重视脓毒症患者的体格检查

重视脓毒症患者的体格检查

重症行者翻译组李文哲

关键点

1.体格检查是初始评估脓毒症患者的手段之一，具有可靠性强成本低且无创的优势特点。

2.通过体格检查来评估患者，临床医师应关注并理解如意识状态、毛细血管再充盈时间、皮肤花斑评分、皮肤温度梯度等项目的机制和意义。

3.脓毒症相关性脑病与患者发病率和病死率升高相关，且很多幸存患者会经历长时期的认知功能障碍，更需注意的是临床工作中常常将其漏诊。

4.在预测识别脓毒症患者潜在器官功能障碍方面，体格检查，如：意识状态异常，毛细血管再充盈时间延长，皮肤花斑表现，皮肤温度梯度变化都表现出了良好的有效性。

综述目的

监护重症患者的过程中，我们可以通过无创手段来完成对患者意识状态和外周循环变化的监测。值得我们注意的是，体格检查可以替代性地评估临床治疗的短期疗效，所以应重视不同临床背景下（如脓毒症）对患者进行常规的体格监测。脓毒症相关性脑病的发生或意识状态的改变与患者不良预后具有相关性，评估脓毒性休克患者的外周循环状态是预测其临床预后的一项实用易行且准确的监测方法。基于最新相关研究结果，本文目的在于强调对脓毒症患者进行常规的体格检查监测和评估。

最新发现

几项最新研究结果开阔了我们对脓毒症患者发生意识状态改变的病理生理机制和对外周循环状态进行临床评估的认知。脓毒症相关性脑病与重症患者的发病率和病死率升高相关。毛细血管再充盈时间（CRT）延长和持续性的皮肤花斑表现对患者病死率有很大的预测意义，而皮肤温度梯度变化则提示血管收缩和器官功能障碍的发生。

总结

对于脓毒症患者常规进行体格检查来监测患者具有重要意义，同时也是临床重要的诊疗措施。反复地神经系统体检、评估毛细血管再充盈时间（CRT）、进行皮肤花斑评分、测量皮肤温度梯度变化，这些都是重要的无创监测方法，这些方法在脓毒症患者接受复苏治疗过程中也显示出良好的协同一致性。

介绍

脓毒症的定义为感染引起宿主免疫反应失调进而导致器官功能障碍的综合征。脓毒症和脓毒性休克的新定义（Sepsis ）最近也已发布，新定义为：感染引起宿主免疫反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克则定义为脓毒症伴有循环代谢紊乱，具有高病死率的特点。全球每年新发数百万脓毒症患者，约1/4的患者死亡。在脓毒症发生的最初几小时内及时识别并给予恰当干预治疗可以明显改善患者预后，而在整个脓毒症的诊疗过程中，体格检查展现出了其重要意义。本文中阐述经相关研究验证，体格检查与有创监测结果具有相关一致性，而且体格检查可以替代性地评估临床干预治疗的短期疗效。美国联邦政府医疗健康保险与医疗扶助服务中心（CMS）将体格检查作为脓毒症患者诊疗的“关键措施”之一，体格检查与6小时bundle治疗一样，在评估患者意识状态和组织灌注等方面得到了明确推荐。

脓毒症所致意识状态改变

脓毒症患者常有早期急性意识状态的变化，且与发病率和病死率相关。多数患者的表现符合谵妄，如：意识状态时好时坏、思维紊乱、注意力涣散等。谵妄是由多种相关危险因素所致的综合征，如：疾病严重程度、患者的急促情况（认知功能损害年龄）、环境因素（噪音，睡眠剥夺）、药物因素（苯二氮草类，阿片类）、

代谢异常（发热，低血糖，钠离子紊乱）等。很多重症疾病会导致患者出现谵妄表现，而脓毒症相关性脑病（SAE）是脓毒症最常见且最严重的临床表现。SAE 是指在排除中枢神经系统感染的情况下，因脓毒症感染引起全身炎症反应（SIRS）进而导致弥漫性脑功能障碍表现的多因素疾病表现。主要表现为急性的意识状态改变、认知功能障碍、睡眠周期改变、定向力障碍、思维混乱、注意力涣散等。脓毒症患者入院时，约有30%可能出现SAE表现，而住院的脓毒症和具有SIRS 病理生理机制表现的患者约有30%—70%可能出现SAE表现，ICU患者发生SAE

