危重症患者的约束管理

身体约束使用指征
行为等级 设施等级 独立等级 约束等级
身体约束使用指征
身体约束使用指征
身体约束决策轮： 情况1：当患者出现烦躁或攻击性，干扰威胁生命 的治疗，有依赖或不完全独立 判 断：需约束
身体约束使用指征
身体约束决策轮： 情况2：当患者出现烦躁或攻击性，干扰非威胁生 命的治疗，不完全独立或独立；或患者出现意识 模糊、定向力障碍，单纯烦躁，干扰威胁生命的 治疗，依赖或不完全独立 判 断：约束替代方法
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身体约束的并发症
生理损伤 心理社会伤害
身体约束的并发症
生理损伤： 皮肤破损擦伤 神经损伤 缺血性损伤 其它：窒息、死亡
心理社会伤害： 沮丧和易激惹 尊严和自主性丧失 罪恶感 恐惧、抑郁
身体约束使用指征
2003年，美国危重症医学会制定《ICU身体约束 临床实践指南》： 身体约束不应作为ICU的常规护理手段 尽量减少身体约束使用 只有在替代措施无效的情况下方可使用
身体约束的概念
物理约束
化学约束
身体约束的概念
物理约束：主要通过机械工具限制患者的活动，包 括床挡、约束带、约束手拍等
身体约束的概念
化学约束：使用镇静药、抗焦虑药、抗惊厥药、催 眠药、非典型抗精神药减少患者自主活动
身体约束的目的
预防跌倒及跌倒相关伤害 预防非计划性拔管 控制痴呆患者的行为症状 防止患者自伤或伤害他人
英 国： 4个ICU患者约束率为 0 葡萄牙： 2个ICU患者约束率为 0 意大利： 1个ICU患者约束率为 100% 挪 威： 2个ICU患者约束率为 0 （Martin&2005）
身体约束的使用情况
我国尚缺乏大样本多中心的调查数据 调查显示，某医院ICU1次或1次以上身体约束
的使用率39.04%（朱胜春&2009）
身体约束的使用情况
加拿大：51个ICU机械通气患者约束率53% （Luk&2014）
南 非：3个ICU住院患者约束率48.4% （Langley&2011）
美 国：3个ICU患者约束率30/100次 （Martin&2005）
身体约束的使用情况
欧 洲：9国34个综合ICU患者约束率39% （Benbenbishty&2010）
危重症患者的约束管理
管道小组
提纲
1
身体约束相关知识简介
2
重症患者身体约束指征
3 重症患者身体约束流程
身体约束的概念
身体约束：由于各种原因通过物理或药物方法对患 者进行的约束，以干预患者做出某种决定或限制其 身体自由活动的行为
Jonna Briggs Institute.Restraint stantards[EB/OL].(2013-07-01)[201606-05].http://connect.jbiconnect-plus.org/Search.aspx
身体约束使用指征
TIP法则： 情况3：患者身上的管路或仪器一旦拔出可能会危 及生命，如颅内压监测仪、脑室引流管、肺动脉 导管、动脉压力监测管、胸管、人工气道、CVC、 IABP、临时起搏器、三腔二囊管、膀胱造瘘管、 输注血管活性药物管路等 判 断：需要约束
身体约束使用指征
TIP法则：
情况2
OR
情况3
身体约束实施流程
评估 知情同意 选择合适的约束工具 对约束患者的护理 约束替代方法
身体约束实施流程
评估： 明确服务对象的安全需求和约束史 明确不约束可能产生的健康和安全隐患 评估使用约束的危险因素 评估约束使用的时间段和频次 评估使用范围最小的约束类型
身体约束实施流程
知情同意： 执行知情同意程序 约束医嘱 紧急情况下先实施再补知情同意程序
身体约束使用指征
身体约束决策轮： 情况3：当患者清醒有定向力；无意识；肢体无法 移动；护理人员持续监护；或患者激动谵妄、有 非威胁生命的治疗干预、患者独立或不完全独立 判 断：不约束
身体约束使用指征
国内有学者报道自行设计的身体约束量表（杨晶 &2015）
身体约束使用指征
有学者报道自行设计的量表（例）
小结
身体约束不应作为常规护理手段 减少约束是大势所趋 根据现有证据和医院实际情况规范约束流程
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身体约束实施流程
选择合适的约束工具：
身体约束实施流程
约束患者的护理： 持续监测，确保安全 促进舒适睡眠、营养、排泄 转移注意力，减轻敌对情绪 评估使用情况和效果（4小时1次），烦躁患者
增加频次（C级推荐）
身体约束实施流程
约束患者的护理： 身体约束医嘱有效期24h之内 每8h重新评估停止或减少约束的可能性（C级推荐） 做好护理记录：服务对象行为的评估；约束的使用 原因；使用约束后可能恶化的健康问题；约束的知情 同意；约束的使用时间及期限；在约束期间的保护措 施；谁提出使用约束的建议等
判 断：不约束
情况1
身体约束使用指征
TIP法则： 情况1：出现病理性或治疗性无意识；病理性或治 疗性肌无力；患者清醒且定向力良好；患者处于 工作人员或家属持续监护中 判 断：无需约束
身体约束使用指征
2006年，Hurlock-Chorostecki等在加拿大某ICU对 护士实施了“Knot -so- fast” 计划，提出了“ICU 约束决策轮及等级”工具
TIP法则： 情况1：出现病理性或治疗性无意识；病理性或治 疗性肌无力；患者清醒且定向力良好；患者处于 工作人员或家属持续监护中 判 断：无需约束
身体约束使用指征
TIP法则： 情况2：患者身上的管路或仪器拔出可能会造成损 伤但尚无生命危险，如外周静脉、鼻胃管、导尿 管、鼻氧管/面罩、胃造瘘管、普通引流管、心电 监护导线、血压袖带、血氧饱和度探头、肛管等 判 断：首选约束替代方法，无效方可约束
身体约束替代措施
优化环境，减少光线和噪声 协助患者进行时间、空间和自我定向 保持管道/设备不在患者视野范围之内 使患者手中有东西抓握 要求家人或朋友陪伴
身体约束替代措施
鼓励交流，为无法言语的患者设计交流板 评估并缓解患者的疼痛和焦虑 确保患者舒适，注意体位、温度等 手上戴棉质手套或袜子取代约束
身体约束使用指征
2004年，英国危重症护士学会发表声明： 身体约束不应作为ICU人力资源不足的替代方法
身体约束使用指征
2003年，美国学者Vance等提出治疗干扰计划 （Treatment interference Protocol，TIP），以判 断病人是否需要约束或实施约束替代方法
身体约束使用指征