院感工作手册(重点部门1)

科室小组、医护人员职责

一、科室在医院感染管理小组的职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施；

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查；

3、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；

4、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；

二、医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度；

2、参加预防、控制医院感染知识的培训；

3、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染诊断、监测报告制度

根据《医院感染管理办法》要求，发生医院感染、医院感染暴发流行及时按照《医院感染诊断标准》及时诊断医院感染病例，分析医院感染的危险因素及整改措施，积极治疗患者，并按要求上报。

一、科室对本科室发生的医院感染病例在24小时内上报院感办；同时登记在科内医院感染登记本内，并进行原因分析，提出整改措施；

二、院感办每月对监测病例进行汇总、分析。每季度向院长、院感委员会书面汇报，向各科室反馈；

三、科室出现医院感染暴发流行时报告如下：

1、医院感染发生后24小时内上报院感办；

2、医院调查证实发生下列情形时，应当在12小时内向所在县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门，省级卫生行政部门审核后应当于24小时上报至卫生部：

（1）5例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；

3、医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范〈试行〉》的要求进行报告：

（1）10例以上的医院感染暴发事件；

（2）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

六、确诊为传染病的医院感染按《传染病防止法》的有关规定报告。

医务人员职业防护制度

一 依据和目的：根据卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规

范》及《医护人员HIV病毒职业暴露防护工作指导原则》制定以下内容：

（一）工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

（二）工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。

（三）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

（四）各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

二、医务人员职业防护制度

（一）标准防护

所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：

1、要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。

2、强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人。

3、根据疾病的主要传播途径，采取响应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离，其重点是洗手和洗手时机。

（二）标准预防措施

1、洗手

洗手是预防感染传播是最有效、最方便的措施，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论是否戴手套，都必须按正确的六步洗手法认真地洗净双手；遇有下列情况必须立即洗手：（1）脱去手套后，（2）接触患者前后，（3）可能污染环境或传染其他人时。

2、戴手套

当接触血液、体液、分泌物及破损皮肤粘膜时应戴手套，对同一患者既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套（手套可以防止医护人员把自身手上的菌群转移给病人；可以预防医护人员变成传染微生物时的媒介，即防止医护人员将从病人或环境中污染的病源在人群中传播。在两个病人之间一定更换手套；手套不能代替洗手）。

3、面罩、护目镜和口罩

戴口罩和护目镜可以防止或减少病人的体液、血液、分泌物等液体物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔粘膜。

4、隔离衣

隔离衣为防止被传染性血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人

和环境。

5、可重复使用的设备

用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染后应及时清洗、消毒处理，为防止皮肤与黏膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播，应确保在下个病人使用之前（或维修人员维修前）应按规定进行清洁和消毒或灭菌，一次性使用的部件应弃去。

6、环境控制

保证医院有适当的日常清洁卫生标准，在彻底的清洁基础上，适当的消毒床单位、设备和环境的表面（床栏杆、床侧设备、轮椅、洗脸池、门把手、呼叫器手柄、输液架）等经常清洁，并保证该程序的落实，污染环境或不能保证环境卫生的患者应隔离。

7、被服

触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服时，为防止破损皮肤粘膜暴露和污染衣服，应避免清点扰动操作，以防止微生物污染其他病人和环境。

8、职业健康安全：

(1)医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程，避免发生意外。

(2)回收医疗废物、处理锐利器具和针头应小心，以防刺伤，应采取如下措施：

①保持良好充足的光线。

②禁止用后的注射器复帽（回帽）或双手取针头，若人为去除针头，应使用任何其他技术和可用器械设备，有准备、有计划地保护双手，操作戴手套，注射器放平用器械夹住针头，去除或回帽。

③用后的针头及其他锐器应放入耐刺防渗漏的容器内，且该容器应放在方便使用的地方。

④遇到紧急情况时，先救自己再救别人，避免出现自己救不了的时候，别人就更救不了。

⑤在需要使用口对口呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备，并将复苏的设备装袋备用。

(5)小心利器刺伤，注意职业健康安全

1）尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要的操作

①、将用过的锐器或注射器进行分离，浸泡和清洗时；

②、将针套套回针头时；

③、将血液或体液由一个容器转到另一个容器时；

④、将针头遗弃在不耐刺的容器中；

⑤、用注射器后未及时处理针头。

2）预防刺伤事故的原则

①、丢弃的损伤性废物无论使用与否均按损伤性废弃物处理；

②、禁止手持针等锐器随意走动;

③、禁止将针等锐器物徒手传递；