病毒性心肌炎分析

十、心肌炎的鉴别诊断
（一）风湿性心肌炎
常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，因此咽拭物培养常有链
球菌生长，抗O增高，血沉明显增快。风湿性心肌炎还可以有典 型风湿热表现，即急骤的起病，有低到中度的发热，并还有多发 性关节炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大关节对称性、游走性关节 发炎，局部红肿热痛（现大多己少见），或仅为关节的游走酸痛。 四肢内侧或躯干皮肤有渗出型的边缘红斑，无痛痒感，压之退色。 可有皮下结节（现已很少见）。病毒性心肌炎无风湿热的关节、 皮肤症状，抗O不增高，但血清病毒中和抗体检查呈阳性发现。 风湿性心肌炎常因有心内膜炎而产生二尖瓣返流性收缩期杂音， 又可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与此不同的是病毒性心肌 炎多无舒张期杂音。
病毒复制期使用干扰素INF-α 300u/ml，每周1次，使 用3-6个月

其他抗病毒药物
建议同时抗菌治疗10-14天

十一、心肌炎的治疗
（四）免疫抑制剂





发病10天-1月后可使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂。 作用：抑制免疫反应，中和病毒抗原，清除抗体因子。 以下情况需早期紧急使用激素： 严重病毒血症 心源性休克 严重心力衰竭 高度或完全性房室传导阻滞 持续性室速及其他恶性室性心律失常 激素使用的好处：抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和 水肿的消失，有利于缓解症状，渡过风险。 激素使用的不足之处：延长病程。
（1）临床症状及体征消失，实验室检查正常。 （2）心电图恢复正常。 （3）X线片显示心胸比例约为50%。 2.好转 （1）临床症状控制或好转，实验室检查正常或好转。 （2）心电图好转。 （3）X线检查心脏阴影有所缩小，但心胸比例大于50%。 急性病毒性心肌炎患者多数可以完全恢复正常，很少发生猝 死。一些慢性发展可成为心肌病。部分患者在心肌疤痕明显形成 后，留有后遗症表现：一定程度的心脏扩大、心功能减退、心律 失常或心电图持续异常。
十一、心肌炎的治疗
目前为止还没有针对所有心肌炎的特异性治疗。 （一）休息
急性期要求卧床休息，时间长短不一。严重病例需卧 床休息3-6个月，直至心脏大小正常，心衰好转，奔马律消失。彩 超及BNP监测基本正常。逐渐增加活动量。
（二）饮食

易消化、富含维生素及蛋白质
（三）抗病毒治疗
（六）营养支持治疗

大剂量 维生素C


能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素C、肌苷） 环化腺苷酸（CAMP） 极化液 牛磺酸 辅酶Q10 曲美他嗪
十一、心肌炎的治疗
（七） 心力衰竭治疗

利尿 扩血管 ACEI 磷酸二酯酶抑制剂 β2受体激动剂 洋地黄制剂（急性期敏感性增高，注意洋地黄中毒）
八、辅助检查
（一）心电图检查

可表现各种各样心律失常敏感性高但特异性低 早搏 AVB 心率增快/变慢 ST-T改变 Q波形成 肢体导联低电压
（二）X线检查
心脏扩大 烧瓶心（心包积液） 肺淤血或肺水肿征象
（三）超声心动图
心脏扩大 瓣膜狭窄或关闭不全 局部或弥漫性收缩/舒张功能障碍 附壁血栓 心包积液
心肌炎患病率逐年升高，儿童和40岁以下成年人居多。 心肌炎起病急缓、轻重差异巨大，轻者多可局限自愈，
重则（爆发型）可迅速导致心衰或猝死。可散发，也 可爆发流行，爆发型感染率高，死亡率高。 部分患者迁延遗留各种心律失常，如早搏、AVB，更 严重的需植入永久性起搏器。 少数患者可迁延致扩张型心肌病，最终导致心衰或猝 死
（五） 抗心律失常

