成人先心病患者非心脏手术的麻醉
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
心脏病患者非心脏手术的麻醉处理
目前 合并 心脏病 手术 患者 日益增 多 ， 包括 高血 压 、 冠心 病、 瓣膜病 、 心律失常、 心力衰竭等 ， 尤易见 于高 龄老人。老年
人心脏病非心脏 手术麻醉 的风 险 比较 大。因此 ， 要熟 悉老年
后 注入局麻药 ８ ｌ局麻药为 １ ｍ（ ％利多 卡因加 ０ ２ ． ％地卡 因） 。
异 。冠心病 及冠心病 高危 因素是术后发 生心脏意外的主要原 因 ，Ｔ段下降 、 ｓ 心肌缺血等术后发生率高且频繁 。术后 １ ｈ ０ 左 右是围术期神经 内分 泌激 素变 化高峰期 。术 后硬膜外腔或静 脉持续镇痛均 能有效地减少心 肌缺血 的发生。这是 由于术后
绞痛 ， 心衰病史 ， 慢性 心肌缺血 ， 室性早搏 ＞ ￣ｍ ｎ Ｉ 以上房 ５０ ／ ｉ ，。 Ｉ
２ 讨 论
合并高血压者应使血压控制在接近正 常范围 。频发室 性早搏
者， 应使用 抗心律失 常药 ， 注重 改善冠脉 灌注 ， 加心 肌氧 并 增
供 的治疗 。房颤患者 ， 在改善冠脉血供 和心肌营养 的同时， 应 使心率控制在 １０次／ａ ０ ｒｉ ｎ以下 。对房室传导阻滞和束支传 导 阻滞的患者 ， 一般 不作 特别 处理 ， 可先作 阿托品试验观察 。对 并存的呼吸 、 、 、 肝 肾 内分 泌和血液系统功能异 常改变者 ， 也应
充分镇痛 ， 可抑制交感神经反射 ， 降低过度应 激反应。临床观
察证实 ， 经硬膜外腔或静 脉行 Ｐ Ａ， Ｃ 不仅可达 到满意的术后 镇
痛效 果 ， 而且皮质 醇、 岛素 和血糖等 可基本维 持不变 ， 胰 降低
应激反应 ， 有助于心脏病 患者 非心脏 手术 术后机体 内环境 稳 定 ， 于身体恢 复。 利
此后 行 全 麻 诱 导 ， 导 采 用 眯 唑 安 定 ０ ０ ｍ ｋ 、 丙 酚 诱 ． ４ ／ｇ 异
心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则
心脏病患者在接受非心脏手术时，需要特别注意麻醉的基本原则。
因为心脏病患者的心脏功能可能已经受损，而且手术过程中可能受到一定程度的生理和心理压力，这些都会对患者的心脏功能产生影响。
在进行非心脏手术麻醉的时候，需要根据患者的具体情况，采取相应的措施，以确保手术的顺利进行，同时尽量降低心脏病患者出现并发症的风险。
下面，我们将针对心脏病患者在非心脏手术麻醉过程中的相关原则进行详细的介绍：1. 评估患者的心脏功能。
在进行非心脏手术麻醉之前，首先需要对患者的心脏功能进行评估。
这包括通过心电图、超声心动图等检查手段来了解患者的心脏结构和功能，判断患者的心脏病情和手术风险。
评估的结果将直接影响后续的麻醉方案和管理策略。
2. 选择合适的麻醉药物。
针对心脏病患者的特殊情况，需要选择对心脏影响较小的麻醉药物。
一般来说，吗啡类药物和芬太尼类药物是比较合适的选择。
而且，需要根据患者的具体情况，确定药物的剂量和给药速度，以确保达到预期的麻醉效果，同时尽量避免对心脏功能的不良影响。
3. 保持血压稳定。
心脏病患者在手术过程中容易出现血压的波动，这会对心脏功能产生一定的影响。
因此在麻醉过程中，需要密切监测患者的血压，及时调整麻醉药物和输液速度，以维持患者的血压稳定。
4. 注意心律失常的防治。
心脏病患者在手术过程中容易出现心律失常，这会影响心脏的有效收缩和排血，加重心脏负担。
在麻醉过程中需要密切监测患者的心电图，一旦发现心律失常，需要及时采取相应的处理措施，以防止病情进一步恶化。
5. 预防并发症。
鉴于心脏病患者存在较高的手术风险，需要在麻醉过程中预防并发症的发生。
这包括防止血栓形成、预防肺部感染、防治术后疼痛等。
需要根据患者的具体情况，制定个性化的预防措施，以减少手术后的并发症发生。
6. 术后监护和管理。
手术结束后，心脏病患者需要进行严密的监护和管理。
需要密切观察患者的生命体征，及时发现并处理术后并发症。
还需要在术后的麻醉管理中，考虑患者心脏功能的恢复和支持，以尽快恢复患者的正常生理状态。
心脏病人行非心脏手术的麻醉处理
心脏病人行非心脏手术的麻醉处理发表时间：2013-05-02T10:02:59.297Z 来源：《中外健康文摘》2013年第6期供稿作者：黄岳平刘炜明陈焕新王育东[导读] 积极处理原发病，择期手术心功能平稳后手术，急诊手术在紧急处理影响生命安全的心因性疾病的同时尽快手术。
