住院病历范文

首次病程记录

XX年XX月XX日15:30

患者林XX，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。主因“反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性发作，慢阻肺”收入院。

一、病例特点：

患者林XX,老年男性，自1988年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。(现病史，简要)……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。2004年经X 线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规:血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L，白细胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

二、拟诊讨论：

（一）初步诊断及诊断依据：

1、慢性支气管炎急性发作: ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。

2、慢性阻塞性肺气肿:①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患

者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。

3、慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级: ①有慢支、阻塞性肺气肿病史；

②目前静卧时，仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等；③X线示右肺下动脉干横径＞15mm。

4、胃下垂：2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

5、前列腺肥大：1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

（二）鉴别诊断：

1、支气管哮喘：……

2、肺癌：……

三、诊疗计划：（提出具体的检查及治疗措施安排。）

1．今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。

2．立即抽血行血气分析检查。

3．明晨抽血查电解质及肝、肾功能，行心电图检查。

4．低流量持续吸氧。

5、抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。

6、予祛痰、止咳、解痉剂：氨溴索注射液、氨茶碱注射液等。

7．必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。

8、请上级医师查房指导诊治。

XXX

XX年XX月XX日10:30 XX主治医师查房记录

今日上午9:10 XX主治医师查房，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：1．…….2．……. 3．…….

XXX（上级医师红笔签名）/XXX

XX年XX月XX日11：00（红笔）

XX年XX月XX日10:40 XX主任(副主任)医师查房记录今日上午9:00 XX主任(副主任)医师查房,主管医师汇报了病情,XX主治医师作了补充,XX主任除同意入院后诊断及处理外，并作以下分析和指示：1．慢性肺源性心脏病的病因:…….

2．抗感染问题：……

XXX（上级医师红笔签名）XXX

XX年XX月XX日11:50（红笔）XX年XX月XX日21:50 抢救记录

患者林XX，于今晚21：00突感胸闷、心悸加重，明显呼吸困难，立即呼叫值班护士，告知值班医生。医生于21:03来到患者病床前……立即请示上级医师，XXX副主任医师于21:15到达病房，……经过……治疗后，患者症状体征明显好转，抢救成功。参加抢救的医务人员为XXX副主任医师，XX主治医师，XX护师。

XX XX年XX月XX日22：30 胸穿记录

患者林XX于今晚21：00突感呼吸困难加重，经X线诊断为肺大泡破裂引起的自发性气胸，遂于21:30在上级医师的指导下在患者病床旁为患者行诊胸穿抽气治疗。……术中患者未诉不适，术后患者诉呼吸困难明显减轻，治疗有效。继续观察患者的呼吸及生命体征变化，明日为患者行X线复查，继续吸氧及其他对症支持治疗。

XXX XX年XX月XX日11：00 交班记录

入院日期: XX年XX月XX日交班日期：XX年XX月XX日XX时患者林XX，男性，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③胃下垂；④前列腺肥大。

诊疗经过：…….

目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善，气胸已完全吸收。

目前诊断：：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③胃下垂；④前列腺肥大。

交班注意事项：注意复查血气及胸片，患者近来排小便不畅，注意前列腺肥大，必要时请外科会诊。

XXX XX年XX月XX日11:20 接班记录

入院日期: XX年XX月XX日接班日期：XX年XX月XX日XX时患者林XX，男性，68岁，患者因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大。

诊疗经过：……

目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善，气胸已完全吸收。

目前诊断：：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③胃下垂；④前列腺肥大。

接班诊疗计划：继续祛痰、止咳、平喘等对症治疗，改用口服抗生素治疗。复查血气及胸片，患者近来排小便不畅，既往有前列腺肥大，请外科会诊。

XXX XX年XX月XX日9:00 阶段小结

患者林XX，男，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日入院。入院后血气分析结果：……