↑DA 强心 血压↑ 心衰休克
阿托品 M↓ 酚妥拉明 α ↓
心率↑
窦缓
血压↓
细胞嗜铬瘤
抗心律失常药
指征 用法
利多卡因 室性 1-2mg/kg
先心病患儿非心脏手术的麻醉处理
不同的临床表现
手 术 时 期
• 畸形未矫治
先心病患儿可能在三个阶段选择非心脏手术 : • 畸形部分矫治
• 畸形完全矫治
麻 醉 术 前 管 理
• 50% 在出生一周内诊断; 90%在出生后5年内确诊
• 术前诊断：就诊医院的医疗条件决定对患儿的术前评估
• 术前应准确评估心血管解剖变异及血流动力学改变 • 与儿科与心脏科医生进行术前讨论 • 详细了解患者的病史、诊断及治疗史 • 了解疾病的严重性、制定个体化麻醉方案 • 告知家属
先心病患儿非心脏手术 的麻醉处理
麻醉科
病 例
24天、3.5kg、左嵌顿疝；合并：单心室、二尖 瓣闭锁、大动脉转位
10天、1.8kg、食道闭锁；合并：单心室，二尖 瓣闭锁，动脉导管未闭，房间隔缺损
6岁、20kg、急性阑尾炎；合并：右室双出口、 肺动脉狭窄 3天、2.9kg、先天性肛门闭锁；合并：完全性 心内膜垫缺损、PDA、卵圆孔未闭
体肺循环之间存在缺陷
– 肺循环阻力增加 → ↓ PBF → 缺氧或紫绀 • 包括 : – TOF – 10% of CHD, 最常见的 R-L 分流 – 肺动脉闭锁
– 三尖瓣闭锁
– EBSTEIN’S 畸形（三尖瓣下移）
法乐式四联征 • 10% of all CHD
• 最常见的R–L分流
• 4种异常:
• 可导致心肌舒张功能障碍
吸 入 麻 醉 药
ISOFLURANE
• 刺激性气味 不适合吸入诱导
• 喉痉挛 > 20%
• 较小的心肌抑制作用
• 扩张外周血管 SVR → MAP
• HR → CI
肌注或静注麻醉药
Ketamine • 对气道通畅或机械通气的患者不改变其PVR • 拟交感作用有利于维持HR, SVR, MAP及心肌收缩力 • 对血容量减少的患儿有更好的血流动力学稳定性 • 分泌物增多→喉痉挛→阿托品或长托宁
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– 右心室流出道梗阻
– 主动脉瓣下VSD
– 主动脉骑跨
– 右心室肥大
法乐式四联征
法乐式四联征
• 缺氧发作：漏斗部痉挛，低pH或低PaO2 • 清醒病人主要表现为严重紫绀及过度换气 • 进食, 哭泣, 排便或应激
• 麻醉期间血流动力学的剧变可导致漏斗部痉挛
法乐式四联征
• 缺氧发作的治疗
– ↑ FiO2 → 肺血管扩张 → ↓ PVR – 输液扩容 → 开放 RVOT – Morphine (0.1mg/kg/dose) → 镇静,↓ PVR – Ketamine → ↑ SVR, 镇静, 镇痛 → ↑ PBF
2、另1/3染色体异常包括： 13三体, 18三体或Turner综合征
• 另90%病因多元化
• 多基因缺陷伴随或不伴随外因：风疹、酗酒、锂或
妊娠期糖尿病
胎儿循环（FETAL CIRCULATION） • 四处分流 胎盘 静脉导管 卵圆孔 动脉导管 • 成人气体交换部位 ：肺 • 胎儿气体交换部位 ：胎盘
先心病的分类
• L - R 分流包括 :
– ASD →7.5% of CHD
– VSD → 最常见的 CHD – 25% – PDA → 7.5% of CHD
• 早产儿十分常见
– 心内膜垫缺损 - 3%
• 常伴有 21染色体三体
– 主肺动脉窗
室间隔缺损
房间隔缺损
动脉导管未闭
房室管缺损
主肺动脉窗
体肺循环之间存在缺陷