黄岳平刘炜明陈焕新王育东（甘肃省徽县人民医院麻醉科 742300）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0039-02【摘要】目的探讨心脏病人非心脏手术麻醉处理的特殊性。
方法回顾分析近年来118例心脏病患者非心脏手术麻醉处理资料。
术前全面了解各重要脏器病变严重程度及代偿能力 ,并作相应的术前准备,选择合适的麻醉方法、药物、监测及调控措施 ,预防术中心肌氧供需失衡、术后疼痛应激、低氧血症及心血管事件发生。
结果剖宫产合并先心病、风心病者选择连硬外麻醉35例,上腹部采用硬外复合全麻42例,骨科及泌尿科51例部分选择硬外联合全麻,118例心脏病患者非心脏手术麻醉处理方法正确,保障了手术的正常进行,患者均恢复良好,无麻醉死亡病例。
结论心脏病人行非心脏手术的麻醉，术中要防止出血，低血压，低氧血症导致的心肌氧供减少，也要避免和纠正手术刺激麻醉过浅，镇痛不完善引起的心动过速，血压升高导致的氧耗量增加，因此，完善的术前检查,及时有效的对症处理,正确的麻醉方法和恰当合理用药是降低手术麻醉风险的重要措施【关键词】心脏病人非心脏手术麻醉我2006年2月至2012年1月共行心脏病人非心脏手术的麻醉118例现将麻醉处理总结如下：1.资料和方法1.1一般资料，本组患者118例，女69例，男49例，20-40岁月38例，40-60岁41例，60-80岁月39例。
平均年龄52岁。
手术种类包括剖宫产35例，疝修补16例，人工股骨头置换7例，腹腔镜胆囊切除术39例，前列腺汽化电切18例，贲门癌3例。
心脏病种类：先心病9例（其中2例为法乐氏症术后2年），冠心病19例，其中心绞痛6例,陈旧性心肌梗死2例。
心脏病人非心脏手术的麻醉【麻醉科】 ppt课件
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
----
----
3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)背景随着我国人口老龄化和疾病结构的转变，冠心病患者数量不断增加，同时伴随着冠心病患者接受非心脏手术的比例也不断增加。
针对这一情况，中国麻醉学会制定了《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)》，旨在指导冠心病患者在非心脏手术中的麻醉处理和围术期管理。
麻醉前评估冠心病患者接受非心脏手术前，应进行全面的麻醉前评估。
评估内容包括患者病史、临床症状、体格检查、心电图、心脏超声、肺功能检查等。
评估的重点是判断患者的冠心病风险评估，并筛查出高风险患者。
麻醉技术选择对于冠心病患者，尽量选择局部麻醉或神经阻滞麻醉等非全身麻醉技术。
若必须进行全身麻醉，应选择靶控输注麻醉（target controlled infusion，TCI）和传统麻醉。
而对于高危冠心病患者，尽可能选择无创、非侵入性的手段如内镜检查，避免外科手术等有创操作或仅进行 PD 线、皮下移植口等最小化侵入手术。
输液管理冠心病患者术中应维持有效的血容量与水电解质平衡。
麻醉时，应尽可能维持正常的血压和心率，在需要加速心率时应优先考虑使用β 受体激动药，而不是使用其它药物。
在对病情不确定的冠心病患者使用高容量静脉输液时应注意血容量过度负荷导致心力衰竭发生风险。
也应避免使用甘露醇。
还应注意应用与HD管抗凝一血的一致性，以防出现回路内凝血现象。
术后镇痛术后镇痛可以帮助冠心病患者恢复更快，但同样也存在风险，如呼吸抑制。
应根据患者的具体情况选择合适的镇痛方法，例如减少阿片类药物的使用，提高非阿片类药物的使用。
对于需要进行呼吸机辅助呼吸的患者,可能需要较长时间的镇痛。
同时还要充分了解患者的肝和肾功能状态，以避免不良反应。
围术期护理冠心病患者在围术期护理上也需要格外注意。
随时监测患者的生命体征，确保血氧饱和度的正常维持。
在恢复期间，监测心电图和麻醉后的血压和心率，防止出现心肌缺血等意外。
心脏患者非心脏手术麻醉知识点考试试题及答案解析
心脏患者非心脏手术麻醉知识点考试试题及答案解析一、A1型题1.1961～1976年麻醉术前评估与围术期并发症发生主要研究成果：A.ASA确定围术期心肌梗死是一个重要问题B.术前评估近期心肌梗死是围术期死亡的主要危险因素C.围术期动态ECG，TEE监测确定危险因素D.术后危险因素动态观察研究E.上述所有方面2.术前应用洋地黄的相对适应证除外：A.有心力衰竭史B.快速房颤C.冠心病D.急性肺水肿E.肥厚性梗阻性心肌病3.左心室射血分数小于（）常提示心功能差，围术期心肌梗死发生率增高，充血性心衰的发生率也增多：A.35%B.15%C.25%D.45%E.55%4.以下关于动态心电图哪一种说法是错误的：A.可用于判断是否存在潜在的心肌缺血B.心率变化C.