十一、心肌炎的治疗
症状不明显，不影响血流动力学，不产生致命危害的 心律失常不需紧急处理，只需要积极治疗原发病。 选用抗心律失常药物的原则：副作用少，疗效高。 使用要求：使用1种抗心律失常药物至少1周以上（胺 碘酮1个月以上），无效时再更换另一种药物，换药时必须第一 种药物停用5个半衰期，目的是减少药物之间电生理效应的复杂 影响。以使用3个月以上为宜，有效后逐渐减量。

2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体 (如柯萨奇 B组病毒中和抗 体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等 )滴度较第一份血清升高4倍（2份血 清应相隔 2 周以上）或一次抗体效价 ≥ 640 者为阳性， 320 者为可疑阳性
（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实
验室标准作决定）。
十四、病毒性心肌炎的护理
（一）一般护理措施 取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，左侧卧位时病人因
能感觉到心脏的搏动而加重心悸不适感。伴有心力衰 竭的病人给予半坐卧位，以缓解呼吸困难。合并低血 压或休克的病人给予去枕平卧，抬高头部和下肢 15°～20°，以增加回心血量，保证心、脑、肾等重 要脏器的血液供应。急性期应卧床休息至体温正常， 脉搏低于100次/min，心电图示心肌无损伤，听诊无心 包摩擦音，血沉正常。病情稳定后逐渐增加活动量。 密切观察并记录心率,脉搏的强弱和节律,注意血压,体温, 呼吸及精神状态的变化,以便对病情的发展作出正确的 估计
五、临床表现
体征：

心率增快或减慢。 心律失常 心界扩大 心音及心脏杂音 心包磨擦音 心力衰竭表现 休克表现
六、临床分型：
1.亚临床型 无自觉症状，健康检查发现心脏扩大或心电图
异常；1-2月可自行好转。感冒后可再发；
2.轻症自限型 有心悸,胸闷症状，呈自限性,无后遗症； 3.猝死型症状隐匿，多因突发室颤、心脏停搏而死亡； 4.隐匿进展型症状隐匿，逐渐加重，数年后可出现扩心； 5. 慢性迁延型病情反复迁延，时轻时重，常伴心脏扩大
和心力衰竭，发展为扩张心肌病；
6.急性重症型心肌损害弥漫而严重，心律失常，心脏明显
扩大，多为左心衰，有酶学变化，心电图可有Q波，酷似急性心 肌梗塞，常常并发心包炎；
七、分期
病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。
1．急性期 新发病、临床症状和检查发现明显 而多变，病程多在3个月以内。 2．恢复期 临床症状和客观检查好转，但尚未 痊愈，病程一般在3-6个月。 3．慢性期 部分病人临床症状、客观检查呈反 复变化或迁延不愈，病程多在6个月以上。 4. 后遗症期 患心肌炎时间已久，临床已无明显 症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房 室或束支传导阻滞、交界区性心律等。
三、发病机理（病毒性心肌炎）
病毒直接作用 病毒产生毒性物质
病毒与抗体的免疫反应
四、心肌炎的病理

心肌细胞损伤 溶解、坏死、变性、肿胀 炎性细胞浸润 纤维化过程 细胞增生、肥大 心内膜增厚 附壁血栓形成
五、临床表现
症状： （一）病毒感染前驱病史 （二）心脏受累表现 胸闷 心前区隐痛（心包炎、胸膜炎） 心悸 气促 水肿 晕厥 猝死

3.病毒特异性IgM：以≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断标准，需 在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期 病毒感染。
九、心肌炎的诊断
中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临 床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四 中 1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌 炎；如仅具有四中 2.3. 项者，在病原学上只能 拟诊为急性病毒性心肌炎。
十、心肌炎的鉴别诊断
（三）冠心病
冠状动脉粥样硬化在临床中有四个重要易患因素：高脂血症、高
血压、糖尿病和吸烟。诊断冠状动脉粥样硬化的最有价值的方法 是：作选择性冠状动脉造影，可以明确见到左或右冠状动脉及其 直径小到100μm的分支的阻塞情况。心电图则可以有效诊断心肌 缺血并确定特定部位的ST一T缺血性改变。结合临床心绞痛症状 即可明确诊断冠心病。冠心病虽然有发病年龄年轻化的趋向，但 其发病仍多在40岁以上，并且其血清病毒中和抗体亦无阳性发现。
LDH） 非特异性指标（血常规、血沉、C反应蛋白） （六）心内膜心肌活检
（七）CMR
确诊
（八）放射性核素检查
九、心肌炎的诊断 （1999年）
（一）病史与体征
在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后 3周内出现心脏表现， 如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心
排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心