– 肺循环阻力增加 → ↓ PBF → 缺氧或紫绀 • 包括 : – TOF – 10% of CHD, 最常见的 R-L 分流 – 肺动脉闭锁
– 三尖瓣闭锁
– EBSTEIN’S 畸形（三尖瓣下移）
法乐式四联征 • 10% of all CHD
• 最常见的R–L分流
• 4种异常:
GLENN 分流
改良B-T分流
先心病的分类
三、复杂分流 (混合型缺陷)
– 持续的动静脉血混杂 – SpO2 70% - 80%
– 可能存在体（肺）循环受阻
– 紫绀与充血性心率衰竭并存
– 过度热衷于改善肺血流将使体循环血流量减少
→ 体循环低血压 → 冠脉缺血
先心病的分类
• 复杂分流包括 : – 永存动脉干 – 大血管转位 – 5% • 动脉调转术 > 95% 生存率 – 完全性肺静脉畸形引流 – 右心室双出口 – 左心室发育不良 • 最常见的出生一周内即表现出症状的CHD • 不经治疗一般1月之内死亡
先心病的分类
1. L-R分流
2. R-L分流
3. 混合分流
4. 梗阻型病变
先心病的分类
一、L – R 分流
– 动静脉循环中存在缺陷
– SVR > PVR → ↑ PBF
– ↑ PBF → 肺充血 → 充血性心力衰竭(CHF) → 易发呼吸道感染 – 长期的 L-R 分流 → 肺动脉高压 – PVR > SVR → R-L 分流 → Eisenmenger’s syndrome
↑ LAP 超过 RAP源自– 肺血流↑→肺静脉血回流入左房↑→ LAP ↑
– 静脉导管的关闭导致了RAP ↓
– PDA 关闭→ ↑ 动脉血氧饱和度
出生时心血管及呼吸系统的变化
• 临近出生时PVR 与 SVR接
近相等 • 出生后如肺不张→肺塌陷
→肺泡低氧→肺动脉血管
壁收缩→ PVR保持于较高 水平 • 肺膨胀 →↑肺泡内氧分压 →↓PVR
永存动脉干
完全肺静脉畸形引流
完全肺静脉畸形引流
左心发育不全综合症
大动脉转位
右心室双出口
FONTAN 手术
先心病分类
四、梗阻性缺陷 – 瓣膜狭窄或血管系带
– 相应心室灌注↓ 压力超负荷
– CHF 常见
– 肺循环梗阻 PBF 低氧血症、紫绀
–体循环梗阻 全身血流减少 组织灌注
出生时心血管及呼吸系统的变化
• 胎盘剥离后发生如下变化: • ↑ 体循环阻力 (胎盘是阻力最低的血管系统) • 脐静脉血流的停止导致了静脉导管的关闭
出生时心血管及呼吸系统的变化
• 肺膨胀
• 肺血管阻力 (PVR
)减小
• 肺血流量增加 • 肺动脉压力下降
出生时心血管及呼吸系统的变化
• 肺膨胀:
– 功能性的卵圆孔关闭
先心病患儿非心脏手术 的麻醉处理
麻醉科
病 例
24天、3.5kg、左嵌顿疝；合并：单心室、二尖 瓣闭锁、大动脉转位
10天、1.8kg、食道闭锁；合并：单心室，二尖 瓣闭锁，动脉导管未闭，房间隔缺损
6岁、20kg、急性阑尾炎；合并：右室双出口、 肺动脉狭窄 3天、2.9kg、先天性肛门闭锁；合并：完全性 心内膜垫缺损、PDA、卵圆孔未闭
– 刚出生时 即给与PGE1 (0.03 – 0.10mcg/kg/m
in) 保持PDA开放 → ↑ PBF
– PGE1并发症 → 血管舒张, 低血压, 心动过缓
, 心律不齐, 窒息或肺换气不足, 癫痫, 发热
– 减轻分流 → ↑ PBF, 低氧血症改善 并可刺激
肺动脉发育 → 为进一步治疗提供技术可能
先心病发病率（INCIDENCE）
• 占新生儿的7-10‰
• 早产儿发病率增加 2-3倍
• 先天性疾病中最常见
• 约占先天性疾病的30%