心律失常D.心肌肥厚E.心肌梗死5.高血压病患者的术前准备，以下哪项正确：A.单纯慢性高血压患者，对麻醉的耐受力较差B.高血压并存心肌缺血者，择期手术应列为禁忌C.长期用抗高血压药治疗，如血压稳定，术前3d可以停药D.高血压患者抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日，其麻醉危险性主要决定于重要脏器是否受累及其严重程度E.术前血压应降至正常水平才能手术6.关于体能状态，下述哪条错误：A.老年人体能与青壮年相同B.若体能状态<4METS则提示患者体能状态差C.体能活动一般可大于7METD.中等体能状态为4～7METSE.阿托品不能增强体能状态7.判断冠状动脉病变的金标准的是：A.冠状动脉造影B.心脏危险指数（cardiac risk index，CRI）C.心脏超声图D.放射性核素心肌显像E.NYHA心功能分级8.在麻醉前用药中，对心率影响最小的抗胆碱药是：A.阿托品B.格隆溴铵C.东莨菪碱D.戊乙奎醚E.山莨菪碱9.阿托品不宜用于下列哪种情况：A.扩瞳眼底检查B.验光C.虹膜睫状体炎D.青光眼E.心动过缓10.对急性心肌梗死患者施行非心脏手术，应尽可能推迟至多长时间后进行：A.1个月以后B.2个月以后C.3个月以后D.6个月以后E.12个月以后二、A2型题11～14题共用题干患者，女性，60岁。
老年心脏病患者行非心脏手术的麻醉处理
所 有 患 者 人 手 术 室 后 采用 生 命 体 征 监 护 仪 常 规 监 测 收 缩 压 （Ｂ ）、舒张压 （ Ｂ ）、心率 （Ｒ）、脉搏氧饱和度 （ｐ ２ ＳＰ ＤＰ Ｈ ｓ０ ），心 电图 （Ｃ ），并记录患者手术时间、麻醉时间、术 中低血压 时间。 ＥＧ
１ 术后镇痛 ． ４
３ １ｄ目 － ０￣ 应的极化液、降血压、抗心律失常、降血糖和抗感染等治疗。
卡 因溶液 ２５ Ｌ ． 注入 气道 内 ，再 继 以咪唑安 定２ ｍｇ 脉注射 ，待 ｍ ～３ 静 ３５ ｎ ￣ｍｉ 患者对 １咽部刺激无 明显反应 ，动作尽 可能轻 柔的完成气管插 ： ３
管。６ 例采用连续硬膜外联合快诱导气管插管全麻，按手术切口部位
选择相应 的棘 突间隙进行穿刺并置入连续硬膜外导管 。用 １ ｔ 因 ％￣多卡 Ｊ
１ 麻醉方法 ． ２ ４ 例 下腹 部 以下手 术选 用低 位硬 膜外 麻醉 ，常 规穿 刺置 管后 给 ６ 予 １ １５ ％～ ．％利 多 卡 因３ ４ 试验 量 ，观 察 ５ ｎ 脊麻 症 状后 给 予 ～ ｍＬ ｍｉ无 ｌ ． ％ １ ％利 多卡因维持麻醉。７ ５ 例采用慢诱导气管插管静 吸复 合全麻 ， 经 静脉给 予地塞 米松 １ｍｇ ０ ，咪唑安定 ０ ４ ／ｇ ． ｍｇ 、哌替啶 １ ｍ ／ 、 ０ ｋ ． ｇｋ ０ ｇ
８ ０Ｌ ～１ｍ ，每小 时１ 。在 硬膜外阻滞范围能达到手术切 口需要后 ，开 饮
始全麻诱导。先静脉注射国产昧唑安定５ ｇ ｍ ，芬太尼０ ｍｇ ． ，待意识消 ２
失后 ，静脉注射肌松药维库溴铵或潘库溴铵０ ８ ． ｇ ｇ ． －０１ ／ ，同时面罩 ０ ｍ ｋ 吸氧 ，静脉注射 国产 乙托咪酯乳剂 １－２ｍ ，在 自主呼吸停止 ，肌松 ０ ０ｇ 程度极佳情况下 ，行气管插管 ，接麻醉呼吸机控制 呼吸 。２ 例患者行颈
非心脏手术的麻醉
一般内科情况差 PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L, BUN>18mmol/L, Cr>260mmol/L, SGOT升高，慢 升高， 升高 性肝病及非心脏原因卧床 胸腹腔或主动脉 手术 急诊手术 总 计
3 4 53
心功能分级与Goldman心脏风险指数 心功能分级与Goldman心脏风险指数
心功能 Ⅰ级
临床表现
心功能与耐受力
体力活动完全不受限。无症状， 体力活动完全不受限。无症状，心功能正常 日常活动不引起疲乏、 日常活动不引起疲乏、心悸和 呼吸困难 日常体力活动轻度受限。 心功能较差。 日常体力活动轻度受限。可出 心功能较差。处理恰 现疲劳、心悸、 现疲劳、心悸、呼吸困难或心 当，麻醉耐受力仍好 绞痛， 绞痛，休息时无症状 体力活动显著受限。 心功能不全。 体力活动显著受限。轻度活动 心功能不全。麻醉前 即出现临床症状， 准备充分， 即出现临床症状，必须静坐或 准备充分，麻醉中避 免任何心脏负担增加 卧床休息 心功能衰竭。 静坐或卧床时即可出现心功能 心功能衰竭。麻醉耐 不全的症状或心绞痛综合征， 受力极差， 不全的症状或心绞痛综合征， 受力极差，择期手术 任何轻微活动都可使症状加重 必须推迟
3.钙通道阻滞药 3.钙通道阻滞药