（八）醛固酮拮抗剂

抗心肌纤维化，抗心律失常
（九） 其他药物
精氨酸 低分子肝素


十一、心肌炎的治疗
（十）中医中药
黄芪
（十一）临时起搏 （十二）器械治疗


血流滤过/血浆置换
IABP ECMO（膜肺技术） 人工心脏支持
十二、心肌炎的预防
加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免劳累
（四）病毒学检查
病毒分离检查 病毒中和抗体测定
是对本病急性期的病初血清与相距3～4周的第二次血清分别 测定病毒中和抗体效价。如果第二次血清效价比第一次高4倍， 或第一次为≥1：640，则都是阳性表现。如果第一次血清病毒中 和抗体效价是1 ：320，则为可疑阳性。
（五）血清酶学检查
心肌损伤标记物（cTnI、Myo、 CK-MB ) 心肌酶学检查 （AST、CK、CK一MB、
以预防病毒、细菌感染。发病后注意休息，进 营养丰富之饮食，以利心脏恢复。 对少数病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通过预 防接种达到预防目的。预防链球菌感染也可抑 制病毒危害，因此及时服用一些解表、清热解 毒中药和平时体育锻炼，增强体质仍是本的预 防措施
十三、疗效及预后
1.治愈


包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。
九、心肌炎的诊断
（二）上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图
改变


1.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。
2.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵
发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。

3. 二个以上导联 ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01 mV或 ST 段异常抬高或出现异常Q波。
心肌炎
河北医科大学 寒若
概念：
心肌炎是各种致病因子作用下 心肌的自身炎症病变。
一、病因：

（一）感染性： 1、病毒感染 柯萨奇B病毒（占所有心肌炎病例的30-50%） ECHO 脊灰 流感病毒等 2、其他微生物感染 细菌 螺旋体 真菌 支原体等 （二）非感染性： 过敏 变态反应 理化 药物 毒品等；
九、心肌炎的诊断
（三）心肌损伤的参考指标
பைடு நூலகம்
病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、 CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和 (或) 核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱
九、心肌炎的诊断
（四）病原学依据
1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病 毒基因片段或病毒蛋白抗原。
十、心肌炎的鉴别诊断
（二）β受体功能亢进综合征
多见于年轻女性。主诉症状多而易变化，客观体征却少，绝无心
脏扩大、心功能不全的体征。心电图常有窦性心动过速，ST段和 T波改变。且易发生于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上。经普萘洛尔试验即 可使这些异常的心电图恢复正常。病毒性心肌炎经普萘洛尔试验 的短期内不能恢复正常，并常有心律失常、心功能受损的器质性 心脏病表现。
对同时具有上述一、二、三（1.2.3.中任何一项）
九、心肌炎的诊断
如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴
或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、 急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血 压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为 重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内 出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断 为急性病毒性心肌炎。对难以明确诊断者，可 进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检 进行病毒基因检测及病理学检查。
二、流行病学资料
病毒性心肌炎历史
1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎 1957年Lyon在爱尔兰报告,人柯萨奇
病毒感染的心肌炎 亚洲从1974年开始报道 1978年我国从一例猝死心肌炎患者心 肌组织中分离出柯萨奇B5病毒
患病率常估计在1/10万～10/10万之间。在急性病毒感
染的人群中大概有1％～5％的病例心肌受累。 上海1981年7、8月份流感期间183例T＞38℃的患者中， 心肌炎发病率为 7 ％。小范围内病毒流行期间心肌炎 发病率变化很大从6～75％不等。 一项持续20年共377841例的尸检研究中发现具有心肌 炎性改变的例数仅占0.11％。