• 10% -15% 伴随有先天的骨骼、直肠、食管或
消化道其它畸形
• 仅15%可以存活到成年而无需治疗
病因学（ETIOLOGY）
• 10%伴随有染色体异常
1、其中2/3伴有21三体综合征
– Phenylephrine (1mcg/kg/dose) → ↑ SVR
– β -blockers (Esmolol 100-200mcg/kg/min) → ↓HR ,- ↓心肌收缩力 → 改善梗阻部血流 &↓ 漏斗部痉挛
– 蹲位、增加腹部压→↑ SVR
肺动脉闭锁
三尖瓣闭锁
爱勃斯坦畸形
右向左分流 • 治疗目的 → ↑ PBF 以改善氧合
不足, 代谢性酸中毒及休克
先心病分类 • 梗阻性缺陷包括:
– 主动脉瓣狭窄
左向右分流
• 围术期治疗 – 消炎痛 → PDA 关闭
– 地高辛, 速尿, ACE → CHF
– Main PA band → ↑ PVR → ↓ L-R 分流
– 剖胸手术治疗
• 手术后的问题 – 室上性心动过速以及传导阻滞 • 瓣膜关闭不全 → 多见于心内膜垫缺损修补术后
先心病分类
二、R–L分流
– 主动脉瓣下VSD
– 主动脉骑跨
– 右心室肥大
法乐式四联征
法乐式四联征
• 缺氧发作：漏斗部痉挛，低pH或低PaO2 • 清醒病人主要表现为严重紫绀及过度换气 • 进食, 哭泣, 排便或应激
• 麻醉期间血流动力学的剧变可导致漏斗部痉挛
法乐式四联征
• 缺氧发作的治疗
– ↑ FiO2 → 肺血管扩张 → ↓ PVR – 输液扩容 → 开放 RVOT – Morphine (0.1mg/kg/dose) → 镇静,↓ PVR – Ketamine → ↑ SVR, 镇静, 镇痛 → ↑ PBF
2、另1/3染色体异常包括： 13三体, 18三体或Turner综合征
• 另90%病因多元化
• 多基因缺陷伴随或不伴随外因：风疹、酗酒、锂或
妊娠期糖尿病
胎儿循环（FETAL CIRCULATION） • 四处分流 胎盘 静脉导管 卵圆孔 动脉导管 • 成人气体交换部位 ：肺 • 胎儿气体交换部位 ：胎盘
先心病的分类
• L - R 分流包括 :
– ASD →7.5% of CHD
– VSD → 最常见的 CHD – 25% – PDA → 7.5% of CHD
• 早产儿十分常见
– 心内膜垫缺损 - 3%
• 常伴有 21染色体三体
– 主肺动脉窗
室间隔缺损
房间隔缺损
动脉导管未闭
房室管缺损
主肺动脉窗
体肺循环之间存在缺陷
– 肺循环阻力增加 → ↓ PBF → 缺氧或紫绀 • 包括 : – TOF – 10% of CHD, 最常见的 R-L 分流 – 肺动脉闭锁
– 三尖瓣闭锁
– EBSTEIN’S 畸形（三尖瓣下移）
法乐式四联征 • 10% of all CHD
• 最常见的R–L分流
• 4种异常:
GLENN 分流
改良B-T分流
先心病的分类
三、复杂分流 (混合型缺陷)
– 持续的动静脉血混杂 – SpO2 70% - 80%
– 可能存在体（肺）循环受阻
– 紫绀与充血性心率衰竭并存
– 过度热衷于改善肺血流将使体循环血流量减少
→ 体循环低血压 → 冠脉缺血
先心病的分类
• 复杂分流包括 : – 永存动脉干 – 大血管转位 – 5% • 动脉调转术 > 95% 生存率 – 完全性肺静脉畸形引流 – 右心室双出口 – 左心室发育不良 • 最常见的出生一周内即表现出症状的CHD • 不经治疗一般1月之内死亡
先心病的分类
1. L-R分流
2. R-L分流
3. 混合分流
4. 梗阻型病变
先心病的分类
一、L – R 分流