可出现撤药综合征。对已使用此类药的病人， 可出现撤药综合征。对已使用此类药的病人， 一般不主张术前停药， 一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂 量。
其他众多的心血管功能检查， 其他众多的心血管功能检查 ， 如飘浮导 管检查等，均可提供大量信息。 管检查等，均可提供大量信息。 测定心脏指数（ ） 左室射血分数（ 测定心脏指数（CI），左室射血分数（ EF ）， 左室舒张末期压（ 左室舒张末期压（ LVEDP ）。这些指标更能 准确判断心功能。 准确判断心功能。 通 过 检 查 了 解 心 脏 功 能 ： 如 EF<0.4 ， LVEDP>18 mmHg ，CI <2.2 L /m2 /min，或 ， 影像检查示多部位心室运动障碍者， 影像检查示多部位心室运动障碍者 ， 表示左 室功能差， 约相当于心功能分级的Ⅲ 室功能差 ， 约相当于心功能分级的 Ⅲ 或 Ⅳ 级 。 X 线片心胸比值 .7 属于高危的征象。 线片心胸比值>0 属于高危的征象。
心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策6
艾司洛尔作用特点
• 高选择性ß1受体阻滞 • 显效迅速，超短效 • 弥补了长时效非选择性ß1受体阻滞不足
ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy
CABG或PTCA术后及可疑CAD病人 按CAD病人治疗处理：
• 入OR后持续吸氧； • 严格全方位监测； • 应用NTG治疗； • 必要时ß-受体阻滞剂治疗
ß-受体阻滞剂的生理作用
• 抗心肌缺血 • 抗高血压作用 • 抗心律失常 • 治疗心室流出道梗阻、门脉高压 • 心衰
ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy
手术风险评估
手术风险分级与心脏不良事件
风险分级
手术种类
不良事件率
中度风险手术
头颈部手术 胸、腹腔手术 矫形手术 前列腺手术
<5%
ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery—Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)
心脏病人非心脏手术术前评估与处理
【原创】二心脏疾患病人接受腹部外科手术的病人，心血管系统都面临着来自手术和麻醉及其并发症的危害。
?这些危害主要是对心肌收缩性和呼吸的抑制，以及在血压、心室充盈压、血容量及自主神经系统活动等方面的波动。
?在前次手术时心脏病人心功能处于代偿状态，但在再剖腹术期间则可能难以承受负担而发生心衰、心肌缺血及心律失常。
近年来，对心脏疾患如冠心病、瓣膜病、?心律失常等的治疗技术长足的进步，及对术前心功能估计水平提高，对心脏病人接受腹部手术有很大帮助。
有关心律失常、?高血压病的术前准备和术后处理将有另节论述。
（一）术前估计前次手术前应详细询问病史和进行全面的体格检查以了解心脏的功能状态，包括平时活动能力、?有无心衰的早期表现、有无高血压、心绞痛、心肌梗死病史。
仔细分析胸部X片、心电图、超声心动图等，以了解心胸的比值、有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。
若有心导管检查和心血管造影资料，则可进一步了解肺动脉压、肺毛细血管嵌压、右心压力、?心排血量等情况以判定心血管病变的程度、范围以及对心脏功能的影响，必要时请内科或麻醉科医师会诊。
?会诊的目的不应该是要求内科和麻醉医师来判断病人能否耐受手术，而是仅仅要求他们协助来消除或尽可能减少因手术而可能诱发的心衰、?心梗和心律失常的危险，使病人安全渡过手术和手术后期。
病人是否需要进行手术，应由外科医师自已决定。
?临床上常用纽约心脏病学会的分类综合判定病人对手术的耐受能力，见表2-1。
表2-1 心脏功能分级━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━级制特征────────────────────────────────────1级患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状2级患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛3级患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛4级患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——【病例讨论总结】