常预示发病率和病死率升高。最近的一项Meta分析中，Salluh等人纳入评估了42项研究，发现ICU患者的谵妄识别率为%，同时发现入院时发生谵妄的患者病死率显著升高，与对照组非谵妄患者相比，RR为（95%CI —）。谵妄患者机械通气时间、ICU停留时间及总住院时间都会延长，出院后遗留有认知功能障碍的风险也更高。

监测识别脓毒症相关性脑病（SAE）

临床医师可以通过反复地进行神经系统体格检查来识别ICU患者是否存在急性脑功能障碍。SAE具体的病理生理机制尚未完全明确，在脓毒症病程中，脑内促炎因子、抗炎因子及炎症趋化因子转录增加，包括：TNF-α，IL-lb，转化生长因子和单核细胞趋化蛋白-1。

脓毒症使得大脑内皮细胞活化增强，进而导致血脑屏障功能障碍并释放多种介质入脑。在脓毒症早期，NO合酶衍生的NO表现出促炎反应特征，引起脑血管内皮细胞活化和功能障碍，活化和功能障碍。活化的内皮细胞释放促炎因子入脑导致微循环功能障碍。脓毒症，特别是脓毒性休克时常出现脑血流异常，而血流动力学稳定的脓毒症患者微循环的改变也可能导致区域性脑组织灌注异常，进而引起脑功能障碍。SAE的发生可能与去甲肾上腺素能神经传递机制相关。与劳拉西泮相比，右美托咪定（一种由蓝斑核分泌释放的选择性α-2肾上腺素能受体激动剂）可减少脓毒症患者的脑功能障碍、机械通气时间和28天病死率。

临床中可以使用CAM-ICU和重症谵妄筛查量表等有效方法来辅助识别患者存在脑功能障碍与否，若发现患者出现脑功能障碍，应进行综合的神经系统体格检查

来评估颅神经功能。颈强直、运动反射、肌力、足底反射、腱反射等也应进一步检查明确。尽管镇静药物可能会对临床检查结果的解读造成一定影响，但由Sharshar等人进行的一项评估重症患者镇静状态下脑干反射的研究显示：神经系统体格检查（包括：GCS，重症监护环境评分，颅神经检查，对有害刺激的反应，咳嗽反射）并不受镇静剂量的限制，该研究还发现，咳嗽反射消失与患者28天病死率相关；在停用镇静药物后头眼反射消失是患者意识状态异常的独立相关因素。

毛细血管再充盈时间（CRT）

床旁使用CRT是非常讨喜的一种评估方法，因为它具有易学易用且重复性好的特点，CRT是指在外力压迫导致指尖颜色变白后，撤除压力后指尖颜色恢复所需的时间。考虑到脓毒症的病理生理机制，患者常出现因外周血管舒张引起的发热、四肢皮肤潮红等，在这种情况下评估CRT似乎是不合适的，然而最近的文献资料表明在出现脓毒性休克时，CRT是评估患者局部乃至全身组织灌注的重要床旁监测手段。目前CRT正常值参考区间仍存在争议，在一项纳入1000名患者的研究中发现，CRT易受年龄、性别、环境温度的影响，其正常上限为秒（95百分位数）。很多研究显示，从病情稳定到有高风险会发生器官功能衰竭的不同患者在接受初始的血流动力学复苏治疗后，CRT＞5s的临床意义也是不同的。

最近的一项研究中，Ait-Oufella等人发现脓毒性休克患者接受初始复苏治疗后，CRT是其14天病死率的有效预测指标，在收入ICU时和24小时内接受血管活性药物复苏治疗后，对纳入的59 名患者进行评估，结果发现：以作为CRT阈值预测14天临床结局的敏感度为82%，特异度为73%。初始治疗后6h测得的CRT 可有效预测14天病死率，指尖CRT曲线下面积为84%（95%CI 75-94）；膝部CRT 曲线下面积为90%（95%CI 83-98），另外6h后若患者CRT持续大于5s，则提示14天病死的风险升高，指尖CRT的OR值为18（95%CI ）；膝部CRT的OR值为（95%CI ）。该研究还发现，CRT与组织灌注指标间存在很大的相关性，如动脉血乳酸水平、尿量、SOFA评分等。