– 动静脉循环中存在缺陷
– SVR > PVR → ↑ PBF
– ↑ PBF → 肺充血 → 充血性心力衰竭(CHF) → 易发呼吸道感染 – 长期的 L-R 分流 → 肺动脉高压 – PVR > SVR → R-L 分流 → Eisenmenger’s syndrome
↑ LAP 超过 RAP源自– 肺血流↑→肺静脉血回流入左房↑→ LAP ↑
– 静脉导管的关闭导致了RAP ↓
– PDA 关闭→ ↑ 动脉血氧饱和度
出生时心血管及呼吸系统的变化
• 临近出生时PVR 与 SVR接
近相等 • 出生后如肺不张→肺塌陷
→肺泡低氧→肺动脉血管
壁收缩→ PVR保持于较高 水平 • 肺膨胀 →↑肺泡内氧分压 →↓PVR
永存动脉干
完全肺静脉畸形引流
完全肺静脉畸形引流
左心发育不全综合症
大动脉转位
右心室双出口
FONTAN 手术
先心病分类
四、梗阻性缺陷 – 瓣膜狭窄或血管系带
– 相应心室灌注↓ 压力超负荷
– CHF 常见
– 肺循环梗阻 PBF 低氧血症、紫绀
–体循环梗阻 全身血流减少 组织灌注
出生时心血管及呼吸系统的变化
• 胎盘剥离后发生如下变化: • ↑ 体循环阻力 (胎盘是阻力最低的血管系统) • 脐静脉血流的停止导致了静脉导管的关闭
出生时心血管及呼吸系统的变化
• 肺膨胀
• 肺血管阻力 (PVR
)减小
• 肺血流量增加 • 肺动脉压力下降
出生时心血管及呼吸系统的变化
• 肺膨胀:
– 功能性的卵圆孔关闭
先心病患儿非心脏手术 的麻醉处理
麻醉科
病 例
24天、3.5kg、左嵌顿疝；合并：单心室、二尖 瓣闭锁、大动脉转位
10天、1.8kg、食道闭锁；合并：单心室，二尖 瓣闭锁，动脉导管未闭，房间隔缺损
6岁、20kg、急性阑尾炎；合并：右室双出口、 肺动脉狭窄 3天、2.9kg、先天性肛门闭锁；合并：完全性 心内膜垫缺损、PDA、卵圆孔未闭
– 刚出生时 即给与PGE1 (0.03 – 0.10mcg/kg/m
in) 保持PDA开放 → ↑ PBF
– PGE1并发症 → 血管舒张, 低血压, 心动过缓
, 心律不齐, 窒息或肺换气不足, 癫痫, 发热
– 减轻分流 → ↑ PBF, 低氧血症改善 并可刺激
肺动脉发育 → 为进一步治疗提供技术可能
先心病发病率（INCIDENCE）
• 占新生儿的7-10‰
• 早产儿发病率增加 2-3倍
• 先天性疾病中最常见
• 约占先天性疾病的30%
• 10% -15% 伴随有先天的骨骼、直肠、食管或
消化道其它畸形
• 仅15%可以存活到成年而无需治疗
病因学（ETIOLOGY）
• 10%伴随有染色体异常
1、其中2/3伴有21三体综合征
– Phenylephrine (1mcg/kg/dose) → ↑ SVR
– β -blockers (Esmolol 100-200mcg/kg/min) → ↓HR ,- ↓心肌收缩力 → 改善梗阻部血流 &↓ 漏斗部痉挛
– 蹲位、增加腹部压→↑ SVR
肺动脉闭锁
三尖瓣闭锁
爱勃斯坦畸形
右向左分流 • 治疗目的 → ↑ PBF 以改善氧合
不足, 代谢性酸中毒及休克
先心病分类 • 梗阻性缺陷包括:
– 主动脉瓣狭窄
左向右分流
• 围术期治疗 – 消炎痛 → PDA 关闭
– 地高辛, 速尿, ACE → CHF
– Main PA band → ↑ PVR → ↓ L-R 分流
– 剖胸手术治疗
• 手术后的问题 – 室上性心动过速以及传导阻滞 • 瓣膜关闭不全 → 多见于心内膜垫缺损修补术后
先心病分类
二、R–L分流