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理一.心脏病病人非心脏手术术前评估1.心脏疾病危险分层1)高危a)不稳定性冠状动脉综合征b)失代偿性心衰c)严重的心律失常d)严重的瓣膜疾病●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。
2)中危a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级)b)代偿期或心衰早期c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性)d)肾功能不全3)低危a)高龄b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变)c)非窦性节律（如房颤）d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯）e)脑卒中病史f)未控制的高血压病2.心功能分级：目前多采用NYHA分级1I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。
一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。
休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛III级：体力活动明显受限。
休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重3.心脏危险指数(Goldman)项目内容计分病史心肌梗死<6个月10年龄>70岁 5 体检第三心音、颈静脉怒张等心衰症状11主动脉狭窄 3 心电图非窦性节律，术前有房性早搏7持续室性早搏>5次/min 7 一般内科情况PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，K+<3mmol/L，3BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床腹内、胸外或主动脉外科3 手术急诊手术 41总计53 4.心功能分级与心脏危险因素计分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系心功能分级Goldman计分心因死亡（%）危及生命的并发症（%）I 0~5 0.2 0.7II 6~12 2.0 5.0III 13~25 2.0 11.0IV ≥2656.0 22.0参数计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术） 1缺血性心脏病 1慢性心力衰竭史 1脑血管病史 1需胰岛素治疗的糖尿病 1手术前肌酐>2.0mg/dl 1总计 66.根据分级计分心脏并发症发生率1级0分0.4%(低危)2级1分0.9%（低危）3级2分 6.6%1。
先心病患儿非心脏手术的麻醉处理
03
先心病患儿非心脏手术麻 醉前的评估和准备
患儿的术前评估
病史采集
了解患儿先心病的类型、病情 严重程度、手术史、用药史等
。
体格检查
评估患儿的一般状况，包括生 长发育、营养状况、循环系统 等。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血 常规、凝血功能、肝肾功能等 。
心电图和超声心动图
了解心脏结构和功能，评估手 术风险。
麻醉前的准备
01
02
03
04
禁食禁饮
根据患儿年龄和手术要求，确 定禁食禁饮的时间。
术前用药
根据患儿情况，决定是否需要 使用镇静药、抗胆碱药等。
建立静脉通道
确保麻醉过程中能够及时给药 和补液。
监测设备
准备必要的监测设备，如心电 图、血压计、血氧饱和度仪等
。
麻醉设备和必要的 呼吸回路和湿化器。
温度管理
注意患儿的体温变化，避 免低温和高温对患儿的影 响，维持正常体温。
术中并发症的处理
低血压
针对低血压的原因，如血容量不 足、血管扩张等，采取相应的处 理措施，如补充血容量、使用血
管收缩药等。
心律失常
根据心律失常的类型和严重程度， 采取相应的处理措施，如药物治
疗、电复律等。
呼吸抑制
对于呼吸抑制的患儿，应及时调 整麻醉深度或使用呼吸兴奋剂等 处理措施，保持患儿的呼吸功能。
麻醉苏醒期应维持患儿循环系统的稳定，保证足够的血液灌注和氧 合，预防低血压、心律失常等并发症。
术后疼痛管理
疼痛评估
术后应定期评估患儿的疼 痛程度，以便及时采取有 效的疼痛管理措施。
药物治疗
根据疼痛程度，可给予适 当的镇痛药物，如非甾体 抗炎药、阿片类药物等， 以缓解患儿的疼痛。
何谓艾森曼格综合征以及麻醉术中如何管理
何谓艾森曼格综合征以及麻醉术中如何管理【术语与解答】艾森曼格综合征:主要是指先天性心脏病进行性发展，从而演变为一组以心脏或(和)周围大血管病变加重为病理生理特征的症候群(该综合征并非是一种疾病，而是先心病的一种最终后果性病情体现)，此综合征也可称之为肺动脉高压型右向左分流综合征。
艾森曼格综合征在先心病手术尚未普及时临床上较多见，现今已较少见。
1. 病因①主要因先天性心脏病患者(如室间隔缺损与房间隔缺损及动脉导管未闭等)得不到及时治疗，其病变持续存在并进行性发展，致使肺动脉高压演变为器质性肺动脉阻塞性病变，即肺动力血管阻力逐渐增加，以致达到或超过体循环阻力，从而致使原先心内分流(如室缺或房缺)或心外分流(动脉导管未闭)由左向右分流的病理现象发生逆转，发展为右向左分流(反向流动)，最终导致患者从无发绀征象转变为发绀症状，即称为艾森曼格综合征;②先心病患者如不及时治疗，约50%室间隔缺损或10%房间隔缺损会发生心内分流逆转。
2. 病理生理特点①由于大的非限制性心间隔缺损左向右分流先心病患者肺血管阻力逐步增加，使得肺动脉压已达到或超过体循环阻力(即肺动脉压大于体循环收缩压)，必然逆转发展为右向左分流，其原病情则演化为艾森曼格综合征;②部分患者肺循环血液(静脉血)未经氧合又返回体循环，致使体循环血液中还原血红蛋白显著上升，组织器官受到部分非氧合血的灌注，因此机体由非发绀型发展为发绀型临床症状。
3. 临床表现患者常伴有气急、乏力、头晕、心悸、呼吸困难、低氧血症且运动耐量受限，并出现明显发绀症状，继之可逐渐出现右心衰竭征象。
4. 影像学与超声心动图检查除原有的心血管畸形(室间隔缺损与房间隔缺损及动脉导管未闭)表现外，可见右心房与右心室增大以及肺动脉干及左、右肺动脉均扩大。
5. 治疗现今临床医学尽管对艾森曼格综合征的病理生理特点十分清楚，且医疗条件非常优越，但仍无有效的治疗措施能限制其病情的发展，尤其基本无手术矫治可能，有条件者可实施姑息手术或直接进行心、肺联合移植术。
心脏病人非心脏手术的麻醉PPT
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
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病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%
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有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
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心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
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20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
Shah（1990） 4.3%, n = 23
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
心脏病人非心脏手术的麻醉(1)
麻醉前用药调整
• 8.抗血小板药
• ①常用：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其他
• ②由于抗血小板不可逆地持续抑制血小板的激活，停药5-7天待新 生的血小板足够多时才能发挥正常的凝血功能
③处理：除血管手术者，阿司匹林和氯吡格雷术前应停用一周，如术 后无明显出血征象，24h后可恢复服用。
③处理：应继续使用直至手术当日晨，但术中需严密监测HR、BP， 因为新近有研究显示β受体阻滞剂可增加围手术期脑卒中和死亡率
麻醉前用药调整
• 2.ACEI和ARB类（血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗 剂）
• ①常用：卡托普利、依那普利、贝那普利；氯沙坦、缬沙坦、厄贝 沙坦及其他
• ②麻醉状态下交感神经系统受抑制，如同时合并低血容量并于术前 持续使用ACEI则调节血压的几个因素均被抑制，机体易发生顽固性 低血压，尤其大手术的术前应停用长效ACEI。合用ACEI/ARB及其 他两种或两种以上抗高血压药物且收缩压在正常偏低范围的患者， 麻醉诱导时极易发生顽固低血压，因此术前应停用ACEI。
决定手术的因素
• 急症或择期手术 • 心脏危险因素 • 内科治疗或冠状动脉病史，需进一步检查或治疗 • 全身耐受情况（METs) • 手术危险性（范围大小、时间长短、出血多少）
推迟手术的因素
• 高危预测因素或中危预测因素的病人伴有全身耐受性差的 • 低危预测因素+全身耐受力较差的病人 • 中危预测因素+全身耐受力中等+高危手术的病人
• ③处理：术前停药至少一周，改用其他抗高血压药物
• 7.抗心律失常药
• ①常用：地高辛、β受体阻滞剂、奎尼丁、胺碘酮及其他
• ②一般抗心律失常药发生心脏抑制和神经--肌肉阻滞作用延长的程 度均较轻，且较容易处理，因此术前不主张停药，胺碘酮具有非竞 争性α、β肾上腺素受体阻滞作用，同时还产生与受体阻滞无关的进 行性的心动过缓的症状，这些效应可能使麻醉状态下心血管功能减 弱，但胺碘酮一般用来治疗严重的心律失常，根据目前研究不主张 术前停用
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• 虽然发绀的病人有增加出血的危险，这不是对血
栓形成的保护。
• 发绀的患者往往伴随红细胞增多。继发性红细胞
增多是慢性缺氧和促红细胞生成素生产过剩的结 果。
• 肺血管阻力的突然增加可能促成急性右心
衰竭，而并没有心内分流和心内分流导致 心输出量下降，出现氧饱和度降低这一过 程。可能会出现严重的心动过缓甚至发展 为心脏骤停
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• 预防和治疗肺动脉高压的危像的措施，包括过度
换气，纠正酸中毒，避免交感神经刺激，维持体 温正常，胸腔内压力最小化，使用强心剂
• 吸入一氧化氮治疗肺血管阻力突然增大可能是有
许他们能够在没有外科手术或介入性心导 管的情况下生存到成年
• 门诊遇到的大多数患有先心病的成人都曾
经有过手术或者导管介入史
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• 先心病病变按功能可分为左至右分流的
（非紫绀）和那些生产紫绀（右至左分流）
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7
• 先心病病变按功能可分为左至右分流的非
紫绀组和右至左分流的紫绀组
• 左向右分流导致肺接收的是所有来自全身
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• 心房和心室中隔缺损是最常见的先天性畸形，占
成年人先心病的25％。
• 其他非紫绀组常见于门诊的成人先天性心脏病包
括主动脉缩窄，先天性主动脉瓣病变伴狭窄，返 流或最常见的合并两种病变，主动脉瓣下狭窄， 先天性二尖瓣畸形导致狭窄和/或关闭不全，先天 性大动脉转位，以及埃布斯坦氏异常（三尖瓣下 移），一种导致婴儿紫绀的典型病变
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3
• 但是美国心脏病学院特别小组建议，中度
至重度先心病成人患者接受非心脏手时，
建议其去成人先心病中心，以获取麻醉医 师和心脏病专家咨询意见
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4
• 本文的目的是为了提供一个麻醉医生对患
有先心病的成年人接受非心脏手术时，术
前和术中的启示以及长期的影响的综述
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先心病的流行病学
• 大约25％的成人先心病患者症状较轻，允
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先心病和麻醉管理的影响长期后果
• 成人先心病患者存长期心脏的并发症包括：肺动脉高压，心功能不
全，心律不整及传导缺陷，残余分流，瓣膜病变 （狭窄和关闭不全），高血压和动脉瘤。
• 非心脏后遗症包括中学红细胞增多症，胆结石，
肾结石，发育异常，中枢神经异常，以及血栓栓 塞事件或脑血管意外，听力或视力丧失，癫痫， 中枢神经异常，以及限制性和阻塞性肺病
静脉回流无氧血加上加上含氧血通过缺损 分流的数量，造成一个或多个心血管或组 织扩张，增加肺血管床的流量和肺血管压 力
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• 经过一段时间后，这可能导致肺血管床不
可逆转的变化，导致肺血管阻力增加，可 能造成肺动脉高压
• 如果肺动脉压力达到体循环压力水平，有
可能逆转（右至左分流），或双向分流 （艾森曼格综合症）
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• 早期肺血管阻力的增加可能是可逆的，但
随着时间的推移，可以变成永久性的。
• 血管变化包括小肌动脉动脉和细动脉的血
管中层肥大，血管内膜细胞增殖，平滑肌 细胞移行至内皮下膜，逐步纤维化，细动 脉和小动脉闭塞。
• 肺动脉高压导致长期存在的左到右分流可
引起艾森曼格综合征
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• 艾森曼格综合症患者是麻醉医生很特别的挑战 。
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肺动脉高压
• 成年先心病人可出现各种原因引起的肺动脉高压。
潜在的病因包括肺静脉高压症继发左心室舒张末 期压力升高，肺静脉心房压力升高，或肺静脉狭 窄
• 成人先天性心脏病造成肺动脉高压的主要病因，
是长期存在的大型和非限制性缺陷的存在。这样 同事增加了肺血管床流量和体循环的压力传递， 导致不可逆转的血管改变和肺血管阻力升高
• 由于围术期死亡率增加，进行非心脏手术的艾森
曼格病人完全有必要进行研究。
• 高死亡率因素包括晕厥，即时年龄或者症状的发
展、功能低下类别，室上性心律不齐，右心房压 力升高，氧饱和度低（小于85％），肾功能不全， 严重的右心功能不全，和21三体综合症
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• 肺动脉高压的病人麻醉期间管理的首要目
标是尽量减少肺血管阻力增加，维持全身 血管阻力。
在静脉补液必须充足，特别是在空腹的病 人。虽然euvolemic放血不再是常规的做法， 但当红细胞压积超过65％，术前抽取血液 可以改善手术止血
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• 紫绀型心脏病包括那些由于心脏解剖缺陷导致肺
血流量限制或富氧血和无氧血混合
• 不同于非紫绀型先天性心脏病患者，大多数紫绀
型先天性心脏病患者将不得不在成年以前接受往 往至少一次的提前干预。
• 最常见的门诊成人先天性缺陷包括法洛四联症，
大动脉的完全换位（也叫D-换位），各种形式的 单心室，其它缺陷，包括异常肺静脉回流，动脉 干和右心室双出口。
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• 接受非心脏手术成人先心病患者可以分为
没有纠正的患者； 已收到姑息性修补（ 如局部或全腔静脉肺动脉
分流术）的患者； 进行完全解剖矫正的患者。
• 有些症状轻的病人，需要较少的护理，而症状严
重的患者则需要从具有专业知识的心脏病和麻醉 医师的护理。
• 在几乎所有情况下，成年先心病患者应被看作是
全身多器官功能障碍。
用，此药应该在手术室为高风险患者使用。局部 麻醉作为全身麻醉替代是可以接受的。然而，腰 麻或硬膜外麻醉可能会造成病人不能接受的体循 环阻力下降，这一行为可能会加剧右至左分流。 相反，全身麻醉允许换气优化控制，可用于高风 险手术的病人。
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出血和血栓形成的风险
• 艾森曼格综合症的病人都会因为氧饱和度
成人先心病患者非心脏手术的 麻醉
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• 先天性心脏缺损是最常见的先天性缺陷疾
病。由于产前诊断，心脏介入，小儿心脏
外科，麻醉，急救护理的发展，使90%的 先心病儿童可以活到成年期
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• 许多患者在成年期都需要接受数次姑息性
或治疗性心脏手术和非心脏手术
• 成人先心病患者由于解剖和生理的特殊性，
进行修补或缓解先心病手术的成人，在围 手术期的发病率和死亡率是否增加还没有 大规模研究证实
• 红细胞的增多，血浆减少将导致全血粘度增加。
最终的结果是降低小动脉和毛细血管的血液流动。 进一步恶化的结果就是铁缺乏和脱水。
• 缺铁的红血细胞无法变形，并且被发现是艾森曼
格综合症导致血栓形成一个独立的最强的预测因 子。
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• 在围术期，术前禁食可能加剧高粘滞血症
的症状，增加脑血管栓塞的危险。因此，